《轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌中醫(yī)診療指南》解讀及典型病例分享

王 磊 顧知恩 翟嘉威,2 陳 悅,2 徐鈺瑩,2 張 彤 楊宇飛

(1 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院腫瘤診療部,北京,100091; 2 北京中醫(yī)藥大學(xué),北京,100029)

結(jié)直腸癌是最常見的消化道惡性腫瘤,根據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機(jī)構(gòu)(International Agency for Research on Cancer,IARC)發(fā)布的全球癌癥統(tǒng)計,2020年我國新增結(jié)直腸癌患者555 477例,發(fā)病占比12.2%,全國排名第2位,新增死亡病例286 162例,死亡率9.5%,排名全國第5位[1]。預(yù)計截至2022年我國結(jié)直腸癌發(fā)病人數(shù)為592 232例,死亡人數(shù)為309 114例,嚴(yán)重威脅國民健康[2]。轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌絕大部分無法治愈,五年生存率僅14%[3]。約有25%的患者初發(fā)即為轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌,另有25%在確診后發(fā)生轉(zhuǎn)移,約占全部結(jié)直腸癌總數(shù)的50%[4],同時轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的醫(yī)療費用是所有分期中最高的[5]。研究表明中醫(yī)治療可為轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者帶來臨床獲益,具有獨特的療效[6]。中醫(yī)藥常常被廣泛運用于轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的臨床治療,且中醫(yī)藥在轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的治療過程中積累了豐富臨床經(jīng)驗,值得在轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的治療中推薦。

中華中醫(yī)藥學(xué)會委托中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院腫瘤診療部制定轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌相應(yīng)的中醫(yī)診療指南,并于2023年2月6日在《中國實驗方劑學(xué)雜志》網(wǎng)絡(luò)首發(fā)。本指南在全面檢索中醫(yī)藥治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌文獻(xiàn),采納當(dāng)前國內(nèi)外最佳證據(jù)、專家經(jīng)驗及患者意愿,根據(jù)《世界衛(wèi)生組織指南制定手冊》的指南制定流程、《基于證據(jù)體的中醫(yī)藥臨床證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)》以及中華中醫(yī)藥學(xué)會團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)管理辦法等要求,并結(jié)合中醫(yī)診療特色以及我國臨床實際情況制定。本指南負(fù)責(zé)起草單位:中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院。本指南參與起草單位:北京腫瘤醫(yī)院、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院、中國中醫(yī)科學(xué)院東直門醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院。本指南主要起草人:楊宇飛、劉建平、侯麗、馮利、張海波、趙愛光、費宇彤、許云、王建彬、姚俊濤、吳瑾、李藝、曹旸、王維、張彤、王晰程、何文婷。

1 指南解讀背景

當(dāng)前國內(nèi)外并無轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌中醫(yī)診療相應(yīng)的指南,中醫(yī)診療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌沒有形成統(tǒng)一的規(guī)范性文件,導(dǎo)致不同地區(qū)不同醫(yī)務(wù)人員對轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的診療水平存在較大差距。制定中醫(yī)診療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌指南有利于規(guī)范中醫(yī)藥診療行為,并能提高當(dāng)前轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的中醫(yī)診療水平。由中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學(xué)的專業(yè)臨床醫(yī)師團(tuán)隊、循證醫(yī)學(xué)專家及指南制定專家對本指南進(jìn)行解讀可為從事中醫(yī)診療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的醫(yī)務(wù)人員提供推薦和指導(dǎo)。參與指南解讀的人員不存在與本指南相關(guān)的學(xué)術(shù)及商業(yè)利益沖突。

2 指南制定流程

2.1 指南立項及注冊 2020年12月1日《轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌中醫(yī)診療指南》在“中華中醫(yī)藥學(xué)會”進(jìn)行了項目立項,并同時間在國際實踐指南注冊平臺(http://www.guidelines-registry.cn)進(jìn)行了線上注冊:注冊號:IPGRP-2020CN194。

2.2 成立指南制定組 本指南制定組包括指南指導(dǎo)組、指南專家組、指南工作組、指南編寫秘書,涵蓋了腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科、放療科、循證醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、護(hù)理學(xué)等學(xué)科人員。所有專家組成員均填寫了利益聲明表,不存在與本指南直接的利益沖突。

指南指導(dǎo)組成員:楊宇飛、劉建平、侯麗、馮利。

指南專家組成員:張海波、趙愛光、費宇彤、許云、王建彬、姚俊濤、吳瑾、李藝、曹旸、王維、張彤、王晰程、何文婷,指南工作組成員:孫凌云、廖娟、魏大榮、劉紹永、趙文杰、吳存恩。

指南編寫秘書成員:王磊、李高彪、丁亞從、王萌萌、梁昌昊、翟嘉威、顧知恩。

2.3 確定指南題目、范圍、目的 通過咨詢指南指導(dǎo)組及專家組意見明確指南題目為《轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌中醫(yī)診療指南》,目的是規(guī)范轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的中醫(yī)診療,范圍涵蓋轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的中醫(yī)辨證、口服湯藥、中成藥、療效評價等,適用于各等級醫(yī)院腫瘤科專業(yè)的中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過中醫(yī)培訓(xùn)的西醫(yī)臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師,相關(guān)的護(hù)理人員和藥師也可參考。

2.4 構(gòu)建指南臨床問題 指南工作組通過文獻(xiàn)檢索和對診療結(jié)直腸癌擁有豐富經(jīng)驗的專家訪談相結(jié)合的形式確定了初步臨床問題,再通過2輪德爾菲法專家問詢的方法和質(zhì)量控制,問詢了99位專家,涉及廣泛分布于華北、華東、華中、華南、東北、西北、西南中國7大地理分區(qū),回收96份有效問卷,通過整合分析,形成了6個臨床問題。需要進(jìn)行第2輪專家共識會議,共識會議由第3方人員主持,參與臨床問題論證的專家為指南專家組成員(不少于2/3),超過參會專家70%以上確定的指南問題,最終確定了本指南需要解決以下4個臨床問題:1)轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌可供參考的中醫(yī)辨證分型有哪些?2)轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌可供參考的中醫(yī)辨證分型有哪些?3)可改善轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者生命質(zhì)量的中藥有哪些?4)轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者接受中醫(yī)治療后如何評價療效?

2.5 證據(jù)的檢索、篩選、綜合 工作組根據(jù)擬解決的臨床問題檢索了PubMed、The Cochrane Library、國家知識基礎(chǔ)設(shè)施數(shù)據(jù)庫(China National Knowledge Infrastructure,CNKI)、中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(China Science Periodical Database,CSPD)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(Chinese Citation Database,CCD),收集自建庫至2021年9月中醫(yī)藥干預(yù)晚期結(jié)直腸癌患者的Meta分析、系統(tǒng)評價、隨機(jī)對照試驗、隊列研究、病例對照研究、病例系列研究、歷史性對照研究、自身前后對照研究、病例報告和史料記載的療法等。檢索詞包括“結(jié)直腸癌”“結(jié)腸癌”“直腸癌”“大腸癌”“直乙交界癌”“結(jié)直腸惡性腫瘤”“結(jié)腸惡性腫瘤”“直腸惡性腫瘤”“大腸惡性腫瘤”“晚期”“進(jìn)展期”“轉(zhuǎn)移”“Ⅳ期”“中醫(yī)”“中藥”等,檢索時限為建庫至2021年9月。通過數(shù)據(jù)庫檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)4 670篇,剔重后獲得文獻(xiàn)1 784篇,閱讀文題初篩后獲得357篇,閱讀摘要后獲得103篇,閱讀全文復(fù)篩后剔除不可信、低質(zhì)量、無參考價值文獻(xiàn)80篇,最終納入23篇文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)分級評價。

2.6 證據(jù)分級、形成推薦意見 指南工作組在指南指導(dǎo)組、專家組及方法學(xué)專家指導(dǎo)下,應(yīng)用《基于證據(jù)體的中醫(yī)藥臨床證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)》的證據(jù)分級建議,對納入的23篇文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)分級,同時召集指南指導(dǎo)組、專家組對形成的臨床證據(jù)進(jìn)行推薦強(qiáng)度和推薦級別的充分交流,最終形成臨床證據(jù)的推薦強(qiáng)度和推薦級別。

2.7 撰寫指南草案、指南自評和征求意見 指南編寫秘書成員在指南指導(dǎo)組及專家組的指導(dǎo)下,充分與指南工作組成員進(jìn)行交流后,撰寫了《轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌中醫(yī)診療指南》草案。完成指南草案自評后,將《轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌中醫(yī)診療指南》草案充分征求循證醫(yī)學(xué)專家、指南指導(dǎo)組、指南專家組、指南工作組的意見。

2.8 指南審查、公示與發(fā)布 按照征求意見對指南草案多次修改后送審中華中醫(yī)藥學(xué)會進(jìn)行形式審查,按照中華中醫(yī)藥學(xué)會指南制定的要求及格式范例對草案進(jìn)行了多次修改,已達(dá)到學(xué)會對指南發(fā)布的形式審查要求。2022年4月6日《轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌中醫(yī)診療指南》在中華中醫(yī)藥學(xué)會官網(wǎng)(https://www.cacm.org.cn)進(jìn)行公示。2022年7月28日,《轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌中醫(yī)診療指南》由中華中醫(yī)藥學(xué)會正式發(fā)布。2022年8月28日,《轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌中醫(yī)診療指南》在京舉行發(fā)布會。見圖1。

圖1 指南制定流程

3 指南臨床問題的推薦意見

臨床問題1:轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌可供參考的中醫(yī)辨證分型有哪些?

推薦意見:轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌可供參考的中醫(yī)辨證分型有脾腎陽虛、氣血虧虛、瘀毒內(nèi)阻、脾虛濕盛等(Ⅳ級證據(jù)),推薦強(qiáng)度為:弱推薦。1項文獻(xiàn)統(tǒng)計分析研究[7]顯示,通過總結(jié)中醫(yī)藥治療Ⅳ期結(jié)直腸癌的患者4 291例,其中有中醫(yī)治療者2 438例,有中醫(yī)證型者1 586例。常見的中醫(yī)證型有脾腎陽虛(33.5%)、氣血虧虛(17.4%)、瘀毒內(nèi)阻(17.3%)、脾虛濕盛(16.0%)。見表1。

表1 轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌最常見的中醫(yī)辨證分型

臨床問題2:能應(yīng)用于轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的中醫(yī)藥方劑有哪些?

推薦意見:結(jié)合當(dāng)前的證據(jù),中藥方劑可延長患者的生存期、改善患者生命質(zhì)量、降低西醫(yī)治療的不良反應(yīng)等?？晒┻x擇的中藥方劑可能有以下特征:1)治法上具有益氣補血的方劑(如八珍湯、滋補湯等[8-9]),(Ⅲa級證據(jù))。2)治法上具有健脾補腎解毒的方劑(如健脾解毒方等[10]),(Ⅱa級證據(jù))。3)治法上具有扶正祛邪的方劑(如祛邪膠囊等[11-12]),(Ⅲa級證據(jù))。推薦強(qiáng)度為:弱推薦。見表2。

表2 用于轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的中醫(yī)藥方劑

臨床問題3:能應(yīng)用于轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的中成藥有哪些?

推薦意見:結(jié)合當(dāng)前的證據(jù),中成藥可延長患者的生存期、改善生命質(zhì)量、降低西醫(yī)治療的不良反應(yīng)等?？晒┻x擇的口服中成藥有:華蟾素膠囊[13](Ib級證據(jù))、復(fù)方斑蝥膠囊[14-15](Ⅱb級證據(jù))、西黃丸[16](膠囊)(Ⅱb級證據(jù))。中藥注射劑有:康艾注射液[17-18](Ⅰa級證據(jù))、復(fù)方苦參注射液[19-20](Ⅰb級證據(jù))、艾迪注射液[21](Ⅰb級證據(jù))。推薦強(qiáng)度為:強(qiáng)推薦。見表3。

表3 用于轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的中成藥

臨床問題4:轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者接受中醫(yī)治療后如何評價療效?

推薦意見:轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者接受中醫(yī)治療后可供參考的療效評價標(biāo)準(zhǔn)包括但不僅限于:患者生存期、Karnofsky和本期其他稿件統(tǒng)一評分變化、體質(zhì)量變化、瘤體大小變化實體腫瘤應(yīng)答評價標(biāo)準(zhǔn)(Response Evaluation Criteria in Solid Tumours,RECIST)、與腫瘤相關(guān)的主癥變化等指標(biāo),按照相應(yīng)評價原則將其評價為好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定、惡化[22]。上述指標(biāo)其中每一項穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)總評價為有效,如有任一項為惡化總評價為惡化(Ⅲa級證據(jù)),推薦強(qiáng)度為:弱推薦。

4 中醫(yī)藥治療總則

中醫(yī)治療適合的人群包括:西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)治療的患者,高齡、體質(zhì)差的患者,西醫(yī)治療無效的患者,或經(jīng)濟(jì)費用等原因不能接受或耐受西醫(yī)常規(guī)治療的患者。在惡性腫瘤治療的全過程中,應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢,根據(jù)腫瘤的病理分期、發(fā)展趨勢、基因分型,以最新國際臨床指南為準(zhǔn)則、中醫(yī)理論為指導(dǎo),根據(jù)疾病發(fā)展的不同階段,結(jié)合患者實際的臨床需求,采用中西醫(yī)相結(jié)合的方法,有計劃地、合理地將西醫(yī)常規(guī)治療與臨床驗證有效的中醫(yī)治療方法相結(jié)合,以期降低西醫(yī)常規(guī)治療的不良反應(yīng),改善患者生命質(zhì)量,延長患者的生存期,最大限度地實現(xiàn)患者的獲益。

轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的中醫(yī)治療應(yīng)根據(jù)國際和國內(nèi)最新的結(jié)直腸癌臨床指引,在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上,靈活地選擇合適的中醫(yī)藥治療方案。中醫(yī)藥治療方案要求結(jié)合患者具體情況,在臟腑辨證、四診合參、八綱辨證的基礎(chǔ)上選擇合適的中醫(yī)藥制劑,以期最大限度提高臨床獲益。在轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌不同治療階段根據(jù)患者實際情況選擇中西醫(yī)側(cè)重點不同,可以分為西醫(yī)為主中醫(yī)為輔、中西醫(yī)并重、純中醫(yī)治療3條臨床路徑。如患者身體情況尚可耐受高強(qiáng)度西醫(yī)常規(guī)治療,此時中醫(yī)藥當(dāng)以輔助減毒增效為主,專家均不建議此階段應(yīng)用有毒中草藥以免增毒減效。當(dāng)患者身體情況不能耐受高強(qiáng)度西醫(yī)治療但患者病情又需要西醫(yī)介入時,此時治療可以中西醫(yī)并重為主,在小劑量西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合具有抗腫瘤的中醫(yī)藥,共同發(fā)揮抗腫瘤作用。當(dāng)患者身體情況極差,無法耐受西醫(yī)抗腫瘤治療時,可以采用純中醫(yī)治療,以期達(dá)到延長生存期和提高生命質(zhì)量的最佳平衡。值得注意的是西醫(yī)為主中醫(yī)為輔、中西醫(yī)并重、純中醫(yī)治療3條臨床路徑是可以根據(jù)患者具體身體狀態(tài)進(jìn)行切換的。見圖2。

圖2 臨床路徑

西醫(yī)常規(guī)治療包括手術(shù)、放療、化療、靶向治療、免疫治療,以及介入治療、射頻消融、冷凍治療等其他局部治療手段,同時進(jìn)行對癥和支持治療。中醫(yī)綜合治療應(yīng)采用辨證論治和辨病論治相結(jié)合的方法,結(jié)合患者自身體質(zhì)狀況和疾病特點,根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論制訂中醫(yī)治療方案,包括口服中藥復(fù)方湯劑、口服或靜脈輸注的中成藥制劑等。針對特殊人群則采用具有循證證據(jù)支撐的治療方法,或推薦參加臨床試驗。

5 典型病例分享

5.1 患者中西醫(yī)結(jié)合治療概述 某,男,58歲。2017年2月在北票市人民醫(yī)院行乙狀結(jié)腸癌根治術(shù),術(shù)后病理:潰瘍型腺癌,環(huán)周切緣陰,淋巴結(jié)0/6,另見2枚癌結(jié)節(jié),分期pT3N1M0,基因檢測:RAS/RAF野生型,MSS型,腫瘤突變負(fù)荷(Tumor Mutational Burden,TMB):4.6 muts/Mb,TP53突變。術(shù)后七周期FOLFOX輔助化療,此后規(guī)律復(fù)查未見復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。2019年8月28日復(fù)CT:右肺上葉后段小結(jié)節(jié),直徑8 mm×8 mm,雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié),NSE:18.91↑,明確右肺M。2019年8月至2020年3月行mFOLFX+西妥昔化療7周期,同時中藥輔助,化療后未進(jìn)行維持治療。2020年9月復(fù)查CT:右肺上葉結(jié)節(jié)較前增大1.0 cm×1.2 cm,評價為疾病進(jìn)展,無進(jìn)展生存期:13個月。2020年9月至2021年5月患者入組二線臨床研究(小劑量阿帕替尼+替吉奧聯(lián)合中藥健脾補腎解毒方),2021年5月復(fù)查CT:右肺上葉結(jié)節(jié)1.0 cm×0.7 cm,評價為疾病穩(wěn)定。2021年5月至2022年4月結(jié)合患者具體情況及患者意愿予以純中醫(yī)維持治療。2022年4月復(fù)查CT:右肺上葉結(jié)節(jié)較前增大2.3 cm×2.6 cm,評價為疾病進(jìn)展,PFS:19月。2022年4月至2022年7月再次行mFOLFX+西妥昔化療4周期,2022年8月復(fù)查CT:右肺上葉結(jié)節(jié)2.3 cm×2.6 cm,評價為疾病穩(wěn)定。2022年8月至2023年2月改用小劑量呋喹替尼+中藥祛邪膠囊,2023年2月復(fù)查CT:右肺上葉結(jié)節(jié)1.6 cm×1.6 cm,評價為疾病部分緩解,無進(jìn)展生存期:10個月以上。見表4。

表4 患者中西醫(yī)結(jié)合治療概述

5.2 中西醫(yī)結(jié)合治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌策略分析 該患者來西苑醫(yī)院腫瘤特需專家門診就診前已進(jìn)行了7個周期的西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)一線治療(mFOLFOX+西妥昔單抗),標(biāo)準(zhǔn)治療期間患者化療期間不良反應(yīng)明顯(乏力4級)、且經(jīng)常住院、治療費用高昂,以上種種原因?qū)е禄颊邔渭兾魉幹委煶霈F(xiàn)顧慮。初次到我院腫瘤特需專家門診后,楊宇飛教授結(jié)合患者體質(zhì)、腫瘤病灶、家庭經(jīng)濟(jì)、治療意愿等實際情況,綜合評估后認(rèn)為患者雖然一線治療7個周期后靶病灶有增大趨勢,但身體情況良好仍有帶瘤長期生存的希望。

楊宇飛教授認(rèn)為在整體治療策略上,該患者應(yīng)該以帶瘤長期生存和提高生命質(zhì)量作為主要目標(biāo),需要徹底摒棄單純西醫(yī)治療“生命不息、化療不止”的治療弊端[23]。具體到當(dāng)前治療階段可從單純西醫(yī)治療模式過渡為中西醫(yī)并重治療模式,且可通過中西醫(yī)結(jié)合門診治療獲得更好的臨床效果[24]。根據(jù)患者中醫(yī)主癥乏力4級、進(jìn)食后腹脹,辨證為脾腎兩虛證,中醫(yī)藥治療上應(yīng)以健脾補腎為主,適當(dāng)配合藥物減輕化療的毒性,具體方藥上可予以健脾補腎解毒方?；颊咚烊虢M小劑量阿帕替尼+替吉奧聯(lián)合中藥健脾補腎解毒方治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌(Metastatic Colorectal Cancer,mCRC)的臨床研究(此為二線治療),該種治療模式下西醫(yī)、中醫(yī)各占50%的治療作用。已有研究表明阿帕替尼聯(lián)合替吉奧治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌可延長患者生存期,并降低不良反應(yīng)[25],楊宇飛教授綜合評估患者全身狀態(tài)后在此基礎(chǔ)上減少阿帕替尼和替吉奧用量,并運用具有健脾補腎解毒功效的中藥治療腫瘤,展現(xiàn)了中藥在治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌中的作用[26]?；颊咴谑褂弥形鞑⒅刂委煼桨?0個月后復(fù)查靶病灶依然穩(wěn)定,且患者臨床癥狀明顯緩解,生命質(zhì)量較之前提高,此后患者經(jīng)濟(jì)拮據(jù)要求轉(zhuǎn)為單純中醫(yī)治療。楊宇飛教授綜合評估患者病情后轉(zhuǎn)為純中醫(yī)治療(仍以健脾補腎解毒方為底方),直至9個月后患者臨床癥狀加重,復(fù)查靶病灶提示腫瘤明顯增大。患者此階段無進(jìn)展生存期達(dá)19個月,對比當(dāng)前西醫(yī)最佳治療方案[27],中西醫(yī)并重治療策略已遠(yuǎn)超當(dāng)前西醫(yī)二線治療的中位無進(jìn)展生存期。

患者因腫瘤明顯增大再次就診我院腫瘤特需專家門診，楊宇飛教授綜合評估患者病情后認(rèn)為此時腫瘤生長迅速，需要立即予以較強(qiáng)治療抑制腫瘤細(xì)胞增殖，切莫使其發(fā)展至不可控制階段。建議更改純中醫(yī)治療方案為“西醫(yī)為主、中醫(yī)為輔”治療方案以立即抑制腫瘤生長，可予以西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化療同時聯(lián)合中藥減毒增效。根據(jù)患者接受高強(qiáng)度化療后導(dǎo)致脾腎兩虛證，此階段中醫(yī)藥當(dāng)以輔助減毒增效為主，不建議此階段應(yīng)用有毒中草藥以免增毒減效?；颊咚煸俅涡?周期雙藥化療(FOLFOX+貝伐單抗)，并在此基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥健脾補腎方，此階段不宜聯(lián)用祛邪(有毒)中藥以免增毒減效[28]。4周期“西醫(yī)為主、中醫(yī)為輔”治療方案完成后復(fù)查靶病灶提示腫瘤穩(wěn)定，但患者乏力等癥狀較以前加重，生命質(zhì)量大不如前，患者再次就診我院腫瘤特需專家門診。楊宇飛教授綜合評估患者病情后認(rèn)為此時增殖迅速的腫瘤細(xì)胞已經(jīng)被成功抑制，目前可以從“西醫(yī)為主、中醫(yī)為輔”治療方案轉(zhuǎn)為“中西醫(yī)并重”治療方案，以兼顧生存期和生命質(zhì)量，最大限度延長患者臨床獲益。根據(jù)患者主癥乏力4級、便秘，可以予以本院腸癌制劑祛邪膠囊，以達(dá)溫陽通下，扶正祛邪的作用?；颊咚扉_始入組祛邪膠囊臨床研究，予以低劑量呋喹替尼聯(lián)合祛邪膠囊治療7周期后復(fù)查靶病灶提示腫瘤部分緩解，截至目前患者在此階段無進(jìn)展生存期超過10個月，對比當(dāng)前西醫(yī)最佳治療方案[29-31]，中西醫(yī)并重治療策略已遠(yuǎn)超當(dāng)前西醫(yī)三線治療的中位無進(jìn)展生存期。

6 結(jié)語

《轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌中醫(yī)診療指南》由中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院腫瘤診療部楊宇飛教授牽頭制定,指南規(guī)范了轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的中醫(yī)治療方案、中醫(yī)治療推薦等相關(guān)內(nèi)容。但如何結(jié)合臨床實際情況用好本指南,如何在不同治療階段根據(jù)患者具體情況,因時因地因人制宜地選擇治療策略,把握疾病變化的轉(zhuǎn)折點,并制定長遠(yuǎn)治療目標(biāo)是指南背后的深意。首屆岐黃學(xué)者楊宇飛教授在臨床診治轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌過程中,綜合患者實際情況,科學(xué)、藝術(shù)、靈活應(yīng)用中西醫(yī)相結(jié)合的治療理念,秉承中西醫(yī)并重原則,制定轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的中國特色治療方案,最大限度延長患者的生存期,為轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者帶來了更多生存的希望。

利益沖突聲明:無。