結(jié)直腸癌中醫(yī)臨床實踐指南的制定及應(yīng)用策略

楊宇飛

(中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院,北京,100091)

臨床實踐指南(Clinical Practice Guidelines,CPGs)對于疾病規(guī)范化診療起到關(guān)鍵作用[1]。循證指南作為基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)開展的指南,已成為中醫(yī)藥臨床實踐指南的主流趨勢[2-3]。2016年《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要(2016—2030年)》中把完善中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)體系作為中醫(yī)藥發(fā)展的保障措施[4]。從臨床入手,針對疾病發(fā)生、發(fā)展過程中的某一階段、關(guān)鍵環(huán)節(jié),挖掘整理中醫(yī)藥治療經(jīng)驗和特色療法,提煉臨床經(jīng)驗,形成獨具特色的中西醫(yī)結(jié)合診療方案或?qū)＜夜沧R。

結(jié)直腸癌是消化道常見惡性腫瘤之一,2020年國際癌癥研究機(jī)構(gòu)(International Agency for Research on Cancer,IARC)最新報道,其發(fā)病率位居全球發(fā)病譜第3位,死亡率位居全球死因譜第2位[5-6]。我國腫瘤登記的最新數(shù)據(jù)顯示,結(jié)直腸癌的新診斷病例40.8萬例,新增死亡病例19.5萬例,發(fā)病率、死亡率分別位居腫瘤總發(fā)病率的第2位及第5位,且近2年來仍在不斷攀升[7]。早中期結(jié)直腸癌以手術(shù)治療為主,轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌以化療聯(lián)合靶向治療為主,中醫(yī)藥治療貫穿結(jié)直腸癌的治療全過程[8-9]。中醫(yī)藥在圍手術(shù)期、術(shù)后輔助化療期、抗轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)期、轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌治療中均具有重大意義[10]。中醫(yī)藥以辨證論治為指導(dǎo),注重個體化醫(yī)療,因此需要統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)作為參考。

為響應(yīng)國家號召保障中醫(yī)藥服務(wù)質(zhì)量安全，實施中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化工程，重點開展中醫(yī)臨床診療指南、技術(shù)操作規(guī)范和療效評價標(biāo)準(zhǔn)的制定、推廣與應(yīng)用，受國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合國家衛(wèi)生健康委員會、中央軍委后勤保障部衛(wèi)生局委托，作為項目負(fù)責(zé)人，于2019—2022年順利開展并完成重大疑難疾病(結(jié)直腸癌)中西醫(yī)臨床協(xié)作能力建設(shè)項目。為了進(jìn)一步規(guī)范結(jié)直腸癌全程治療的中醫(yī)診療，提高中醫(yī)診治結(jié)直腸癌的水平，我依托該項目聯(lián)合全國權(quán)威性醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)單位，圍繞結(jié)直腸癌術(shù)后輔助治療的各個階段，針對外科術(shù)后康復(fù)、術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)后心理康復(fù)、化療期間消化道反應(yīng)、骨髓抑制以及全程治療中中醫(yī)療效、中醫(yī)藥介入的時機(jī)及療程、中醫(yī)評價標(biāo)準(zhǔn)等諸多臨床困惑，通過科研立項、學(xué)術(shù)交流最終制定了6部中醫(yī)臨床指南(以下簡稱“系列指南”)并于2022年7月由中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布。

1 結(jié)直腸癌臨床實踐指南制定的現(xiàn)狀及缺陷

從西醫(yī)角度來看,每年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)及中國臨床腫瘤學(xué)會(Chinese Society of Clinical Oncology,CSCO)兩大權(quán)威機(jī)構(gòu)均發(fā)布了相關(guān)結(jié)直腸癌診療指南,無論從分期還是治療均有詳細(xì)的闡述。除此之外,國內(nèi)許多機(jī)構(gòu)或醫(yī)學(xué)組織先后發(fā)布了相關(guān)結(jié)直腸癌指診療指南,早在2008年周衛(wèi)平發(fā)布了直腸癌治療指南[11],2007年李玉升及團(tuán)隊發(fā)布了晚期結(jié)直腸癌的規(guī)范治療[12],目前結(jié)直腸癌指南已經(jīng)在圍手術(shù)期[13]、肝轉(zhuǎn)移[14]以及用藥指南[15]進(jìn)行細(xì)化。

國家自20世紀(jì)80年代開始重視中醫(yī)藥的發(fā)展,相繼開展了中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化項目。早在2008年李雁教授在中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布了《大腸癌》指南,此指南規(guī)定了腸癌診斷、辨證和治療[16]。但隨著中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展,更多的循證證據(jù)涌現(xiàn)及新的臨床問題的出現(xiàn),需要更新及細(xì)化結(jié)直腸癌中醫(yī)指南。

2021年,我和北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院季加孚院長作為組長起草并制定《結(jié)腸癌和直腸癌專家共識》,本共識已由中國中西醫(yī)學(xué)會發(fā)布。本共識是國內(nèi)首部中醫(yī)結(jié)直腸癌專家共識,但治療方案僅源于專家臨床經(jīng)驗上的總結(jié),循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足,且方案未進(jìn)行細(xì)化,無法滿足臨床需求。

盡管循證指南深入人心,結(jié)直腸癌中醫(yī)臨床實踐指南仍需要在數(shù)量上及質(zhì)量上緊跟西醫(yī)的步伐,為了解決以上問題最主要需要解決指南循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足或質(zhì)量低下、編寫人員單一、嚴(yán)謹(jǐn)性較低等問題。

2 結(jié)直腸癌中醫(yī)臨床實踐指南制定的必要性

2.1 提高診療質(zhì)量,優(yōu)化資源配置 中醫(yī)臨床實踐指南可規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為,使診療方案更加統(tǒng)一化、科學(xué)化、合理化,使醫(yī)療資源更加合理、公平、高效地使用,進(jìn)而提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。除此之外,指南應(yīng)用可縮小不同地區(qū)、不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個體間醫(yī)療水平及差異,減少臨床不良事件的發(fā)生,使患者獲益的同時實現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置[17-18]。本系列指南的制定,涵蓋了結(jié)直腸癌圍手術(shù)期、化療期、抗復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移期、晚期治療及臨床醫(yī)生最為關(guān)心的臨床困惑,本系列指南的發(fā)布使基層醫(yī)療單位在結(jié)直腸癌各階段的診治中得到更便捷的指導(dǎo),維護(hù)了普通患者擁有高質(zhì)量診療的權(quán)益,使資源得到優(yōu)化配置。

2.2 推動中醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)走循證醫(yī)學(xué)之路 中醫(yī)藥臨床實踐指南是中醫(yī)藥走向現(xiàn)代化及國際化的重要抓手[19]。隨著生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變及國際上對中醫(yī)藥態(tài)度的轉(zhuǎn)變[20],其在中醫(yī)腫瘤防治、分階段治療、提高療效等方面優(yōu)勢日漸凸顯[21]。國際對中醫(yī)藥治療的需求為中醫(yī)藥的發(fā)展提供了巨大空間。循證中醫(yī)藥相關(guān)指南的制定是促使中醫(yī)藥國際化的關(guān)鍵,制定國際公認(rèn)的中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)顯得尤為迫切。本團(tuán)隊系列指南的制定嚴(yán)格遵循國際國內(nèi)權(quán)威循證指南,循證專家把控全程,大量查閱高質(zhì)量文獻(xiàn)作為證據(jù)支持,且在指南完成后經(jīng)過質(zhì)量學(xué)評價。循證中醫(yī)藥指南使本系列指南更具公信力。

3 結(jié)直腸系列指南的制定過程及關(guān)鍵要點

為了規(guī)范指南制定流程,國內(nèi)外衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及學(xué)術(shù)團(tuán)體制定了相應(yīng)的指南制定手冊[22-24]。本系列指南根據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會中醫(yī)類團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)(指南)制定工作流程制定,全程在中華中醫(yī)藥團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)辦公室蘇祥飛主任團(tuán)隊監(jiān)督下進(jìn)行,共11步:提案、申報、立項、起草、評價、征求意見、審查、公示、發(fā)布、推廣、修訂。見圖1。

圖1 結(jié)直腸系列指南的制定流程

3.1 成立專業(yè)廣泛的指南編制組成員 指南的制定常規(guī)由多學(xué)科團(tuán)隊組成,其涉及專業(yè)及領(lǐng)域廣、醫(yī)師級別分層等特點。指南專家組涉及中醫(yī)、中西醫(yī)、西醫(yī)各相關(guān)臨床醫(yī)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、統(tǒng)計學(xué)、流行病學(xué)等多領(lǐng)域[25-26]。

各領(lǐng)域?qū)＜揖哂凶陨砺氊?zé),臨床醫(yī)學(xué)專家由中醫(yī)、中西醫(yī)、西醫(yī)各相關(guān)專業(yè)組成,且具有臨床指南制定經(jīng)驗,熟悉結(jié)直腸癌疾病的診療,其在指南制定過程中充當(dāng)確定指南的主題和范圍,中醫(yī)治療的臨床優(yōu)勢問題,指導(dǎo)文獻(xiàn)查閱及質(zhì)量評價,形成推薦意見并進(jìn)行指南撰寫等職責(zé)。臨床專家來自全國19家單位,涵蓋中醫(yī)、西醫(yī)、中西醫(yī)臨床腫瘤相關(guān)專業(yè),包括腫瘤內(nèi)科、胃腸外科、康復(fù)科、中醫(yī)腫瘤科、中西醫(yī)結(jié)合科等相關(guān)科室,醫(yī)師級別由主治醫(yī)師到主任醫(yī)師不同級別構(gòu)成。

循證醫(yī)學(xué)專家應(yīng)承擔(dān)起指南制定全程方法學(xué)指導(dǎo)、文獻(xiàn)檢索策略制定及把控、證據(jù)綜合及形成推薦意見。系列指南聘請北京中醫(yī)藥大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心主任劉建平教授及中醫(yī)學(xué)院費(fèi)宇彤院長團(tuán)隊做全程的方法學(xué)指導(dǎo)及質(zhì)量指導(dǎo)。在該團(tuán)隊的指導(dǎo)下在中醫(yī)辨證論治、方藥選取、臨床問題形成上展開大樣本臨床研究的檢索,文獻(xiàn)檢索以系統(tǒng)評價和大樣本、多中心、隨機(jī)對照試驗文獻(xiàn)為主,若相對的文獻(xiàn)數(shù)量不足以支撐問題時可納入證據(jù)級別較高的隊列研究,在沒有文獻(xiàn)證據(jù)支持下則選擇專家共識的形式作為解決方案。

除此之外,因中醫(yī)辨證論治為指南核心,故根據(jù)需要有藥學(xué)專家等其他專業(yè)專家的介入。

3.2 中醫(yī)臨床方案的形成 中醫(yī)診療是一個病、證、癥相結(jié)合,集理、法、方、藥于一體的系統(tǒng)工程,其臨床療效的科學(xué)性在幾千年實踐中得到了驗證[27-28]。但中醫(yī)藥治療多依賴于中醫(yī)師個人經(jīng)驗,缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。早在2011年,本團(tuán)隊參與完成國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司發(fā)布的《24個專業(yè)105個病種中醫(yī)診療方案》中的結(jié)直腸癌辨證論治方案部分[29]。但隨著中醫(yī)藥研究的深入,越來越多研究證明中醫(yī)藥在結(jié)直腸癌治療中的療效,不僅包括傳統(tǒng)辨證論治湯藥,通過文獻(xiàn)檢索加入國家醫(yī)保內(nèi)的中成藥、院內(nèi)制劑及驗證有效的名醫(yī)經(jīng)驗。因此臨床醫(yī)師迫切需要更加細(xì)化的研究方案。系列指南的制定圍繞結(jié)直腸癌圍手術(shù)期、化療期、抗轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)期、晚期、癌性疼痛、心理、康復(fù)等多階段、全方位,制定詳細(xì)的辨證論治方案,使其更具指導(dǎo)意義。

3.3 中醫(yī)優(yōu)勢臨床問題的產(chǎn)生過程 指南制定的核心步驟是臨床問題的構(gòu)建。其伴隨著臨床決策產(chǎn)生,且來源于臨床醫(yī)師在實踐診療中的疑惑[30-31]。臨床問題構(gòu)建過程中結(jié)構(gòu)的不合理性及表述的不規(guī)范性,是影響證據(jù)檢索的全面性和敏感性的關(guān)鍵,進(jìn)而影響推薦意見的質(zhì)量[32]。系列指南的臨床問題的產(chǎn)生嚴(yán)格按照其構(gòu)架展開,首先選取真實的臨床病例,根據(jù)患者、干預(yù)、比較、結(jié)局(Patient,Intervention,Comparison,Outcome,PICO)原則合理構(gòu)建臨床問題及表述規(guī)范的合規(guī)性要求[33],提取出該病例中PICO幾項內(nèi)容。內(nèi)容提取過程中盡量做到結(jié)構(gòu)完整、表述規(guī)范。通過專家訪談形式確定臨床專家最關(guān)注和亟待解決的臨床問題。參照《中華中醫(yī)藥學(xué)會中醫(yī)指南制定方案》在醫(yī)護(hù)團(tuán)隊及患者群體中通過德爾菲法展開2輪調(diào)研,該調(diào)研以“騰訊問卷”形式進(jìn)行,根據(jù)結(jié)果確定最終的臨床問題。

4 中醫(yī)臨床實踐指南的應(yīng)用策略

結(jié)直腸癌中醫(yī)臨床實踐指南制定用于規(guī)范中醫(yī)診療行為,最終目的是促進(jìn)中醫(yī)藥推廣應(yīng)用[34]。為了使指南發(fā)揮到最大效能,主要從以下幾個方面加強(qiáng)指南的應(yīng)用。

4.1 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn),提高指南認(rèn)知度 有研究表明,臨床醫(yī)師作為指南的使用主體對中醫(yī)臨床實踐指南的認(rèn)知度較低,低年資醫(yī)師是最主要的指南使用人群,具有初級及中級職稱的臨床醫(yī)師對指南的熟悉度和使用率最高[35]。我作為中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會腫瘤康復(fù)分會的主任委員,已在全國開展10余家康復(fù)基地,康復(fù)基地醫(yī)院以三級甲等中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院為主,康復(fù)基地作為指南應(yīng)用的主要單位,其無論是臨床技能、學(xué)術(shù)能力均具有較高水平。除此之外,本系列指南規(guī)定適用對象為各等級醫(yī)院腫瘤科專業(yè)的中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師及經(jīng)過中醫(yī)培訓(xùn)的西醫(yī)臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師,相關(guān)的護(hù)理人員和藥師亦可參考。我及本系列指南主要負(fù)責(zé)人多次參加中華中醫(yī)藥學(xué)會指南宣講活動,且通過年會形式進(jìn)行本系列指南的培訓(xùn),宣講活動面向基層單位全體醫(yī)護(hù)人員、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合各級別單位醫(yī)師。

4.2 及時更新指南相關(guān)內(nèi)容,提高指南的適用性 指南改編及更新都是對指南的二次修訂[36]。隨著中醫(yī)藥的發(fā)展,更高質(zhì)量中醫(yī)藥研究如雨后春筍般涌現(xiàn),預(yù)示著更高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的完善。指南在臨床應(yīng)用過程中在辨證分型、推薦用藥、治療手段等各方面均可根據(jù)新的高級別證據(jù)進(jìn)行更新修訂。本系列指南臨床問題的構(gòu)建均來自于真實世界中醫(yī)醫(yī)師困惑,在方法學(xué)專家的指導(dǎo)下進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)的檢索,通過文獻(xiàn)證據(jù)解釋臨床問題,根據(jù)文獻(xiàn)質(zhì)量高低形成推薦意見,且指南提交前均經(jīng)過質(zhì)量評價及適用性評價,評價過程十分嚴(yán)謹(jǐn)。評價專家均為業(yè)內(nèi)權(quán)威,其領(lǐng)域分布較廣、級別分布平均。因此,指南制定過程需要嚴(yán)格按照指南制定規(guī)范,全程接受相關(guān)專業(yè)人員評價以提高指南的臨床適用性。

5 小結(jié)

在上述思路的指導(dǎo)下,本團(tuán)隊聯(lián)合全國20余家單位圍繞結(jié)直腸癌術(shù)后輔助治療的各個階段,針對外科術(shù)后康復(fù)、術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)后心理康復(fù)、化療期間消化道反應(yīng)、骨髓抑制以及全程治療中中醫(yī)療效,中醫(yī)藥介入的時機(jī)及療程,中醫(yī)評價標(biāo)準(zhǔn)等諸多臨床困惑,通過科研立項、學(xué)術(shù)交流最終制定了《Ⅰ-Ⅲ期結(jié)直腸癌西醫(yī)常規(guī)治療后中醫(yī)干預(yù)指南》《結(jié)直腸癌化療期中醫(yī)診療指南》《結(jié)直腸癌加速康復(fù)外科中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)指南》《早中期結(jié)直腸癌根治術(shù)后中西醫(yī)結(jié)合心理康復(fù)干預(yù)指南》《轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌中醫(yī)診療指南》《結(jié)直腸癌疼痛中西醫(yī)結(jié)合診療指南》等6項指南及一項《以功能障礙為中心的中國癌癥患者運(yùn)動康復(fù)專家共識》。

本系列指南解答了術(shù)后如何合理地選擇手術(shù)方式,在保證手術(shù)的根治性的同時,降低結(jié)直腸癌手術(shù)患者并發(fā)癥的發(fā)生率,提高患者術(shù)后的生命質(zhì)量,延長生存期等相關(guān)臨床問題。還對常用化療藥物及其不良反應(yīng),化療期中醫(yī)診斷分型,中醫(yī)應(yīng)對策略,以及Ⅰ～Ⅲ期結(jié)直腸癌中醫(yī)辨證分型及常用中藥等內(nèi)容進(jìn)行了規(guī)范。同時針對西醫(yī)提出的中醫(yī)藥干預(yù)對于降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率具有哪些優(yōu)勢、需要中醫(yī)干預(yù)的時間點等臨床問題進(jìn)行了科學(xué)性回答,且提供了大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。除此之外,還從流行病學(xué)、病因病機(jī)層面剖析了轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的發(fā)病機(jī)制,規(guī)范了轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的辨證分型及常用中藥及中成藥,從循證醫(yī)學(xué)層面出發(fā),回答了西醫(yī)臨床醫(yī)師關(guān)注的4個臨床問題,科學(xué)地證明了中醫(yī)在提高晚期腸癌患者的生命質(zhì)量、延長生存期等方面的臨床療效,以及對如何評價中醫(yī)療效進(jìn)行了合理的解釋及規(guī)范。系列指南的制定也關(guān)注結(jié)直腸癌患者不同階段的心理變化特征,選取早中期患者為治療對象,明確規(guī)定了其中西醫(yī)結(jié)合心理康復(fù)的干預(yù)方式及方案,且對癌癥相關(guān)疼痛從病因病機(jī)、癌痛評估及中西醫(yī)結(jié)合治療等多個方面進(jìn)行了規(guī)范。專家共識有證據(jù)來源、實施原則、運(yùn)動方式、以功能障礙為核心的具體運(yùn)動處方、癌癥患者運(yùn)動康復(fù)的全程管理、特殊癌癥時期的運(yùn)動康復(fù)和多學(xué)科合作的運(yùn)動康復(fù)實施策略。然而指導(dǎo)臨床的應(yīng)用才是系列指南制定的關(guān)鍵,為了提高指南的臨床推廣及應(yīng)用性,特撰寫指南的解讀及典型病例分享系列文章,以充分發(fā)揮指南的指導(dǎo)意義及價值。

對系列指南的發(fā)布及應(yīng)用,建議應(yīng)重視指南制修訂工作,加大相關(guān)資金支持;在中醫(yī)臨床診療指南制定修訂過程中,需要有方法學(xué)專家全程參與并把控質(zhì)量;增加循證醫(yī)學(xué)與臨床診療指南制定相關(guān)培訓(xùn);嚴(yán)格遵循最新技術(shù)方案與方法學(xué)流程;注重指南內(nèi)容質(zhì)量、關(guān)注指南宣傳與實施情況,并及時更新;在指南制修訂過程中注意體現(xiàn)中醫(yī)藥診療特色,以臨床實用、適用為目標(biāo),以期提高中醫(yī)臨床診療指南質(zhì)量,促進(jìn)中醫(yī)藥更好地服務(wù)于患者健康。目前的指南較以前最大的進(jìn)步是:有了質(zhì)量較高的隨機(jī)對照試驗結(jié)果作為證據(jù)。專家共識更加貼近于目前腫瘤治療的現(xiàn)狀,更有臨床指導(dǎo)意義。中西結(jié)合、中西融合必將成為中國醫(yī)療的新模式。

利益沖突聲明:無。