左心耳電隔離的臨床應(yīng)用

謝鋒 寧琳

導(dǎo)管消融治療心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)已成為一種重要的節(jié)律控制策略,但對(duì)持續(xù)性房顫的患者,復(fù)發(fā)率較高,一部分原因是因?yàn)榛颊叱霈F(xiàn)肺靜脈電傳導(dǎo)恢復(fù),另一部分原因是心房的其他部位如左房后壁、馬歇爾靜脈、左房附件或冠狀竇,可能參與房顫發(fā)生和維持[1]。Di Biase等[2]發(fā)現(xiàn)在既往已接受房顫導(dǎo)管消融術(shù),但房顫復(fù)發(fā)需要再次手術(shù)的987例患者,其中266例(27%)有左心耳異常放電,且發(fā)現(xiàn)其中86例(8.7%)左心耳是心律失常的唯一來(lái)源,當(dāng)證實(shí)由左心耳結(jié)構(gòu)引發(fā)的心律失常時(shí),行左心耳的完全電隔離,比左心耳局灶消融更能減少房顫的復(fù)發(fā)。另外行左心耳電隔離(LAAEI)時(shí)可能影響臨近的迷走神經(jīng)叢,增加二尖瓣峽部線性阻滯的成功率,從而增加房顫消融的成功率[3]。筆者就LAAEI的臨床應(yīng)用做一綜述。

1 提高持續(xù)性房顫的消融成功率

2016年進(jìn)行的BELIEF 研究,旨在評(píng)估經(jīng)驗(yàn)性LAAEI是否能提高長(zhǎng)期持續(xù)性房顫消融的成功率,結(jié)果顯示:長(zhǎng)期持續(xù)性房顫患者在單次手術(shù)和再次手術(shù)后,經(jīng)驗(yàn)性的LAAEI減少了房性心律失常的復(fù)發(fā),而不增加并發(fā)癥[4]。此后LAAEI逐漸成為一個(gè)有價(jià)值的目標(biāo)靶點(diǎn)。Romero等[5]的一項(xiàng)meta分析納入7項(xiàng)研究,總共930例患者,所有研究均包括持續(xù)性房顫或長(zhǎng)時(shí)程持續(xù)性房顫患者。547 例接受LAAEI治療的患者,隨訪12個(gè)月,75.5%(413例)的患者無(wú)心律失常復(fù)發(fā),而標(biāo)準(zhǔn)消融的患者(383例)只有43.9%(168例)無(wú)心律失常復(fù)發(fā)。而在另一份研究中,即使是非主動(dòng)LAAEI,在左房前壁和左心耳頸部的消融導(dǎo)致左心耳傳導(dǎo)延遲或電隔離也能有效的預(yù)防房顫復(fù)發(fā)[6]。

Yorgun等[7]試圖評(píng)估基于冷凍球囊(CB)的經(jīng)驗(yàn)性LAAEI作為肺靜脈隔離輔助手段的安全性和有效性。在這項(xiàng)研究中,實(shí)驗(yàn)組納入了100例持續(xù)性房顫患者接受了冷凍球囊的肺靜脈電隔離(PVI)和和LAAEI,而對(duì)照組(100例)僅進(jìn)行PVI,12個(gè)月后隨訪,實(shí)驗(yàn)組的無(wú)房性心律失常發(fā)生率明顯高于對(duì)照組(86% vs 67%,P＜0.001)。Bordignon等[8]對(duì)接受CB-LAAEI治療的患者進(jìn)行回顧性分析,32例中有25例(78%)進(jìn)行了第二次經(jīng)皮左心耳封堵器植入術(shù),對(duì)其中22例檢測(cè)了LAAEI的持續(xù)性,結(jié)果顯示73%的患者(16/22例)達(dá)到持久的LAAEI。與僅使用CB的PVI策略相比,LAAEI作為PVI的輔助治療可改善持續(xù)性房顫的1年預(yù)后。

2 LAAEI的主要并發(fā)癥

2.1 心臟血栓房顫患者中,左心耳是血栓形成和栓塞最常見的部位。LAAEI后,左心耳收縮功能喪失導(dǎo)致血流淤滯,可能導(dǎo)致血栓形成。曾有報(bào)道評(píng)估了左心耳血流速度對(duì)血栓栓塞并發(fā)癥的影響,結(jié)果表明LAAEI后左心耳血流速度降低會(huì)產(chǎn)生有害影響[9]。在一項(xiàng)冷凍球囊進(jìn)行LAAEI的研究中,平均隨訪(30.5±5.6)個(gè)月時(shí),144例患者中有106例復(fù)查了食管超聲心動(dòng)圖,59.4%(63/106例)的患者左心耳血流速度＞0.4 m/s。與消融前成像相比,盡管左心耳煙霧等級(jí)有顯著升高(0.57±0.74 vs 0.32±0.67,P＝0.004),但在左心耳血流速度降低的患者(43/106例)中未觀察到任何左心耳血栓形成[10]。因此LAAEI后左心耳流速可能不是預(yù)測(cè)未來(lái)缺血事件的可靠指標(biāo)[11]。一部分患者,盡管已實(shí)現(xiàn)LAAEI,但左心耳血流速度下降不明顯,可能因素包括左心耳電重新連接、左心耳自發(fā)的電活動(dòng)、左房結(jié)構(gòu)重構(gòu)程度較輕,以及左心室抽吸對(duì)左房功能的影響[12]。

2.2 腦卒中一項(xiàng)研究對(duì)比LAAEI使用與停用口服抗凝劑患者血栓栓塞事件的發(fā)生率,總共入選1 854例,LAAEI術(shù)后6個(gè)月,經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查提示336例患者(18%)左心耳血流速度、收縮性和A 波保持不變,其余1 518例患者參數(shù)異常。左心耳功能保留的患者都停用了口服抗凝藥,在長(zhǎng)期隨訪中,左心耳功能正常的患者沒(méi)有發(fā)生任何卒中事件。在1 518例左心耳收縮異常的患者中,1 086例仍繼續(xù)口服抗凝藥,432例停用口服抗凝藥。停用口服抗凝藥的患者血栓事件發(fā)生率明顯高于持續(xù)口服抗凝藥組[16.7(72/432)vs 1.7%(18/1 086),P＜0.001]。90例卒中患者中,84例接受左心耳封堵術(shù)(LAAO),其中2例患者繼續(xù)口服抗凝劑治療。82例停用口服抗凝劑治療,中位隨訪12.4(9.5～15.3)個(gè)月,沒(méi)有發(fā)生任何血栓事件[13]。

2.3 膈神經(jīng)損傷Sacher等[14]納入了3 755例行房顫射頻消融的患者,術(shù)后18例出現(xiàn)膈神經(jīng)損傷(右側(cè)16 例,左側(cè)2例)。左膈神經(jīng)(LPN)位于左心耳附近,在左心耳內(nèi)消融可能會(huì)增加左膈神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。Romero等[15]通過(guò)在左心耳后側(cè)行高輸出起搏(20 m A/2 ms),根據(jù)左心耳后壁電解剖標(biāo)測(cè)LPN 的位置,將患者分為4組(遠(yuǎn)端、中段、近端和不可標(biāo)測(cè))。結(jié)果:共納入66 例,LPN 定位于遠(yuǎn)端27 例(40.9%),中段22例(33.3%),近端/開口3例(4.5%);14例(21.2% 例)LPN 不可標(biāo)測(cè)。在3例LPN 處于開口水平或穿過(guò)開口的患者中,2例嘗試了節(jié)段性LAAEI,1例成功實(shí)現(xiàn)了LAAEI。在一項(xiàng)個(gè)案報(bào)道中,起搏標(biāo)測(cè)到左側(cè)膈神經(jīng)位于左心耳口,采取增加后外側(cè)線和前二尖瓣峽部線來(lái)隔離左心耳,而不是圍繞左心耳口進(jìn)行隔離操作,從而保留左心耳口的后壁,同樣達(dá)到了LAAEI,未出現(xiàn)膈神經(jīng)損傷[16]。

2.4 冠狀動(dòng)脈損傷由于左心耳與左冠狀動(dòng)脈回旋支非?？拷?在大多數(shù)心臟中,附件從前部和側(cè)部之間延伸左房壁及其尖端向前上定向,與右室流出道或肺動(dòng)脈干的左緣和左冠狀動(dòng)脈或回旋動(dòng)脈的主干重疊,甚至部分左心耳尖端指向側(cè)面和后方,經(jīng)過(guò)動(dòng)脈蒂后方,位于心包橫竇中[17]。Yorgun等[7]使用冷凍球囊的經(jīng)驗(yàn)性LAAEI 100 例,術(shù)后有4 例(4%)出現(xiàn)左旋支血管痙攣,但無(wú)任何缺血癥狀或體征,經(jīng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)使用硝酸酯后痙攣完全消退。Romero等[18]通過(guò)在LAAEI患者消融前進(jìn)行心臟CTA 檢查。測(cè)量左主干及其分叉處,左旋支和左心耳開口前壁之間的最近距離。共納入74例患者,左心耳開口前壁到左主干的距離為(7.9±2.8)mm,到左主干分叉處的距離為(9.24±4.40)mm,到回旋支的距離為(10.03±4.56)mm。98%的病例左旋支動(dòng)脈沿左心耳開口。進(jìn)行LAAEI時(shí),在距離左旋支至少5 mm 外進(jìn)行導(dǎo)管消融后,未觀察到冠狀動(dòng)脈損傷或血管痙攣。

3 LAAEI術(shù)后的血栓預(yù)防

3.1 口服抗凝藥一項(xiàng)針對(duì)LAAEI的5年隨訪研究,通過(guò)傾向評(píng)分匹配,共納入1 092例患者(546例LAAEI患者和546名非LAAEI患者)。5年后,LAAEI組382例(70%)患者堅(jiān)持口服抗凝藥,而非LAAEI組217例(39.7%)堅(jiān)持口服抗凝藥。在5年的隨訪中,LAAEI組2.75%(15/546)發(fā)生血栓栓塞事件,非LAAEI組0.73%(4/546)發(fā)生血栓栓塞事件(P＝0.01)。在未口服抗凝藥的患者中,5 年隨訪LAAEI組有血栓栓塞事件發(fā)生率高于非LAAEI組[9.1%(15/164)vs 1.2%(4/329),P＜0.001]。在非口服抗凝藥的患者中,LAAEI組發(fā)生血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)似乎更高[19]。Fink等[20]研究的239例接受LAAEI治療的患者中有54例出現(xiàn)左心耳血栓。在調(diào)整口服抗凝藥后,有72.2%患者(39/51)血栓消退。在39例血栓消退患者中,有29例行LAAO,其余10例患者繼續(xù)接受持續(xù)口服抗凝劑治療。在隨訪中,這些患者未發(fā)生血栓栓塞事件,也未出現(xiàn)LAAO 后的左心耳血栓。51例中的另外12 例,盡管已經(jīng)調(diào)整口服抗凝劑,但仍有持續(xù)性左心耳血栓。而11例在存在左心耳血栓的情況下使用了帶腦保護(hù)裝置的LAAO,無(wú)并發(fā)癥。

3.2 LAAOPanikker等[21]關(guān)于LAAEI和LAAEI聯(lián)合封堵術(shù)治療持續(xù)性房顫的研究,實(shí)驗(yàn)組納入了22 例,其中20例完成了LAAEI,并成功行LAAO,2例因解剖異常未能實(shí)現(xiàn)LAAEI,放棄行LAAO。對(duì)照組40例采取常規(guī)房顫射頻消融術(shù)。沒(méi)有抗心律失常藥物的情況下,單次手術(shù)后12個(gè)月的無(wú)房顫復(fù)發(fā)率,實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組[95% (19/20)vs 63% (25/40),P＜0.05]。20例實(shí)驗(yàn)組患者單次手術(shù)后,12例(60%)無(wú)房性心律失常,再次手術(shù)后(平均1.3 次)18 例(90%)無(wú)房性心律失常,圍手術(shù)期或隨訪期間無(wú)血栓栓塞事件及重大并發(fā)癥。這項(xiàng)技術(shù)可以提高持續(xù)性房顫消融的成功率,同時(shí)避免長(zhǎng)期抗凝治療。Heeger等[22]研究LAAO 對(duì)預(yù)防血栓栓塞事件的影響,納入行LAAEI(實(shí)驗(yàn)組)116例,對(duì)照組116例,3個(gè)月后接受經(jīng)食管心臟彩色超聲檢查的患者中,實(shí)驗(yàn)組有23.2%(22/95)檢測(cè)到左心耳血栓,而對(duì)照組只有2.2% (2/89)。實(shí)驗(yàn)組有48例接受LAAO,其中有4.2%(2例)發(fā)生血栓栓塞事件,未行LAAO 患者有22.1%(15/68)發(fā)生血栓栓塞事件。Kita等[23]納入42 例患者,先行LAAEI,擇期再行LAAO,急性期有6例出現(xiàn)非顯著殘余漏,6個(gè)月后隨訪發(fā)現(xiàn)6例非顯著殘余漏,有3例出現(xiàn)器械相關(guān)血栓(DRT),但無(wú)短暫性腦缺血發(fā)作/腦血管意外。

3.3 左心耳套扎另一種閉合左心耳的方法為使用新一代套索縫合輸送裝置經(jīng)皮左心耳縫合套扎(LARIAT)。Tilz等[24]納入141例非瓣膜性房顫患者,這些患者有口服抗凝藥禁忌證,或盡管已口服抗凝藥,仍出現(xiàn)血栓栓塞事件。97.8%(138/141例)的患者完成了左心耳套扎,3例既往行心外膜室性心動(dòng)過(guò)速消融,因心包粘連而未嘗試放置套索裝置。2.8%(4/141例)的患者發(fā)生了嚴(yán)重的30天操作相關(guān)不良事件。103例患者(74.6%)在行左心耳套扎后行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查[平均(181±72)天],其中100例患者(97.1%例)左心耳完全閉合,因此使用LARIAT 裝置的初步經(jīng)驗(yàn)證明了封閉左心耳的可行性。Fink等[25]納入31例已完成PVI,但房顫復(fù)發(fā)的患者,所有31例均成功進(jìn)行了大面積的左心耳隔離,27例患者(87%)成功套扎左心耳,大面積的左心耳隔離＋左心耳套扎的患者24個(gè)月無(wú)心律失常生存率為69.7%。大面積的左心耳隔離后,11 名患者(35.5%)觀察到左心耳血栓形成,但在加做左心耳套扎后沒(méi)有發(fā)現(xiàn)血栓。

4 小結(jié)

LAAEI能減少持續(xù)性房顫及長(zhǎng)時(shí)程持續(xù)性房顫的復(fù)發(fā)率,尤其是PVI失敗的患者可以選擇增加LAAEI。盡管擔(dān)憂LAAEI后的血栓風(fēng)險(xiǎn),但目前證據(jù)看,只要術(shù)后堅(jiān)持抗凝治療,血栓風(fēng)險(xiǎn)并未大幅增加。同時(shí)也可以考慮聯(lián)合LAAO 及左心耳套扎降低患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)。LAAEI是一項(xiàng)有前景的術(shù)式,但更多的細(xì)節(jié)需進(jìn)一步探討研究。