早中期結(jié)直腸癌根治術(shù)后中西結(jié)合心理康復(fù)干預(yù)指南解讀及典型病例

彭蓉晏 孫凌云 劉稼璽 龐 英 王子旭 楊宇飛 唐麗麗

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院/西苑臨床醫(yī)學(xué)院,北京,100029; 2 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院腫瘤科,北京,100091; 3 北京腫瘤醫(yī)院康復(fù)科,北京,100142; 4 中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所,北京,100700)

近年來,癌癥的發(fā)病率與死亡率不斷上升,已經(jīng)成為中國死亡率最高的疾病[1]。長期以來,其診斷與治療給患者帶來了巨大的精神負(fù)擔(dān)[2],其中,接受化療、放療和手術(shù)的患者累積精神疾病負(fù)擔(dān)最高[3]。約有1/3的癌癥患者會表現(xiàn)出焦慮(35.2%)或抑郁(27.9%)的癥狀,每6例患者中就有1例很可能患有精神病,女性及老年患者更容易受影響[4]。橫斷面研究顯示,繼營養(yǎng)(72%)與癥狀(65%)之后,心理康復(fù)需求是中國癌癥患者的第3大需求(54%),而存在這些需求的患者更愿意在康復(fù)中使用中醫(yī)藥[5]。

結(jié)直腸癌是全球發(fā)病率第3位，死亡率第2位的惡性腫瘤[6]。在中國，結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率持續(xù)上升[7]，是結(jié)直腸癌疾病負(fù)擔(dān)最重的國家[8]?；颊叩膹?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、生存期等均受到其心理狀態(tài)的影響[9]。研究顯示，結(jié)直腸癌患者的總生存期與抑郁、焦慮負(fù)相關(guān)，和希望正相關(guān)[10-11]。而心理干預(yù)能夠減少早中期結(jié)直腸癌患者的負(fù)性情緒，減少根治術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[12]，提高生命質(zhì)量[13]，從而加快患者身心健康的恢復(fù)，幫助其平穩(wěn)回歸社會[14]。

中醫(yī)藥治療作為我國癌癥治療中廣泛使用的有效手段之一[15],在患者的心理康復(fù)方面亦承載著巨大的使命與期待。面對人們逐漸重視腫瘤患者心理康復(fù)這一跨學(xué)科需求,中西醫(yī)結(jié)合的心理干預(yù)方式勢在必行[16]。盡管目前我國腫瘤社會心理學(xué)、中醫(yī)心理學(xué)均已有了長足的發(fā)展,《中國腫瘤心理臨床實(shí)踐指南2020》[17]等西醫(yī)腫瘤心理干預(yù)指南業(yè)已發(fā)布,但中西醫(yī)結(jié)合腫瘤心理康復(fù)尚無成熟的模式及相應(yīng)的干預(yù)方案?！对缰衅诮Y(jié)直腸癌根治術(shù)后中西醫(yī)結(jié)合心理康復(fù)干預(yù)指南》基于國內(nèi)外研究證據(jù)的綜合與專家意見,可為中西醫(yī)結(jié)合結(jié)直腸癌術(shù)后心理康復(fù)提供指導(dǎo)意見,為腫瘤心理康復(fù)的中西醫(yī)結(jié)合模式提供參考。該指南共形成推薦意見12條,現(xiàn)就其中部分推薦意見進(jìn)行解讀,以促進(jìn)臨床醫(yī)師及科研工作者對于該指南關(guān)注重點(diǎn)、要點(diǎn)的理解與臨床實(shí)踐。

1 《早中期結(jié)直腸癌根治術(shù)后中西醫(yī)結(jié)合心理康復(fù)干預(yù)指南》的發(fā)布

《早中期結(jié)直腸癌根治術(shù)后中西醫(yī)結(jié)合心理康復(fù)干預(yù)指南》由中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院楊宇飛教授、北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院唐麗麗教授牽頭,組織全國10家單位的腫瘤學(xué)、中西醫(yī)結(jié)合學(xué)、心理學(xué)、外科學(xué)、護(hù)理學(xué)、循證醫(yī)學(xué)等多學(xué)科專家共同編寫,2022年8月依托中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布于全國團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)信息平臺(標(biāo)準(zhǔn)編號:T/CACM 1409—2022)。資料來源包括已發(fā)表的國內(nèi)外相關(guān)指南以及來源于國家知識基礎(chǔ)設(shè)施數(shù)據(jù)庫(China National Knowledge Infrastructure,CNKI)、中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(China Science Periodical Database,CSPD)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(Chinese Citation Database,CCD)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、MEDLINE、EMBASE、CENTRAL的臨床研究與系統(tǒng)評價。指南編寫組成員不存在利益沖突,編制過程中沒有接受來自任何商業(yè)機(jī)構(gòu)的資助。該指南介紹了早中期結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者的心理管理,分為治療、療效評價、隨訪復(fù)查、宣教指導(dǎo)等部分。其內(nèi)容中西醫(yī)結(jié)合,十分適合從事腫瘤心理康復(fù)的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)師、心理醫(yī)師,尤其適合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師。

2 《早中期結(jié)直腸癌根治術(shù)后中西醫(yī)結(jié)合心理康復(fù)干預(yù)指南》要點(diǎn)解讀

2.1 不同時期結(jié)直腸癌患者的心理特點(diǎn) 早中期結(jié)直腸癌患者在圍手術(shù)期、放化療期、康復(fù)隨訪期等不同時期的心理特點(diǎn)不盡相同,且患者的心理負(fù)擔(dān)可能與其中醫(yī)辨證特征存在一定的關(guān)聯(lián)。

圍手術(shù)期,不同的手術(shù)方式是影響患者心理負(fù)擔(dān)的主要因素。研究均顯示Miles術(shù)等造口術(shù)后患者與無造口結(jié)腸切除術(shù)患者比較,抑郁焦慮程度顯著升高,且時間更長,術(shù)后6個月依舊無顯著緩解[18-19]。臨時或永久造口均會影響患者的心理狀況,包括體象、自尊、焦慮和抑郁情緒、病恥感以及希望水平,進(jìn)而影響生命質(zhì)量,包括認(rèn)知功能和社會功能,且年輕患者,尤其是未婚患者心理影響更大,消極的應(yīng)對方式也與患者心理影響正相關(guān)[20-22]。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)更加重視患者圍手術(shù)期的術(shù)前溝通與術(shù)后宣教工作,尤其是接受造口術(shù)患者更應(yīng)展開針對性宣教,提高患者自護(hù)能力,從而培養(yǎng)積極應(yīng)對的心態(tài)[23]。

術(shù)后放化療期可能會出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒,且焦慮、抑郁情緒與患者腸道功能正相關(guān)[24],同步放化療患者的負(fù)性情緒與癌因性疲乏有關(guān)[25],其他導(dǎo)致負(fù)面情緒的癥狀包括睡眠、認(rèn)知功能受損[26]、手足麻木等[27]。術(shù)后放療期患者的負(fù)性情緒與癥狀關(guān)系極為密切,因此,醫(yī)護(hù)人員需要與患者配合,進(jìn)行及時、有效的癥狀管理[28],從而實(shí)現(xiàn)患者的心身康復(fù)。

患者從確診到隨訪期可能出現(xiàn)持久的抑郁[29]、對癌癥復(fù)發(fā)的恐懼[30]、認(rèn)知功能受損[31]等心理負(fù)擔(dān)。因此,在早中期結(jié)直腸癌患者的隨訪期,不僅要監(jiān)測疾病,也需要注重心理狀況的篩查,必要時給予相應(yīng)的心理支持。

患者的中醫(yī)辨證特征與其心理負(fù)擔(dān)可能存在一定關(guān)聯(lián)。直腸癌術(shù)后脾虛濕毒型、濕熱瘀毒型、脾腎兩虛型患者可伴隨焦慮癥狀[32],脾腎陽虛患者的軀體功能、情緒功能、認(rèn)知功能及社會功能要比氣滯血瘀、濕熱蘊(yùn)結(jié)患者差[33]。目前仍需要開展更多相關(guān)研究,以進(jìn)一步明確腸癌術(shù)后心理負(fù)擔(dān)的中醫(yī)特征及其相關(guān)性。

2.2 結(jié)直腸癌患者接受/尋求心理康復(fù)的需求和意愿 早中期結(jié)直腸癌患者在根治術(shù)前后均存在深而廣的心理社會需求[34],心理支持的需求未被滿足會影響患者的治療,如導(dǎo)致術(shù)后化療的延遲[35]。患者接受中醫(yī)心理康復(fù)治療的意愿普遍較強(qiáng),54%～97%的患者存在中醫(yī)心理康復(fù)治療的需求,地域、文化、疾病等不同,需求度也不同[36-38]。只有了解患者的心理康復(fù)需求與意愿,才能更有針對性地指導(dǎo)治療。

2.3 結(jié)直腸癌根治術(shù)后中西醫(yī)結(jié)合心理康復(fù)的措施 中醫(yī)、西醫(yī)干預(yù)措施需要涵蓋早中期結(jié)直腸癌患者從圍手術(shù)期、放化療期到康復(fù)隨訪期的全程,且相輔相成,優(yōu)勢互補(bǔ)。西醫(yī)干預(yù)方式大多為綜合的心理干預(yù)方案,包括支持性心理治療、教育性心理治療、認(rèn)知行為治療、精神科藥物等[17]。中醫(yī)干預(yù)方式包括情志療法、情志護(hù)理、音樂療法、氣功療法、辨證論治、針灸、按摩推拿等[16]。針對明確的心理癥狀乃至軀體癥狀,可以采用中藥以及針灸等進(jìn)行針對性治療,同時,還應(yīng)重視針對早中期結(jié)直腸癌本身的辨證論治,如健脾補(bǔ)腎、化濕解毒等治法治則的運(yùn)用。

2.4 中醫(yī)心理干預(yù)在結(jié)直腸癌術(shù)后心理康復(fù)的效果 中醫(yī)心理干預(yù)在結(jié)直腸癌術(shù)后心理康復(fù)中的療效提示,可以在術(shù)前提早介入中醫(yī)干預(yù),達(dá)到“治未病”的作用,然而,中醫(yī)藥相關(guān)研究質(zhì)量及證據(jù)等級仍然較低,有待高質(zhì)量研究結(jié)果的發(fā)表。

圍手術(shù)期,結(jié)直腸癌患者術(shù)前與術(shù)中采用針灸治療能夠改善術(shù)后認(rèn)知功能水平。按摩、推拿能夠緩解直腸癌術(shù)后疼痛和焦慮[39]。術(shù)前中醫(yī)情志護(hù)理對于患者軀體功能、情緒功能、社會功能、總生命質(zhì)量方面均具有改善作用[40-41]。因此,基于中醫(yī)“治未病”的理論,圍手術(shù)期即可開始中醫(yī)心理康復(fù)干預(yù),這對于促進(jìn)患者術(shù)后的認(rèn)知功能恢復(fù)、改善負(fù)性情緒等均有良好的作用。

早中期結(jié)直腸癌術(shù)后,則可采用湯藥等改善患者的情緒功能,認(rèn)知功能和社會功能。研究顯示,在針對術(shù)后胃腸功能紊亂和癌因性疲乏進(jìn)行中藥干預(yù)時,患者治療前后情緒抑郁、認(rèn)知功能和社會功能均較前改善[42-43]。然而,相關(guān)研究質(zhì)量及證據(jù)等級仍然較低,且缺乏結(jié)直腸癌術(shù)后心理負(fù)擔(dān)的針對性湯藥療效研究。

2.5 飲食調(diào)攝與診療過程中的心身同治 飲食調(diào)攝與診療過程中的心身同治為本指南的創(chuàng)新部分,然而,仍需要進(jìn)一步開展更多心理社會學(xué)、真實(shí)世界研究、名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)收集以及定性訪談研究,以明確其干預(yù)內(nèi)容與措施。

可以結(jié)合患者的體質(zhì)、辨證分型,基于中醫(yī)飲食營養(yǎng)理論,為患者制定個體化的中醫(yī)食療方案。隨機(jī)對照研究提示,中醫(yī)食療比常規(guī)的飲食指導(dǎo)更有助于提高患者的生命質(zhì)量[44]。有效的中醫(yī)飲食護(hù)理可以減輕術(shù)后的胃腸功能紊亂、食欲不振,提高免疫力,從而抑制復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移[45]。

生活調(diào)攝方面?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》等中醫(yī)經(jīng)典提出的寶貴養(yǎng)生理論如“故智者之養(yǎng)生也,必順?biāo)臅r而適寒暑,和喜怒而安居處,節(jié)陰陽而調(diào)剛?cè)?如是則僻邪不至,長生久視”,提示健康的生活方式不僅要自我和諧,更要與大自然四季寒暑變化相和諧,具有重要的指導(dǎo)意義。有研究顯示,癌癥診斷的季節(jié)與癌癥預(yù)后相關(guān)[46]。

中醫(yī)四診與辨證論治過程中，需要對患者的社會心理因素等進(jìn)行相應(yīng)的了解，其交流過程對患者的心理康復(fù)具有積極作用[47]。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·疏五過論》中指出“受術(shù)不通，人事不明”，在中醫(yī)辨證過程中必須先問清患者所經(jīng)歷的人事變遷、情緒波動等?！墩魉氖д摗分刑岢鋈酥毟?、貴賤、勇怯等社會心理因素在疾病診斷上亦有重要意義。醫(yī)師若不明白人事變化、社會變遷、家庭影響,就難以對患者的境遇和疾病情況進(jìn)行充分地了解和評估。

2.6 結(jié)直腸癌術(shù)后心理康復(fù)療效評價與隨訪 心理康復(fù)療效評估多使用標(biāo)準(zhǔn)化自評量表,包含心理痛苦、軀體癥狀、功能狀態(tài)及生命質(zhì)量3個維度。見表1。

表1 心理康復(fù)常用療效評價方法

《NCCN痛苦管理指南(NCCN Guidelines:Distress Management)》《NCCN生存者照護(hù)指南(NCCN Guidelines:Distress Management)》等多項(xiàng)指南均建議將心理痛苦篩查納入癌癥患者的長期隨訪,并對篩查出有顯著心理痛苦的患者進(jìn)行干預(yù)。針對中醫(yī)隨訪方案,建議每1～3個月進(jìn)行隨診,對患者的癥狀、中醫(yī)證型以及心理康復(fù)狀態(tài)進(jìn)行動態(tài)評估。中醫(yī)藥改善患者的心理健康和抗轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)之間是否相關(guān),尚需要進(jìn)一步研究。

在康復(fù)隨訪期,需要做好患者及照護(hù)者的宣教。為結(jié)直腸癌幸存患者提供必要的治療及健康相關(guān)信息尤為重要,充分的信息告知與結(jié)直腸癌患者更高的生命質(zhì)量、較少的焦慮和抑郁相關(guān)[48]。社會支持的程度與患者癥狀、功能、心理狀態(tài)存在顯著相關(guān)性[49],家庭親密度和適應(yīng)性可以直接影響結(jié)直腸癌幸存者的健康促進(jìn)生活方式[50]。因此,需要對腫瘤患者照護(hù)者進(jìn)行心理干預(yù),具體方式包括家庭干預(yù)或患者-照護(hù)者二元干預(yù)等。

3 典型案例分享

某,男,47歲。身高160 cm,體質(zhì)量60 kg。以全野生型Ⅲb直乙交界癌根治術(shù)后1年,8C輔化后5月,手足麻4級2月半,乏力2級,雙腿肚酸脹為主訴,2021年6月來?xiàng)钣铒w教授門診處就診。

現(xiàn)病史:外痔10余年,偶有便血,先便后血。2020年1月運(yùn)動減肥后又出現(xiàn)先便后血,血色暗紅。2020年4月于友誼醫(yī)院腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)直乙交界處腫物,癌胚抗原(Carcinoembryonic Antigen,CEA):12.5 ng/mL,5月12日在北京腫瘤醫(yī)院行根治術(shù),術(shù)后病理:潰瘍中分化腺癌,黏液腺癌,侵及漿膜下纖維脂肪組織,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4/20,轉(zhuǎn)移癌累及淋巴結(jié)膜外脂肪組織,pT3N2a。免疫組織化學(xué):Ki67 75%,HER2(-),微衛(wèi)星穩(wěn)定性(Microsatellite Stability,MSS)。外周血基因檢測結(jié)果:HER2基因擴(kuò)增,腫瘤突變負(fù)荷(Tumor Mutation Burden,TMB):0,未見胚系突變,ErB2基因擴(kuò)增4.2倍。2020年6月12日至12月1日行8周期XELOX方案化療(奧沙利鉑200 mg,第1天+卡培他濱1.5 g,2次/d,第1～14天,21天為1個周期),化療每周期第1～3天嘔吐3次/d、便秘,第4天開始腹瀉,3～4次/d,伴有食欲不振、厭油膩、乏力、呃逆。術(shù)后規(guī)律復(fù)查,2021年2月最后一次復(fù)查,未見復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象。2021年2月4日腸鏡示:吻合口未見復(fù)發(fā)跡象,盲腸息肉、吻合口息肉(已鉗除)?？滔掳Y見:手足麻4級,乏力2級,大便1～2次/d,成形,夜尿1次,納眠可。舌淡紅,苔薄白,齒痕嚴(yán)重,脈弦數(shù)。

既往體健,否認(rèn)煙酒史及過敏史。配偶體健,無子女,妹妹曾患腦垂體瘤,其余家屬無腫瘤病史。

中醫(yī)診斷為腸癌。痰阻氣逆,脾腎兩虛證,西醫(yī)診斷為乙狀結(jié)腸惡性腫瘤(T3N2aM0,Ⅲb期)。給予中醫(yī)湯藥(生黃芪30 g、當(dāng)歸10 g、麩炒蒼術(shù)10 g、旋覆花(包煎)10 g、煅赭石(先煎)10 g、酒女貞子10 g、墨早蓮10 g、醋五味子6 g、淡竹葉10 g、澤瀉10 g、川牛膝10 g、牛膝10 g、桂枝6 g、干姜6 g、白花蛇舌草15 g、半枝蓮15 g、拳參15 g),中成藥(復(fù)方斑蝥膠囊3粒/次,2次/d;安替可膠囊3粒/次,2次/d,交替服用)3個月,期間配合西苑醫(yī)院和北京腫瘤醫(yī)院合作的團(tuán)體心理干預(yù)。

3個月后,患者復(fù)診,手足麻木由4級減至2級,乏力消失,夜尿1次,納眠可,大便調(diào)。見表2。

表2 中西醫(yī)結(jié)合心理干預(yù)前后患者心理狀況量表評分(分)

按語:患者中年男性,現(xiàn)輔助化療結(jié)束已有半年,處于早中期結(jié)直腸癌根治術(shù)后的隨訪期。與疾病的猛烈斗爭期過去,患者自述“因?yàn)槲抑耙矝]住過院,也沒生過病,包括這個病術(shù)后怎么去調(diào)理,我是什么也不知道”。帶著治療后的不適、工作上受到的影響和對后續(xù)康復(fù)的迷茫,尋求中西醫(yī)結(jié)合指導(dǎo)。

依據(jù)指南針對早中期結(jié)直腸癌治療及心理康復(fù)的中醫(yī)藥治法治則與推薦意見,術(shù)后隨訪期推薦中藥湯藥促進(jìn)患者生命質(zhì)量、情緒功能、認(rèn)知功能和社會功能的改善,在常規(guī)隨訪復(fù)查的基礎(chǔ)上,西醫(yī)方案可以采用團(tuán)體心理干預(yù)方法改善患者的心理情緒與認(rèn)知。因此,本例患者采用健脾理氣、補(bǔ)腎利濕的中醫(yī)辨證湯藥調(diào)理體質(zhì)、緩解癥狀、抗擊疾病,同時配合中成藥增強(qiáng)抗轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的療效;患者參與北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院與中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院之間協(xié)作的團(tuán)體心理干預(yù)課程,促進(jìn)了與醫(yī)師、患者間的交流,加強(qiáng)了其癥狀管理,實(shí)現(xiàn)了術(shù)后良好的宣教,達(dá)到減輕患者抑郁、焦慮和復(fù)發(fā)恐懼的目的;依據(jù)指南的中醫(yī)方案隨訪要求及運(yùn)動建議,患者堅持每3個月中醫(yī)門診調(diào)整方案,并且堅持每日跑步3 km或騎自行車40 min的良好運(yùn)動習(xí)慣。3個月后短期隨訪時,患者的癥狀及心理狀況已有了明顯的改善。18個月后隨訪時(2023年2月),患者術(shù)后已將近3年,未見復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象,沒有明顯不適,并且已經(jīng)回歸到正常的工作與生活中,真正實(shí)現(xiàn)了腫瘤康復(fù)回歸家庭、回歸崗位、回歸社會的目標(biāo)。

4 結(jié)語

《早中期結(jié)直腸癌根治術(shù)后中西醫(yī)結(jié)合心理康復(fù)干預(yù)指南》是結(jié)直腸癌領(lǐng)域首個中西醫(yī)結(jié)合心理干預(yù)指南。其針對早中期結(jié)直腸癌根治術(shù)后、存在心理康復(fù)需求及心理問題的患者及其照護(hù)者,從圍手術(shù)期、術(shù)后輔助放/化療期到康復(fù)隨訪期的全程,歸納了其心理特點(diǎn)及中醫(yī)特征、心理康復(fù)需求與意愿,梳理了治療措施與療效評價量表,規(guī)范了中西醫(yī)結(jié)合心理干預(yù)的具體方法,為早中期結(jié)直腸癌中西醫(yī)結(jié)合心理康復(fù)提供了指導(dǎo)性意見。同時,創(chuàng)新性地涵蓋了中醫(yī)飲食調(diào)攝與診療過程中的心身同治,指出了中西醫(yī)心理隨訪、幸存者(患者)與照護(hù)者宣教的重要性與必要性,對其他癌種的中西醫(yī)結(jié)合心理康復(fù)具有重要的參考意義。目前團(tuán)隊依托于北京市中醫(yī)藥管理局重大疑難疾病項(xiàng)目,完成了中西醫(yī)結(jié)合團(tuán)體心理干預(yù)的隊列研究,相關(guān)結(jié)果即將發(fā)表,并已著手開展相關(guān)隨機(jī)對照試驗(yàn),為指南提供了新的證據(jù)。未來也期待更多高質(zhì)量的研究,如在結(jié)直腸癌術(shù)后心理負(fù)擔(dān)的中醫(yī)特征、中醫(yī)腸癌術(shù)后心理康復(fù)的療效、中醫(yī)飲食調(diào)攝心理、診療過程的心身同治等研究,為指南提供新的有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

利益沖突聲明:無。