從“脾為之使”角度論治早泄

孫櫻菲 李河橋 楊振霄 劉紹明

〔摘要〕 基于“脾為之使”理論，運(yùn)用脾臟能夠生化運(yùn)轉(zhuǎn)精微滋養(yǎng)臟腑肌肉以及調(diào)理樞利全身氣機(jī)這兩種功能，探析中醫(yī)臟腑辨治早泄新思路。脾氣虧虛，精微不生不運(yùn)，氣機(jī)樞利不及，則肌肉無(wú)所充，腎中陰陽(yáng)無(wú)所生，心神無(wú)所養(yǎng)，肝血無(wú)所滋，宗氣無(wú)所化，故臨床施治中應(yīng)注重脾胃作為后天之本對(duì)腎、心、肝、肺臟腑生命活動(dòng)的重要作用，健脾益氣以充養(yǎng)肌肉控精關(guān)，補(bǔ)脾助運(yùn)以平腎中陰陽(yáng)之衡，調(diào)脾升清以養(yǎng)心定神不妄泄，運(yùn)脾疏肝以補(bǔ)肝體而助肝用，培土生金以條暢肺宣降之功。因此，診治早泄當(dāng)注重顧護(hù)脾胃以護(hù)持五臟發(fā)揮正常的生理功能。

〔關(guān)鍵詞〕 早泄;脾為之使;脾;五臟;后天之本;肌肉

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R256.55? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A? ? ? ? 〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2023.06.026

〔Abstract〕 To explore the new idea of treating premature ejaculation by TCM pattern differentiation of zang-fu organs based on the principle of "the spleen serving as the envoy" and the two spleen functions： transporting and transforming refined substance to nourish internal organs and muscles as well as regulating and soothing the qi of the whole body. The failure of production and transportation of refined substance and impaired qi activity due to spleen qi deficiency will lead to dystrophy of muscles， non-generation of kidney yin and yang， malnutrition of heart spirit and liver blood， and non-formation of zong-pectoral qi. Therefore， in clinical treatment， attention should be paid to the important roles of the spleen and stomach as the postnatal foundation in life activities of the kidney， heart， liver， lung， and other viscera. Those include strengthening the spleen and qi to nourish muscles and control spermatozoa， tonifying the spleen and promoting transportation to keep the balance of kidney yin and yang， regulating the spleen and raising the clear to nourish the heart and calm the mind to prevent premature ejaculation， promoting the spleen's transportation and soothing the liver so as to replenish the liver and improve liver function， and tonifying the spleen and benefiting the lung to promote the lungs in dispersing and descending. In summary， the diagnosis and treatment of premature ejaculation should focus on protecting the spleen and stomach in order to maintain the normal physiological functions of the five zang organs.

〔Keywords〕 premature ejaculation; the spleen serving as the envoy; the spleen; the five zang organs; postnatal foundation; muscles

早泄（premature ejaculation， PE）是一種以陰道內(nèi)射精潛伏期短，控制射精能力不佳等癥狀表現(xiàn)為主，合并焦慮、苦惱等負(fù)面心理情緒的常見(jiàn)男性疾病[1]，其患病率為4%～29%[2]。PE的臨床發(fā)病機(jī)制多樣，往往合并或繼發(fā)于他病，龐雜的病因決定了其治療方式多樣。西醫(yī)以選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、局部麻醉劑等藥物治療以及陰莖背神經(jīng)選擇性切斷術(shù)等手術(shù)治療為主，雖按需使用，但治療作用局限，且病情極易反復(fù)發(fā)作。中醫(yī)學(xué)按照其癥狀表現(xiàn)將其歸類(lèi)于“雞精”等疾病范疇，責(zé)其病位多在心、肝、腎三臟，隨著后世醫(yī)家的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)PE的發(fā)生與五臟病變均有關(guān)聯(lián)[3-6]。《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)吳注·刺禁論》曰：“五臟受氣于胃，不能自致也。必脾氣運(yùn)動(dòng)而后能至，是脾為之使也”，認(rèn)為調(diào)理五臟的同時(shí)應(yīng)當(dāng)注重補(bǔ)益脾臟，脾和則五臟精氣充足，生化有源，故筆者基于“脾為之使”理論，探討從脾調(diào)治五臟對(duì)PE的治療效果，以期豐富臨床理論。

1 PE的發(fā)病原因

古代醫(yī)家多認(rèn)為PE發(fā)病與心主神志、肝主疏泄、腎主藏精密切相關(guān)。腎主藏精，《證治匯補(bǔ)·遺精》曰：“精之藏制在腎”，精關(guān)的開(kāi)闔啟閉依托于腎氣的控?cái)z。肝主疏泄，“精之排出由肝所司”，精液的排出正常取決于肝氣的疏泄。肝腎中內(nèi)存相火，相火能夠保證肝腎功能正常施行，然而心主神志，為君主之官，內(nèi)存君火，下系肝腎相火?！陡裰掠嗾摗り?yáng)有余陰不足論》曰：“心動(dòng)則相火亦動(dòng)，動(dòng)則精自走，相火翕然而起，雖不交會(huì)，亦暗流而疏泄矣。”因此，心在精液排泄中起重要作用，誠(chéng)如《景岳全書(shū)·遺精》所云：“蓋精之藏制雖在腎，而精之主宰則在心。故精之蓄泄，無(wú)非聽(tīng)命于心?！?/p>

隨著生活方式、飲食習(xí)慣等方式的不斷改變，現(xiàn)代醫(yī)家逐漸意識(shí)到PE的發(fā)生與五臟病變均有關(guān)聯(lián)，強(qiáng)調(diào)五臟同調(diào)。王琦[7]認(rèn)為PE的發(fā)生與心腎病變關(guān)系密切，故治療時(shí)采取固腎攝精藥物治療與心理疏導(dǎo)雙管齊下的方式，臨床療效頗佳。譚新華[8]考慮到肺主氣，既可助宗氣生成以資元?dú)猓鼐翰匦?，又可助心行氣血，司精關(guān)開(kāi)闔，故肺失宣降同為PE的發(fā)病原因之一。

2 “脾為之使”理論淵源

“脾為之使”首見(jiàn)于《素問(wèn)·刺禁論》：“臟有要害，不可不察，肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市?！彪m本意為陳述針刺時(shí)需注意臟腑位置，但隨著后世醫(yī)家的不斷發(fā)展，逐漸將其用于解釋人體生理功能?！恶T氏錦囊秘錄·刺禁論》曰：“營(yíng)動(dòng)不已，糟粕水谷故使者也”，認(rèn)為“脾為之使”是對(duì)脾能夠運(yùn)化谷食精微至五臟以充養(yǎng)功能的概括。此外《類(lèi)經(jīng)·刺害》曰：“脾土王于四季，主運(yùn)行水谷以溉五臟，故為之使?！薄夺t(yī)碥·五臟配五行八卦說(shuō)》曰：“脾臟居中，為上下升降之樞紐”，認(rèn)為“脾為之使”除了運(yùn)化水谷精微的功能外，還包含了主持體內(nèi)氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)之功，脾臟氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常，則肝氣得升，心火得降，腎水得升，肺氣得降，諸臟氣機(jī)運(yùn)行正常，則有益于各自生理功能的穩(wěn)定運(yùn)行。綜上所述，“脾為之使”肯定了脾臟的運(yùn)轉(zhuǎn)精微滋養(yǎng)臟腑、樞利氣機(jī)全身同調(diào)之功，也正因?yàn)槿绱耍⑴K與五臟的病變有著千絲萬(wàn)縷的連帶關(guān)系[9]。PE雖是五臟病變演變而來(lái)的結(jié)果，然其發(fā)病既是臟腑充養(yǎng)不及，功能失司的結(jié)果，又是氣機(jī)不暢，精關(guān)開(kāi)闔非時(shí)的終局，故治療PE時(shí)，應(yīng)注重健脾助運(yùn)以滋臟腑、利氣機(jī)之功。

3 從“脾為之使”角度探討PE與五臟的關(guān)系

3.1? 脾氣虧虛，肌肉充養(yǎng)不利

脾臟貴為后天之本，是人體獲取營(yíng)養(yǎng)、生理機(jī)能得以照常進(jìn)行的緊要臟腑?！端貑?wèn)·六節(jié)藏象論》曰：“脾、胃……倉(cāng)廩之本，營(yíng)之居也，其充在肌?！逼⑴K化生的精微物質(zhì)，在外可充養(yǎng)人體肌肉，保證其維持生命活動(dòng)[10]。男子射精的發(fā)生與射精管道的平滑肌密切相關(guān)，平滑肌規(guī)律收縮，則精液可控排出。研究發(fā)現(xiàn)，前列腺素家族可通過(guò)激素種類(lèi)及濃度的不同，改變射精管道的平滑肌張力，從而導(dǎo)致男性發(fā)生PE，雖具體機(jī)制仍待進(jìn)一步闡明，但已初步認(rèn)識(shí)到平滑肌舒縮異常是PE的發(fā)病原因之一[11]。如若脾氣虧虛，精微生成不足，氣機(jī)樞利不及，無(wú)法充養(yǎng)肌肉，則平滑肌功能異常，收縮舒張功能無(wú)法自控，誘發(fā)PE。

3.2? 脾陽(yáng)不足，腎中陰陽(yáng)失衡

《諸病源候論·虛勞溢精、見(jiàn)聞精出候》曰：“腎氣虛弱，故精溢也……今虛弱不能制于精，故因見(jiàn)聞而精溢出也”。古代醫(yī)家認(rèn)識(shí)PE，多認(rèn)為其發(fā)生當(dāng)以命門(mén)火衰、精關(guān)失固最為關(guān)鍵。命門(mén)之火把持精關(guān)開(kāi)闔，足則精關(guān)當(dāng)開(kāi)則開(kāi)，統(tǒng)攝有則，衰則精關(guān)開(kāi)闔不循常時(shí)，可見(jiàn)過(guò)早射精?！侗孀C錄·陰痿門(mén)》曰：“或臨門(mén)即泄，人以為命門(mén)之火衰，誰(shuí)知是脾胃之陽(yáng)氣不旺乎?！泵T(mén)之火雖秉持于先天，但并非持久不滅，火漸衰當(dāng)填柴木，脾胃作為后天精微化生之源泉，可助命門(mén)火氣不衰，如若脾陽(yáng)虧虛，精微供給欠缺，命門(mén)火氣衰退，可見(jiàn)精關(guān)非時(shí)而泄。此外，脾腎二臟作為體內(nèi)水液運(yùn)化重要樞紐，陽(yáng)氣衰，則水液運(yùn)化周轉(zhuǎn)不利而停滯，聚為濕邪，濕性下趨，留連精室，久可化熱擾動(dòng)，精關(guān)不守，過(guò)早而泄，證實(shí)了《雜病源流犀燭·遺泄源流》中“有因脾胃濕熱，氣化不清，而分注膀胱者，亦混濁稠厚，陰火一動(dòng)，精隨而出”所言不虛。思及PE患者往往礙于情面導(dǎo)致病情拖延，腎陽(yáng)久虧可及腎陰，陰精虧則虛火盛，陽(yáng)無(wú)所依，亦可迫精早出。故補(bǔ)脾氣充陰精亦是臨床診治的重要思路。綜上所述，中焦健運(yùn)，命火不衰，陰精自生，水液得運(yùn)，有助于把控精關(guān)開(kāi)闔。

3.3? 脾不升清，心神失于充養(yǎng)

心者，神明之官，“情欲之施府”，可主宰人的思維意識(shí)及生命活動(dòng)，因此也賦予其調(diào)控性事活動(dòng)之職能?！督饏T翼·夢(mèng)遺滑精》曰：“動(dòng)于心者，神搖于上，則精遺于下也?！爆F(xiàn)代醫(yī)家更是提出，人類(lèi)與性相關(guān)的活動(dòng)均是遵循“心神—性意識(shí)—性行為”這一流程而發(fā)生，其中，心神居于主導(dǎo)地位[12]，可見(jiàn)，心神失養(yǎng)在PE發(fā)病過(guò)程中有重要影響。《素問(wèn)·八正神明論》曰：“血?dú)庹?，人之神”，道出心神的孕育是以氣血為物質(zhì)前提?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全·東垣述內(nèi)經(jīng)仲景所說(shuō)脾胃論》曰：“人受氣于水谷以養(yǎng)神，水谷盡而神去。”脾為倉(cāng)廩之官，可把五谷轉(zhuǎn)為精微，再經(jīng)由“升清”作用上輸心肺化赤為血，充沛心血，使心神得以充養(yǎng)，故心神失養(yǎng)時(shí)可調(diào)脾以助其充血養(yǎng)神，以復(fù)其職，避免動(dòng)搖于上、精關(guān)不守之象[13]。

3.4? 脾虛血虧，肝體虛而用郁

《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肝足厥陰之脈……循股陰，入毛中，過(guò)陰器，抵小腹，挾胃，屬肝，絡(luò)膽?！备闻K及其絡(luò)屬與男性陰器以及功能有著緊密關(guān)系，肝經(jīng)可以有效掌控與約束男性生殖系統(tǒng)的功能活動(dòng)[14]。體陰而用陽(yáng)，道破肝臟的結(jié)構(gòu)及功用?！绑w陰”意即肝內(nèi)藏血，血屬陰;“用陽(yáng)”是指肝臟易升動(dòng)陽(yáng)氣，主疏泄氣機(jī)[15]，精液的排泄依賴(lài)于氣的推動(dòng)，故肝功正?？杀＞旱恼Ｅ判埂８窝A備充裕，肝體得陰血柔養(yǎng)，方可發(fā)揮疏泄全身氣機(jī)的陽(yáng)剛之用[16]，故“體陰”實(shí)為“用陽(yáng)”的重要前提。人體氣血生成之大主為脾，將氣血轉(zhuǎn)輸他臟之原動(dòng)力亦為脾，故脾氣虧虛嚴(yán)重影響肝體血充，繼而影響肝疏泄氣機(jī)之功，可誘發(fā)PE，同時(shí)兼具郁證，誠(chéng)如《古名醫(yī)方論·逍遙散》所云：“若中氣虛，則九地不升，而木因之郁;陰血少，則木無(wú)水潤(rùn)，而肝遂以枯”?！督饏T要略心典·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》曰：“肝應(yīng)木而勝脾土，以是知肝病當(dāng)使脾也?！备斡粢嗫煞粗朴谄ⅲ又厥秤徽?、倦怠乏力等脾虛癥狀;脾生氣血不足則神無(wú)所養(yǎng)，肝中精血不足則魂無(wú)居處，神動(dòng)則魂不應(yīng)，加重患者的心理負(fù)擔(dān)。

3.5? 脾虛及肺，肺之宣降異常

肺主氣，主氣機(jī)于體內(nèi)的宣發(fā)肅降，是觸動(dòng)周身氣機(jī)升降的起始環(huán)節(jié)。譚新華[8]認(rèn)為，肺的宣降功能對(duì)于精關(guān)的把控至關(guān)重要，它既可生成宗氣主司全身氣機(jī)，又可助心行氣血以養(yǎng)心神，亦可下引精微滋養(yǎng)腎中陰陽(yáng)，故保證肺之宣降正常亦為治療PE之要訣。所謂“脾生肉，肉生肺”“中樞旋轉(zhuǎn)……火金因之右降”[17-18]，脾臟作為肺臟之母，肺金生于脾土，其宣肅之功依賴(lài)于脾運(yùn)化精微以提供動(dòng)力，如若脾氣虧虛，母病及子，致使肺臟宣降動(dòng)力不足，亦或宣降氣機(jī)受阻，則精關(guān)把控失常，出現(xiàn)PE現(xiàn)象[19]。

4 從脾論治PE

4.1? 健脾益氣以充養(yǎng)肌肉控精關(guān)

《素問(wèn)·平人氣象論》曰：“臟真濡于脾，脾藏肌肉之氣也?！逼饨∵\(yùn)，則化生水谷為精微，充養(yǎng)于外則肌肉豐盈，能夠規(guī)律地收縮與舒張，維持人體生命活動(dòng)。李樂(lè)紅等[20]研究發(fā)現(xiàn)，健脾益氣可有效改善脾虛大鼠體內(nèi)的線(xiàn)粒體結(jié)構(gòu)，滿(mǎn)足骨骼肌正常舒縮所需的能力供給。可見(jiàn)，脾維持肌肉正常功能與線(xiàn)粒體功能相似，脾所轉(zhuǎn)運(yùn)的精微等同于線(xiàn)粒體提供的三磷酸腺苷等能源物質(zhì)，健脾益氣能夠有效修復(fù)肌肉線(xiàn)粒體的正常功能，功能充足則參與射精活動(dòng)的輸精管、射精管等部位的平滑肌舒縮有度，減少精子、附睪液等物質(zhì)于泌精管道中運(yùn)行的實(shí)際時(shí)間，延長(zhǎng)精液充盈精囊的時(shí)間，后延射精感產(chǎn)生的臨界值出現(xiàn)，從而達(dá)到延緩射精的目的[21]。

《格致余論·臌脹論》曰：“脾具坤靜之德，而有乾健之運(yùn)。故能使心肺之陽(yáng)降，腎肝之陰升，而成天地交之泰，是為無(wú)病之人?！蔽迮K安和、職能司正得益于脾臟精微充養(yǎng)，故臨床少見(jiàn)單純的脾虛型PE患者，往往兼并其他臟腑疾病，臨床治療當(dāng)以臟腑辨證為主，根據(jù)患者的具體癥狀表現(xiàn)確定病變臟腑并選取主方，同時(shí)加以四君子湯健脾益氣，培補(bǔ)土氣以協(xié)調(diào)諸臟。

4.2? 補(bǔ)脾助運(yùn)以平腎中陰陽(yáng)之衡

《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》曰：“元?dú)庵渥?，皆由脾胃之氣無(wú)所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)??！蹦I中命門(mén)之火常燃不衰依靠脾臟源源不斷的輸送精微，故臨床中補(bǔ)腎的同時(shí)當(dāng)注重補(bǔ)脾，“脾安則腎愈安也”，有助于療效的長(zhǎng)久維持。鑒于脾腎二臟陽(yáng)氣對(duì)于人體水液代謝的重要調(diào)節(jié)作用，故于臨床中見(jiàn)脾腎兩虛型患者出現(xiàn)陽(yáng)虛癥狀?yuàn)A雜實(shí)性濕邪表現(xiàn)不足為奇，常見(jiàn)表現(xiàn)為腰膝酸軟、怕冷、氣短乏力、四末不溫、性欲低下等虛寒癥狀以及陰囊潮濕、大便黏膩等實(shí)證病變，治療也應(yīng)將陽(yáng)虛與濕邪并行考慮，多以真武湯為主方。腎陽(yáng)虛甚者，酌配腎氣丸、右歸丸等補(bǔ)腎陽(yáng)之常用方劑或酌加肉桂、牛膝、益智仁等中藥。濕邪重者，可酌加茯苓、干姜、炙甘草、山藥等健脾利水?？紤]到久病陽(yáng)損及陰，陰精虧虛可致內(nèi)火橫生，可配合使用枸杞子、酒菟絲子、鹽補(bǔ)骨脂、淫羊藿以陰陽(yáng)雙補(bǔ)，亦可輔助四君子湯、理中湯等健運(yùn)中焦，起到補(bǔ)陰精降虛火之功。

4.3? 調(diào)脾升清以養(yǎng)心定神不妄泄

蓋精之藏制雖在腎，而精之主宰在心，心神充盛，則精關(guān)蓄泄有時(shí)。血?dú)鉃樾纳窕A(chǔ)物質(zhì)，由脾化生，又賴(lài)脾主升清而上輸至心，故脾失健運(yùn)、升清不及是心神失養(yǎng)的基礎(chǔ)。臨床患者除PE主癥外，亦可見(jiàn)情緒抑郁、焦慮、失眠多夢(mèng)、倦怠乏力、面色無(wú)華、頭暈健忘等現(xiàn)象，治療以養(yǎng)心安神、調(diào)脾升清為主要治則，當(dāng)以歸脾湯為主方，配伍柴胡、升麻、陳皮等助脾升清，上調(diào)氣血。根據(jù)患者PE病情，加入芡實(shí)、金櫻子、五味子、山茱萸等斂精收澀;若患者情緒不暢，焦慮、抑郁明顯，可加當(dāng)歸、黨參等健脾益氣養(yǎng)血，酸棗仁、遠(yuǎn)志、龍骨、牡蠣等養(yǎng)心重鎮(zhèn)安神。

4.4? 運(yùn)脾疏肝以補(bǔ)肝體而助肝用

肝為藏血之臟，肝血充沛，則肝體得充而柔潤(rùn)，肝臟方可發(fā)揮其主持氣機(jī)疏泄的剛用，以把控精關(guān)啟閉，防止PE發(fā)生。由此可見(jiàn)，“體陰”為“用陽(yáng)”之前提，顧護(hù)肝之陰血是治療大法，而脾作為化生氣血之所當(dāng)承擔(dān)起充養(yǎng)肝血、柔潤(rùn)肝體之重任。此類(lèi)患者常往往存在抑郁、焦慮等心理異常，胸脅、小腹脹痛、口干口苦等隨情緒而輕重不定，食欲不振，倦怠乏力，耳鳴目眩等癥狀。治療以柔肝解郁，運(yùn)脾養(yǎng)血為原則，方以逍遙散為主方，如若患者耳鳴目眩嚴(yán)重，可酌加肉蓯蓉、何首烏、當(dāng)歸、白芍、丹參等養(yǎng)血柔肝;患者情志抑郁加重，可加陳皮、玫瑰花、香附等行氣以助血生，與補(bǔ)血柔肝藥相配，疏肝氣而不耗肝陰，滋肝陰而不斂肝氣，達(dá)到“體用兼顧，陰陽(yáng)雙調(diào)”之功效[22]。

4.5? 培土生金以條暢肺宣降之功

《病機(jī)沙篆·虛勞》曰：“肺氣受傷者，必求助于脾家?！睆堉倬耙灿诮M方用藥中培土以生金，創(chuàng)造諸如麥門(mén)冬湯、玉屏風(fēng)散等方劑健脾以實(shí)肺衛(wèi)之氣[18]，可見(jiàn)肺氣虛者當(dāng)從脾胃補(bǔ)之。此類(lèi)患者往往病史多年，脾氣已虛，母病及子，肺金虧損，極易遭受外邪侵襲，致使肺氣宣降不能，加重PE病情。臨床可見(jiàn)患者倦怠乏力、面色無(wú)華、夜尿頻多、食少便溏等里虛證，兼見(jiàn)氣短乏力、咳嗽喘息、自汗等肺虛表證。治療應(yīng)以培土生金為原則，參苓白術(shù)散為主方，如若患者氣短乏力、咳嗽喘息明顯，可酌加紫蘇子、杏仁、五味子等斂肺平喘;若患者自汗明顯，可合并玉屏風(fēng)散、桂枝加龍骨牡蠣湯等方劑益氣固表止汗，或加入防風(fēng)、荊芥、細(xì)辛等防治外邪侵襲。

5 醫(yī)案舉隅

5.1? PE心火旺盛兼脾虛證

患者，男，已婚，32歲。2021年9月20日初診。主訴：近兩個(gè)月出現(xiàn)射精過(guò)快。現(xiàn)癥見(jiàn)：射精時(shí)間過(guò)短，插入陰道即射，勃起硬度可，平素性欲旺盛，失眠，焦慮明顯，排尿疼痛，偶有灼熱，舌尖紅苔白，脈沉弦細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：雞精（心火旺盛兼脾虛證）。西醫(yī)診斷：PE。治法：清心養(yǎng)神，益氣養(yǎng)陰。予清心蓮子飲合四君子湯加減：黃芩15 g，麥冬15 g，地骨皮10 g，車(chē)前草10 g，炙甘草10 g，蓮子10 g，茯苓30 g，太子參30 g，人參10 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，芡實(shí)15 g，知母10 g。配方顆粒7劑，每日1劑，早晚飯前半小時(shí)沖服。

二診：2021年9月27日?；颊咦允錾渚珪r(shí)間可延長(zhǎng)至10 min左右，排尿疼痛、灼熱情況減輕，失眠好轉(zhuǎn)，焦慮未見(jiàn)明顯改善，舌淡尖紅，脈弦細(xì)略數(shù)。于原方基礎(chǔ)上加入四逆散（柴胡12 g，白芍15 g，枳殼15 g）。配方顆粒14劑，用法同前。

按：患者平素性欲旺盛，結(jié)合失眠、排尿灼熱疼痛的癥狀以及舌尖紅、脈數(shù)的舌脈象，考慮患者PE是由于心火擾動(dòng)于上而妄泄于下所致，尿路癥狀更是心火下移小腸的最好證明，故予清心蓮子飲清心火，以助心神歸位，可控精關(guān)。其次患者失眠明顯，且脈象沉細(xì)，考慮其因?qū)崬樾幕鹱苽难?，?dǎo)致夜間心陽(yáng)無(wú)法內(nèi)斂于陰所致，故予四君子湯健脾益氣，促精微生成的同時(shí)，亦助其升而化血，滋養(yǎng)心脈。由于PE患者往往存在焦慮、抑郁等精神狀態(tài)，故常需改善精神狀態(tài)?；颊叨\時(shí)PE癥狀明顯改善，失眠也較前緩解，證明方藥對(duì)證，心火已降，但患者焦慮狀態(tài)并未改善，故診療思路為原方守方鞏固療效，同時(shí)予疏肝解郁之“四逆散”改善焦慮狀態(tài)。

5.2? 脾腎兩虛證PE

患者，男，未婚，29歲。2022年5月18日初診。主訴：近半年出現(xiàn)射精過(guò)快，時(shí)間不足1 min。既往手淫史?，F(xiàn)癥見(jiàn)：射精時(shí)間過(guò)短，不足1 min，勃起硬度可，中途可見(jiàn)疲軟，小腹部可見(jiàn)脹痛不適，失眠，疲乏，口干，大便黏膩不成型，舌淡苔白，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：雞精（脾腎兩虛證）。西醫(yī)診斷：PE。治法：補(bǔ)脾益腎，固精收澀。予金鎖固精丸合人參養(yǎng)榮丸加減：芡實(shí)15 g，沙苑子15 g，蓮子15 g，蓮須15 g，煅龍骨15 g，煅牡蠣15 g，人參12 g，熟地黃18 g，當(dāng)歸18 g，白術(shù)15 g，炙甘草6 g，五味子10 g，肉桂10 g，附片10 g，酸棗仁12 g，遠(yuǎn)志10 g，黃芪30 g，枸杞子15 g，陳皮10 g，茯神15 g，龍眼肉15 g。配方顆粒14劑，每日1劑，早晚飯前半小時(shí)沖服。

二診：2022年6月3日?；颊呱渚珪r(shí)間可延長(zhǎng)至2～3 min，中途疲軟仍在，小腹脹痛消失，睡眠情況明顯好轉(zhuǎn)，疲乏感減輕，口干，不喜飲，小便次數(shù)多，大便恢復(fù)正常，舌脈可見(jiàn)舌淡尖紅，脈弦細(xì)數(shù)。于原方基礎(chǔ)上去煅龍骨、煅牡蠣，加二地鱉甲煎（生地黃15 g，牡丹皮15 g，丹參30 g，續(xù)斷15 g，金櫻子10 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，鱉甲10 g）。顆粒劑14劑，用法同前。

三診：2022年6月16日?；颊呱渚珪r(shí)間可達(dá)7～8 min，睡眠正常，疲乏、口干等癥狀好轉(zhuǎn)，二便正常，舌淡紅，脈沉細(xì)，于二診用藥基礎(chǔ)上去除金鎖固精丸及肉桂、附子，加知母10 g、麥冬15 g、五味子10 g。配方顆粒14劑，用法同前。

半個(gè)月后復(fù)查，患者表明未有明顯不適，臨床癥狀穩(wěn)定。

按：患者平素手淫較多，腎精妄泄太過(guò)而里虛，同時(shí)伴中途疲軟、疲乏、大便黏膩、口干等脾腎陽(yáng)虛不化之癥，故此病病機(jī)實(shí)為脾腎兩虧所致精關(guān)不固。故治療時(shí)應(yīng)健脾益氣血，補(bǔ)腎助固澀，方選人參養(yǎng)榮丸溫補(bǔ)氣血、金鎖固精丸補(bǔ)腎固澀。二診患者PE癥狀好轉(zhuǎn)，但觀舌脈，陰虧虛火之象顯露，慮及陰虧陽(yáng)無(wú)所依，虛火可迫精外出，故加用二地鱉甲煎滋陰降火，重龍骨、牡蠣的滋陰潛陽(yáng)之功，故改煅龍骨、煅牡蠣為生龍骨、生牡蠣。三診后，患者病證痊愈大半，脈象已無(wú)虛火之象，主以陰虛為病機(jī)，故以人參養(yǎng)榮丸為主方，健脾運(yùn)以生陰精，加知母、五味子、麥冬滋陰清斂，蕩滌內(nèi)余虛火，同時(shí)去除肉桂、附子等大辛大熱之品，以免耗傷陰液。服用半個(gè)月后隨訪(fǎng)可見(jiàn)患者癥狀已調(diào)理恰當(dāng)，療效明確，證明藥證合一。

6 結(jié)語(yǔ)

PE作為男科臨床常見(jiàn)疾病，病因多樣。本文基于“脾為之使”理論，結(jié)合古今醫(yī)家的學(xué)術(shù)、臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為PE的發(fā)生與五臟均有關(guān)聯(lián)，但治療中需重視脾胃作為后天之本對(duì)于其他臟腑功能的影響，在臨床對(duì)證施治的同時(shí)應(yīng)當(dāng)注重補(bǔ)益脾臟，脾和則精微得化，氣機(jī)得暢，故提出應(yīng)健脾益氣以充養(yǎng)肌肉控精關(guān)，補(bǔ)脾助運(yùn)以平腎中陰陽(yáng)之衡，調(diào)脾升清以養(yǎng)心定神不妄泄，運(yùn)脾疏肝以補(bǔ)肝體而助肝用，培土生金以條暢肺宣降之功，治療病因的同時(shí)注重后天之源，該療法已于臨床中收獲較好療效，醫(yī)案皆可佐證，期望可以豐富臨床診治理論。

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