簡(jiǎn)易可調(diào)式高壓沖洗裝置在斷指再植術(shù)中使用效果的臨床研究*1

羅朝暉 李木衛(wèi)

( 深圳市龍崗區(qū)骨科醫(yī)院, 廣東 深圳 518116 )

拇、手指離斷是嚴(yán)重的手外傷,常伴有嚴(yán)重的污染,創(chuàng)面因細(xì)菌以及微粒物質(zhì)貼附造成感染情況較為常見(jiàn),如何減少術(shù)后感染一直是顯微外科醫(yī)生所追求的目標(biāo),而減少術(shù)后感染的關(guān)鍵在于術(shù)中徹底的清創(chuàng)和有效的沖洗。 自從世界上首例斷指再植成果至今已60 余年,斷指再植從早期追求成功率,到現(xiàn)在重視再植術(shù)后功能與外形,再植技術(shù)不斷更新,但術(shù)后傷口感染不僅影響術(shù)后血管危象的發(fā)生,而且影響術(shù)后功能[1-2],而術(shù)中清創(chuàng)不徹底易導(dǎo)致患者術(shù)后感染,有研究結(jié)果顯示斷指再植術(shù)后感染率為10.8%。 徹底的清創(chuàng)及術(shù)中合適的沖洗是減少術(shù)后感染發(fā)生的重要因素[3]。 手指離斷多為高能量損傷,軟組織挫傷及污染嚴(yán)重,清創(chuàng)不夠仔細(xì)可能導(dǎo)致術(shù)后手指壞死,術(shù)中沖洗是臨床中的基本治療措施之一,也是防治感染的關(guān)鍵。 外科切口和創(chuàng)傷性傷口的壓力沖洗通常用于預(yù)防感染。 商用壓力沖洗設(shè)備迅速發(fā)展,但臨床效益或適當(dāng)使用的科學(xué)驗(yàn)證仍不確定。 關(guān)于沖洗的方式目前臨床上沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),傳統(tǒng)多采取人工傾倒3%過(guò)氧化氫溶液及生理鹽水大量反復(fù)的沖洗,以起到減少污染物、稀釋細(xì)菌的目的,常規(guī)的傾倒方式溶液容易污染手術(shù)器械臺(tái),同時(shí)不利于從手指的不同角度沖洗,使用沖洗液量大而且效果較差[4]。 為改善術(shù)中沖洗效率,提高再植術(shù)后外形及功能,前期研究中自制高壓沖洗器獲得了良好的效果,沖洗效果優(yōu)于傳統(tǒng)傾倒沖洗法[5-7]。但前期研究未將沖洗壓力進(jìn)行分類以及脈沖沖洗納入對(duì)比組,為細(xì)化及充分評(píng)估其沖洗效果,我們將其納入研究,進(jìn)一步探討其臨床應(yīng)用效果以及評(píng)估其科學(xué)性。 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究選取我院2019 年6 月-2020 年8 月收治的100 例斷指再植病例,隨機(jī)分為5 組,每組20例;男72 例,女28 例;年齡14 -55 歲,平均為28.1歲;機(jī)器壓傷65 例,撕脫傷13 例,銳器切割時(shí)22 例。5 組患者性別、年齡、教育程度及指體離斷原因等一般資料比較無(wú)差異,具有可比性(P＞0.05)。 本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)論證同意進(jìn)行。 (1)納入標(biāo)準(zhǔn):年齡16 -65 歲;ASA 分級(jí)I -II 級(jí);無(wú)高血壓、糖尿病等危及生命及影響組織愈合的基礎(chǔ)疾病;患者沒(méi)有抑郁癥、精神分裂癥等精神病史;離斷指體有再植適應(yīng)證,患者有再植意愿;患者自愿參加臨床研究并簽署知情同意書(shū)。 (2)排除標(biāo)準(zhǔn):年齡＜16 歲,＞65 歲;多發(fā)傷、復(fù)合傷及合并休克者;合并動(dòng)脈硬化癥、脈管炎等血管基礎(chǔ)疾病;離斷指體無(wú)再植適應(yīng)證;患者合并其它部位感染,近期使用抗感染藥物者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)麻醉、手術(shù)方式及常規(guī)護(hù)理措施

具體方法如下:(1)常規(guī)護(hù)理措施。 術(shù)前通過(guò)圖片、再植病例向患者簡(jiǎn)要介紹手術(shù)方式及過(guò)程,麻醉及手術(shù)的體位,使得患者及家屬能夠理解并給予配合。 (2)麻醉方法。 本組術(shù)中均采用臂叢麻醉,對(duì)于術(shù)中精神緊張或鎮(zhèn)痛效果不全者,聯(lián)合應(yīng)用瑞芬太尼及異丙酚等藥物進(jìn)行強(qiáng)化麻醉。 (3)手術(shù)方式。所有患者術(shù)中沖洗液均使用3 % 過(guò)氧化氫溶液及0.9 % 生理鹽水,手術(shù)由高年資主治醫(yī)師主持進(jìn)行,術(shù)中護(hù)理人員能熟練配合。 常規(guī)消毒鋪巾,患側(cè)肢體外展于手術(shù)臺(tái)。 首先由淺至深修剪皮膚與皮下組織,徹底去除失去活力及挫傷的皮膚、皮下組織及腱性組織。 仔細(xì)尋找雙側(cè)指固有動(dòng)脈、神經(jīng)及皮下靜脈,對(duì)于難以辨認(rèn)者可通過(guò)擠壓指體尋找出血點(diǎn),血管旁結(jié)扎縫線作為標(biāo)志,同時(shí)標(biāo)志神經(jīng)斷端。 兩側(cè)骨斷端根據(jù)皮膚、神經(jīng)血管及肌腱情況適當(dāng)短縮,以軟組織對(duì)合無(wú)張力為準(zhǔn)。 手術(shù)采用順行斷指再植法,清創(chuàng)后以直徑0.8 -1.0 mm 克氏針固定骨折端,3 -4/0 薇橋線縫合伸屈肌腱;然后在10 倍顯微鏡下用9 -10/0 無(wú)損傷線縫合指固有動(dòng)脈、指固有神經(jīng)及皮下靜脈,動(dòng)靜脈比例為1:2。 松止血帶,檢查吻合血管無(wú)漏血后縫合皮膚。

1.2.2 術(shù)中沖洗方法

5 組沖洗方法分別為:(1)人工傾倒沖洗組。 常規(guī)清創(chuàng)后應(yīng)用傳統(tǒng)傾倒沖洗法沖洗創(chuàng)口。 由巡回護(hù)士將無(wú)菌生理鹽水、3 % 過(guò)氧化氫溶液傾倒在器械臺(tái)的無(wú)菌容器,再由醫(yī)生用容器里的沖洗液采用傾倒的方式?jīng)_洗離斷指體及斷指近端創(chuàng)面。 (2)高壓沖洗組、中壓沖洗組、低壓沖洗組。 可調(diào)式?jīng)_洗器由壓力袋、生理鹽水及沖洗管道組成。 根據(jù)患者組別調(diào)整壓力分別為35psi、25psi、15psi ,根據(jù)離斷指的數(shù)量不同沖洗量為3000 -9000 mL,每個(gè)離斷指體沖洗液約為3000 mL。 (3)電動(dòng)脈沖沖洗組。 使用電動(dòng)脈沖沖洗器按外科清創(chuàng)順序,分別用生理鹽水、3% 過(guò)氧化氫溶液、稀釋活力碘液0.05%,并保持距沖洗面3 -5 cm 處,必要情況下可以貼傷口上的污物進(jìn)行重點(diǎn)沖洗。

1.2.3 術(shù)后測(cè)定血液感染指標(biāo)

5 組分別于再植術(shù)后第1、3、7 天空腹采集外周靜脈血5 mL,接著將血液離心檢測(cè)上清液。 其中CRP＞10 mg/L、WBC ＞10 ×109/L、 PCT 的陽(yáng)性值為 ＞70 ng/L 、IL-6 的陽(yáng)性值為高于6.0 pg/mL。

1.2.4 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后護(hù)理包括:(1)心理疏導(dǎo)。 心理疏導(dǎo)要盡量消除患者的緊張情緒,避免因情緒緊張導(dǎo)致血管痙攣誘發(fā)血管危象。 (2)飲食指導(dǎo)。 斷指再植術(shù)后需要臥床長(zhǎng)達(dá)5 -7 天,胃腸功能降低,容易出現(xiàn)便秘、排便困難等問(wèn)題。 患者入院時(shí)指導(dǎo)其多吃粗纖維食物,如蘋果、芹菜,盡量避免食用牛奶類的制品。 (3)室溫。 病房溫度的控制一般會(huì)維持在23℃-25℃之間,保持舒適的室溫有利于術(shù)后恢復(fù),減少血管危象發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較5 組對(duì)開(kāi)放性創(chuàng)口早期感染敏感指標(biāo)的影響,同時(shí)觀察5 組血管危象發(fā)生率及再植成活率。(1)術(shù)后分別采集1、3、7 天的感染指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果,CRP、 WBC、 PCT、 IL-6 之間的動(dòng)態(tài)變化,比較5 組對(duì)開(kāi)放性創(chuàng)口早期感染敏感指標(biāo)的影響。 (2)比較5 組患者的術(shù)后再植指體存活率和血管危象發(fā)生率。(3)術(shù)后1 周內(nèi)密切觀察再植指通血情況,評(píng)價(jià)指標(biāo):包括顏色、皮溫、張力、毛細(xì)血管反應(yīng),對(duì)于上述指標(biāo)評(píng)價(jià)難以分辨的,給予針刺或者小切開(kāi)放血。①再植指術(shù)后皮膚顏色的觀察:再植術(shù)后指體顏色是最容易觀察又是最可靠的客觀指標(biāo)。 觀察時(shí)應(yīng)注意現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境,如紅色的燈源可讓皮瓣看起來(lái)比較紅潤(rùn),容易發(fā)生誤判,不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)血管危象。 皮瓣色澤鮮紅表明血運(yùn)良好;皮瓣顏色變淡或蒼白,應(yīng)懷疑動(dòng)脈發(fā)生痙攣或栓塞;皮瓣顏色青紫或暗紅表示靜脈回流受阻。 ②毛細(xì)血管充盈試驗(yàn):用小指指腹或用棉簽輕壓皮瓣,正常情況下皮瓣受壓處蒼白,壓迫解除后皮色在1 -2 秒轉(zhuǎn)紅潤(rùn);若充盈反應(yīng)緩慢或消失,則動(dòng)脈供血不足或停止;若充盈快,則靜脈危象的可能性大。 ③定時(shí)定位測(cè)量皮膚溫度:術(shù)后1 周內(nèi)每小時(shí)測(cè)量皮瓣溫度并與健側(cè)對(duì)照,定期進(jìn)行皮膚溫度的測(cè)量,正常情況下再植指體與健側(cè)相同的部位比較一般溫度不超過(guò)3 ℃,如果溫差超過(guò)3 ℃提示出現(xiàn)有血液循環(huán)的危象。 如果是出現(xiàn)動(dòng)脈危象,包括動(dòng)脈的痙攣或是動(dòng)脈血管的栓塞,會(huì)出現(xiàn)顏色的蒼白。 如果是出現(xiàn)靜脈危象,包括靜脈栓塞、靜脈的痙攣會(huì)出現(xiàn)顏色青紫、暗紅。 正常的皮膚或甲床當(dāng)按壓以后顏色蒼白,但是解除壓迫以后1 -2 秒鐘顏色就馬上恢復(fù)紅色。 當(dāng)斷指再植以后如果出現(xiàn)毛細(xì)血管反流消失,這提示有動(dòng)脈的危象,如果是毛細(xì)血管反流增快,提示有靜脈回流受阻,提示有靜脈的危象。 ④皮膚張力:斷指再植手術(shù)后指體有輕度的皮膚張力升高,應(yīng)結(jié)合上述指標(biāo)綜合評(píng)定,張力升高合并皮溫低提示靜脈回流障礙或者敷料包扎過(guò)緊,影響靜脈回流;張力低常常提示再植指出現(xiàn)動(dòng)脈危象;隨診再植血循環(huán)的重建,指體張力一般術(shù)后3天逐漸恢復(fù)正常。 ⑤針刺:針刺再植指是一個(gè)有創(chuàng)的操作,一般應(yīng)避免。 但對(duì)于再植指體挫傷嚴(yán)重,再植指皮膚潮紅影響觀察時(shí)針刺出血是評(píng)定再植指血循環(huán)的金標(biāo)準(zhǔn)。 操作時(shí)選擇細(xì)小的針頭,同時(shí)避免刺入過(guò)深損傷吻合的血管。

2 結(jié)果

5 組術(shù)后分別采集1、3、7 天的標(biāo)本檢測(cè)CRP、WBC、 PCT、 IL-6 。 其中人工傾倒沖洗組陽(yáng)性為5例,術(shù)后3 天為陽(yáng)性結(jié)果的最高值; 高壓沖洗組(35psi)檢驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性為4 例,術(shù)后7 天為異常結(jié)果的最高值。 中壓沖洗組(25psi)、 低壓沖洗組(15psi) 、電動(dòng)脈沖沖洗組未發(fā)現(xiàn)異常結(jié)果。 血管危象發(fā)生率方面人工傾倒沖洗組、高壓沖洗組各有6例術(shù)后發(fā)生血管危象,其中動(dòng)脈危象8 例,靜脈危象4 例,經(jīng)換藥、局部注射罌粟堿后7 例緩解,5 例壞死(人工傾倒沖洗組3 例、高壓沖洗組2 例);人工傾倒沖洗組、高壓沖洗組血管危象發(fā)生率與其它3 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),人工傾倒沖洗組與高壓沖洗組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

指體離斷的再植隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步,再植成活率已不是醫(yī)務(wù)人員努力的方向,但對(duì)于術(shù)后功能的追求是患者及醫(yī)者一直所追求的共同目標(biāo),也有可提升的空間。 斷指再植是一個(gè)復(fù)雜的手術(shù),術(shù)者往往優(yōu)先考慮如何進(jìn)行精細(xì)神經(jīng)、血管、肌腱及骨組織的重建,容易忽略清創(chuàng)和沖洗。 清創(chuàng)的目的是將污染傷口變?yōu)榍鍧崅?、為組織愈合創(chuàng)造良好條件的方法,其目標(biāo)為迅速的傷口愈合、預(yù)防非特異性感染和預(yù)防破傷風(fēng)。 由于感染的傷口常瘢痕重、美學(xué)效果差、傷口愈合延遲,甚至導(dǎo)致再植指體壞死。 因此手術(shù)的成功恰恰需要精細(xì)的清創(chuàng)和有效的沖洗以減少術(shù)后感染的發(fā)生[8-11]。 已發(fā)表的文獻(xiàn)支持5 -15 磅/in2(psi)的低壓灌溉,用于實(shí)驗(yàn)性去除受污染組織中的細(xì)菌,較高的壓力與軟組織和骨骼損傷有關(guān)。 沒(méi)有實(shí)驗(yàn)或臨床數(shù)據(jù)表明脈沖持續(xù)灌洗的益處有所改善。 臨床研究在患者群體和研究設(shè)計(jì)方面非常異質(zhì);meta 分析不可行。 高風(fēng)險(xiǎn)腹部手術(shù)使用壓力沖洗可能會(huì)降低手術(shù)部位感染率。 骨折和關(guān)節(jié)置換手術(shù)中的壓力沖洗顯示出好壞參半的結(jié)果。 最大的多中心隨機(jī)試驗(yàn)表明,脈沖(8 -10 psi)灌洗對(duì)開(kāi)放性骨折的常規(guī)持續(xù)重力灌洗沒(méi)有益處。 徹底的清創(chuàng)可減輕術(shù)后組織水腫,降低組織術(shù)后炎癥反應(yīng)的程度及減少組織炎癥反應(yīng)的時(shí)間,從而促進(jìn)損傷組織的修復(fù)[12-13]。 選擇何種方式、壓力進(jìn)行術(shù)中沖洗,目前存在爭(zhēng)議[16-17]。 傳統(tǒng)的傾倒沖洗法優(yōu)點(diǎn)為操作簡(jiǎn)單、方便,沖洗效率低為其缺點(diǎn)。 研究表明,高壓沖洗可以有效去除細(xì)菌和污染物,但存在組織損傷或污染物轉(zhuǎn)移到軟組織深處的潛在風(fēng)險(xiǎn)。 嚴(yán)格的臨床文件并沒(méi)有驗(yàn)證臨床實(shí)踐中壓力灌洗的最佳流量或壓力特性。 需要進(jìn)行隨機(jī)臨床試驗(yàn),以驗(yàn)證壓力灌洗在預(yù)防軟組織損傷或高危手術(shù)切口感染方面的作用,高壓沖洗雖可徹底清除異物及細(xì)菌,但其較高的壓力可能會(huì)損傷皮膚軟組織、骨與肌腱組織,增加組織的創(chuàng)傷;高壓沖洗的另一缺點(diǎn)為,高壓可能將異物或細(xì)菌沖向深層組織而隱藏,為術(shù)后感染的發(fā)生埋下隱患,因此高壓沖洗在臨床應(yīng)用受到限制;低壓沖洗有類似高壓沖洗的效果以及其軟組織創(chuàng)傷小的特點(diǎn),臨床應(yīng)用更加可行,但使用何種壓力可以達(dá)到?jīng)_洗效果及組織損傷的平衡,相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少。 本組研究通過(guò)術(shù)后再植指感染率、血管危象發(fā)生率及再植成活率的評(píng)價(jià),提示,在斷指再植方面25psi、15psi 的中低壓沖洗具有良好的沖洗效果。

脈沖沖洗(pulsed lavage,PL)是通過(guò)高頻脈沖的原理,利用泵形成一定脈沖頻率的高速噴射水流,以提高清創(chuàng)效果的一種沖洗方式。 正常的創(chuàng)面愈合需經(jīng)過(guò)3 個(gè)相互重疊的階段,即炎性反應(yīng)期、增生或纖維化期和重建期。 創(chuàng)傷在炎性反應(yīng)期的血管和細(xì)胞的反應(yīng)可以清除創(chuàng)面的病原微生物、異物和壞死組織;而在增生期,出現(xiàn)創(chuàng)面的肉芽生長(zhǎng)及再上皮化;在重建期,膠原纖維沉積在真皮層,使創(chuàng)面更為牢固。 如果機(jī)體的炎性反應(yīng)不足以消滅創(chuàng)面的病原微生物,則創(chuàng)面將發(fā)生感染,血管再生和肉芽組織形成都將延遲。 因此,骨科清創(chuàng)的目的包括清除所有可能阻止創(chuàng)面愈合的物質(zhì)(清創(chuàng)或擴(kuò)創(chuàng)術(shù)),使創(chuàng)面愈合盡快從炎癥反應(yīng)期進(jìn)展到增生或纖維化期。 脈沖沖洗器由于其合適的壓力,高效的沖洗效果,在臨床上受到歡迎[14-15]。 但因?yàn)槠漭^為昂貴,臨床應(yīng)用受到限制。 有關(guān)傷口沖洗壓力研究提示,15 psi 去除了84.8%的污染物,1 psi 時(shí)去除率為48.6%。 重要的是要注意一個(gè)限制存在,超過(guò)這個(gè)壓力會(huì)導(dǎo)致組織過(guò)高損害并損害愈合過(guò)程。 因此本研究認(rèn)為15 -25 psi 的中低壓力沖洗可有效去除污染物而不造成組織的損傷,減少術(shù)后炎癥反應(yīng)發(fā)生,有利于術(shù)后組織的修復(fù)。 本研究結(jié)果顯示,自制的簡(jiǎn)易沖洗器在斷指再植術(shù)中的使用可達(dá)到脈沖沖洗的效果,在統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異極小,但由于使用病例少,尚需后期更多的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

拇、手指離斷相當(dāng)于骨折分類的Gustilo IIIC 型,再植術(shù)后炎性細(xì)胞因子在身體發(fā)生變化,抗炎因子與促炎因子的共同作用,有利于各種組織細(xì)胞的愈合與重建。 CRP 是由肝臟合成的一種急性時(shí)相蛋白,在感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下升高。 CRP 與其他炎癥因子如白細(xì)胞總數(shù)、紅細(xì)胞沉降率、多形核白細(xì)胞具有密切相關(guān)性,在炎癥反應(yīng)中具有特異性抵抗力和極高的敏感性。 其檢測(cè)結(jié)果可反應(yīng)術(shù)后感染的發(fā)生、指導(dǎo)抗感染藥物的使用及評(píng)估療效。WBC 是臨床上常用的感染指標(biāo),當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)急性細(xì)菌性炎癥時(shí),白細(xì)胞總數(shù)升高,白細(xì)胞中的中性粒細(xì)胞可吞噬細(xì)菌,中性粒細(xì)胞內(nèi)含有大量溶酶體酶,可將吞噬入細(xì)胞內(nèi)的細(xì)菌和組織碎片分解。 嚴(yán)重組織損傷及大量血細(xì)胞破壞時(shí),如嚴(yán)重外傷、較大手術(shù)后、大面積燒傷、急性心肌梗死等,也會(huì)導(dǎo)致白細(xì)胞總數(shù)逐漸升高,參與抵抗外界細(xì)菌的入侵與促進(jìn)組織修復(fù)。 PCT 由甲狀腺C 細(xì)胞產(chǎn)生,PCT 選擇性地對(duì)系統(tǒng)性細(xì)菌感染、真菌感染及寄生蟲(chóng)感染有反應(yīng),而對(duì)無(wú)菌性炎癥和病毒感染無(wú)反應(yīng)或僅有輕度反應(yīng)。 許多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),全身性細(xì)菌、真菌和寄生蟲(chóng)感染時(shí),PCT 水平異常增高,增高的程度與感染的嚴(yán)重程度及預(yù)后相關(guān),在全身性細(xì)菌感染和膿毒癥輔助鑒別診斷、預(yù)后判斷、療效觀察等方面有很高的臨床價(jià)值。 PCT 水平的監(jiān)測(cè),對(duì)于嚴(yán)重威脅生命的感染性疾病過(guò)程和跟蹤治療方案是很有用的,PCT 濃度的升高標(biāo)志著炎癥反應(yīng)正在進(jìn)行中,使用足夠的抗生素、炎癥灶清除術(shù)治療及適當(dāng)?shù)膫跍p壓引流等。 定期復(fù)查PCT 值,有利于確定治療方案及判斷預(yù)后,反之改變治療方案。 IL-6 在炎癥反應(yīng)中升高早于其它炎性指標(biāo),而且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),因此可用于急性感染的早期診斷及早期治療。 本研究綜合分析CRP、 WBC、 PCT、 IL-6 術(shù)后不同時(shí)間的結(jié)果,結(jié)合詳細(xì)的臨床查體,對(duì)斷指再植患者術(shù)后感染及血管危象的預(yù)測(cè)有一定臨床指導(dǎo)意義。 可根據(jù)術(shù)后炎癥指標(biāo)的結(jié)果綜合判斷對(duì)潛在感染做出早期干預(yù)、早期治療,在減少術(shù)后血管危象發(fā)生及再植壞死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有較好的臨床效果。