張滌教授防治兒童COVID-19的臨證思路

何煒星 張南 朱沁泉 廖艷紅 張滌

〔摘要〕 中醫(yī)藥防治疫病經(jīng)驗(yàn)豐富且可靠。兒童因其生理病理特殊性，其發(fā)病機(jī)制、防治方案均有別于成人。COVID-19由新型冠狀病毒引起，兒童以“風(fēng)”“寒”“熱”“濕”邪為重要特征，病情較重，且傳染性強(qiáng)。張滌教授基于中醫(yī)學(xué)三因制宜及衛(wèi)氣營血辨證體系，針對(duì)兒童生理病理特點(diǎn)及地域特點(diǎn)，結(jié)合其臨床證候表現(xiàn)，認(rèn)為COVID-19病位主要在肺（上焦），可涉及胃腸（中焦）。預(yù)防上，未病先防，培正避害;健脾補(bǔ)肺，平衡陰陽。治療上，常見證型有風(fēng)寒證、風(fēng)熱證、表寒里熱證、疫邪犯胃證、氣虛外感證，分證治之。為兒童COVID-19的防治提供參考與借鑒。

〔關(guān)鍵詞〕 張滌;COVID-19;奧密克戎變異株;兒童;中醫(yī)藥療法;預(yù)防

〔中圖分類號(hào)〕R272.5? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A? ? ? ? 〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2023.06.018

〔Abstract〕 The experience of preventing and treating epidemic diseases by Chinese medicine is rich and reliable. Due to their unique physiological and pathological characteristics， children's pathogenesis， prevention and treatment are different from those of adults. COVID-19 is caused by SARS-CoV-2， and COVID-19 in children is characterized by "wind" "cold" "heat"， and "dampness"， and it is serious and highly infectious. Based on treatment in accordance with three etiological factors， and pattern differentiation of Wei-defence， qi， Ying nutrients and blood， Professor ZHANG Di believes that the COVID-19 is mainly located in the lungs （upper jiao） and involves stomach and intestine （middle jiao） according to children's physiological and pathological characteristics， regional characteristics， and their clinical symptoms. As to the prevention， COVID-19 should be prevented before it arises， and healthy qi should be strengthened and pathogenic qi should be avoided; the spleen and the lungs should be nourished to balance yin and yang. As to the treatment， the common pattern types of COVID-19 are wind-cold， wind-heat， exterior cold with internal heat， pestilence invading the stomach， qi deficiency and exogenous pattern， and the treatment should be based on pattern differentiation. This paper aims to provide reference for the prevention and treatment of COVID-19 in children.

〔Keywords〕 ZHANG Di; COVID-19; Omicron variant; children; Chinese medicine therapy; prevention

自2019年12月以來，COVID-19仍在全球持續(xù)流行，病毒株的不斷變異導(dǎo)致其傳播速度、致病力和臨床表現(xiàn)等多方面發(fā)生顯著變化[1-2]。目前，導(dǎo)致國內(nèi)新冠疫情最主要的流行株是奧密克戎變異株，最早于2021年11月9日在南非首次檢測(cè)到[3-5]。與其他變異毒株相比，奧密克戎毒株隱匿性、傳播力更強(qiáng)，潛伏期更短，且存在明顯的免疫逃逸現(xiàn)象。其致病更趨向于上呼吸道感染，尤其需要加強(qiáng)對(duì)兒童、60歲及以上老年人群、具有較嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病人群和免疫力低下人群的保護(hù)[6-8]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療兒童COVID-19上多行對(duì)癥治療，如抗病毒、氧療、補(bǔ)液等，但受其藥物劑型、不良反應(yīng)及后遺癥的影響，兒童COVID-19的西醫(yī)用藥仍有局限，暫無特效藥[9]。

中醫(yī)藥在防治疫病方面有非常豐富且可靠的經(jīng)驗(yàn)。兒童因其生理病理特殊性，其發(fā)病機(jī)制、防治方案均有別于成人，且兒童“臟氣清靈，易趨康復(fù)”，故給予有效的防治措施尤為重要。中醫(yī)藥防治兒童COVID-19療效佳，大部分中藥毒副作用小。在治療上，遵循辨證論治、三因制宜的原則，根據(jù)每個(gè)人的體質(zhì)差異、每個(gè)時(shí)段的氣候變化、每個(gè)發(fā)病階段的癥狀變化組方用藥。張滌教授基于中醫(yī)三因制宜理論及衛(wèi)氣營血辨證體系，針對(duì)兒童生理病理特點(diǎn)及地域特點(diǎn)，結(jié)合患兒臨床證候表現(xiàn)，通過中醫(yī)藥培固正氣，抵御COVID-19，發(fā)揮中醫(yī)中藥在防治疫病上的優(yōu)勢(shì)。

1 臨證認(rèn)知

1.1? 病因病位

中醫(yī)學(xué)并無COVID-19的病名，但根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)及臨床癥狀表現(xiàn)，可將其歸為“疫病”[10]“瘟疫”“時(shí)行感冒”?！稖夭l辨·風(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫、溫毒、冬溫》云：“溫疫者，癘氣流行，多兼穢濁。”COVID-19由“疫戾”之邪引起，兒童以“風(fēng)”“寒”“熱”“濕”邪為重要特征。寒熱溫涼，乃四時(shí)常氣，若不與疫毒相合，則導(dǎo)致四時(shí)感冒，病情相對(duì)較輕，若與疫毒相伍，則病情較重，且傳染性強(qiáng)。

根據(jù)目前臨床診治患兒發(fā)現(xiàn)，兒童感染COVID-19主要表現(xiàn)為發(fā)熱，其他癥狀為咳嗽、咽痛、流涕、嘔吐、熱性驚厥等。病位主要在肺（上焦），可涉及胃腸（中焦）。

1.2? 病機(jī)演變

臨證中，應(yīng)當(dāng)首辨寒熱虛實(shí)。此為立法處方的基礎(chǔ)，對(duì)于疾病發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及后續(xù)治療具有重要影響。如清代葉天士《溫?zé)嵴摗ばl(wèi)、氣、營、血看法》云：“大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血。在衛(wèi)汗之可也;到氣才宜清氣;乍入營分，猶可透熱，仍轉(zhuǎn)氣分而解……若不循緩急之法，慮其動(dòng)手便錯(cuò)耳。”

在臨床診治的眾多確診患兒中發(fā)現(xiàn)，此病的主要證型為表寒里熱證。初期多見風(fēng)寒犯表。因兒童寒暖不知自調(diào)，易受外邪侵襲，且病毒流行時(shí)處寒濕冬季，兒童坐臥當(dāng)風(fēng)，或衣被增減失宜，均易受風(fēng)寒所侵。然而，兒童雖以風(fēng)寒起病者多見，其證停留時(shí)間卻極短，僅于起病初1～2 d。兒童稟純陽之氣，以熱為多，且“發(fā)病容易，傳變迅速”，感邪后最易化熱。故多見表寒未解而迅速入里化熱;或素有里熱而又外束風(fēng)寒，形成表寒里熱之證。臨床表現(xiàn)為惡寒發(fā)熱，無汗，頭身痛，舌紅，舌苔薄白而干，或薄黃，或白厚，或黃厚，脈浮數(shù)或脈滑數(shù)，指紋紫。臨證中需舌、脈、癥合參，同時(shí)也要重視咽喉部望診，風(fēng)寒外襲入里化熱，或火邪上攻均可致咽喉部紅腫，部分患兒乳蛾腫大充血。辨證時(shí)見咽喉紅腫者，即使舌苔薄白而潤，即使有寒象，亦以表寒里熱證居多。恢復(fù)期應(yīng)辨別正邪消長程度，臨證多見肺脾氣虛證、氣陰虧虛證、正虛邪戀證，當(dāng)辨證分別治以益氣養(yǎng)陰、和胃生津、驅(qū)邪扶正等。

2 臨床表現(xiàn)

疫癘發(fā)病，取決于兒童正氣強(qiáng)弱與邪氣盛衰[11]。明末吳又可，其著《瘟疫論·原病》云：“此氣（戾氣）之來，無論老少強(qiáng)弱，觸之者即病?！盵12]指出疫病其因乃外感“疫戾之氣”，且具有普遍易感性，兒童亦可染病。

兒童感染奧密克戎變異株，典型臨床癥狀為發(fā)熱、咳嗽、咽部不適、咽痛、鼻塞和流涕等，部分兒童可能出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、肌肉酸痛、乏力等癥狀，少數(shù)兒童可能會(huì)出現(xiàn)熱性驚厥、喘憋[13]。與成人相比，兒童上呼吸道相對(duì)狹窄，更容易出現(xiàn)類似喉炎、氣管炎、支氣管炎的嚴(yán)重臨床表現(xiàn)，典型特征為突然發(fā)作的“犬吠樣咳嗽”、吸氣性喘鳴和呼吸困難[14-15]。

3 預(yù)防

3.1? 未病先防，培正避害

“未病先防”是中醫(yī)藥預(yù)防疾病的重要思想，培固正氣，避其戾氣是具體措施。《素問·上古天真論》云：“虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)，恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來?！睆?qiáng)調(diào)生活中應(yīng)該規(guī)避外邪侵襲，平素體弱的兒童更需加強(qiáng)防護(hù);保持生活環(huán)境清潔，飲食有節(jié)，起居有常，尤其是居家通過互聯(lián)網(wǎng)學(xué)習(xí)的學(xué)齡期兒童，對(duì)照在校作息時(shí)間表，每日安排盡量與校園作息同步，按時(shí)起床、飲食、學(xué)習(xí)、睡覺，規(guī)律作息，不妄作勞，適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，不可令其大汗淋漓，以免耗傷陽氣，做到“形勞而不倦”，居家可進(jìn)行太極拳、八段錦、易筋經(jīng)等傳統(tǒng)體育鍛煉，使“正氣內(nèi)存，邪不可干”。同時(shí)，避免接觸COVID-19患者，佩戴口罩，保持社交距離，室內(nèi)通風(fēng)，盡量避免聚集，注意消毒和手部衛(wèi)生仍是減少兒童COVID-19傳播的關(guān)鍵，無論其病毒株發(fā)生何種變異，此為不變的養(yǎng)護(hù)之理。

3.2? 健脾補(bǔ)肺，平衡陰陽

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為疫病的發(fā)生是內(nèi)因和外因相互作用的結(jié)果[16]?！鹅`樞·百病始生》云：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人?！惫释庥幸甙O之氣侵襲，內(nèi)存正氣不足無以抵御，則疫癘而生。

兒童為稚陰稚陽之體，肺脾常不足。肺氣不足，則衛(wèi)外功能薄弱，易為外邪所襲;脾常不足，運(yùn)化失職，則濕邪內(nèi)生，內(nèi)外合邪而發(fā)病。因此，在平素的養(yǎng)護(hù)中，應(yīng)當(dāng)注重健脾補(bǔ)肺，肺氣固則可抵御外邪，脾胃和則水濕可運(yùn)。針對(duì)兒童肺氣虛、脾氣虛、肺脾氣虛等各種證型，可選用中醫(yī)藥調(diào)理，且時(shí)值冬季，可辨證使用中藥膏方達(dá)到健脾補(bǔ)肺目的。針對(duì)體弱的兒童，可在辨證指導(dǎo)下，選用合適的食療、藥膳進(jìn)行調(diào)護(hù)。

兒童體質(zhì)與疾病的發(fā)生及轉(zhuǎn)歸關(guān)系密切。不同體質(zhì)的兒童對(duì)于同種致病外邪有不同的易感性，且病癥的發(fā)生轉(zhuǎn)歸會(huì)隨體質(zhì)特點(diǎn)而發(fā)展、變化。因此，需根據(jù)個(gè)體差異在調(diào)護(hù)中做到“因人制宜”，在調(diào)理體質(zhì)、平衡陰陽時(shí)，須察明體質(zhì)，不可亂用藥物。

4 治療

兒童COVID-19最常見的癥狀是發(fā)熱、咳嗽、腹瀉、嘔吐、持續(xù)高熱導(dǎo)致驚厥等。家庭密切接觸是兒童COVID-19的主要傳播方式[17]。部分兒童及新生兒病例癥狀可不典型，表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉等消化道癥狀或僅表現(xiàn)為反應(yīng)差、呼吸急促[18]。

對(duì)于疾病的治療，中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“既病防變”。兒童具有“發(fā)病容易，傳變迅速”的病理特點(diǎn)，因此，需在起病之初及時(shí)干預(yù)，扼其發(fā)展，透邪外出，防其傳變。及早對(duì)癥治療，可以有效阻止病邪傳變，防止病情加重。

根據(jù)目前診治的長沙患兒病癥情況發(fā)現(xiàn)，其病因以風(fēng)、寒、熱、濕為主。首先，臨證中當(dāng)明辨寒熱，證屬風(fēng)寒犯表時(shí)，取辛溫解表之法;兒童病情傳變快，感受風(fēng)寒亦可迅速化熱，若證屬風(fēng)熱犯表，則取辛涼透表法。針對(duì)目前診治患兒中以表寒里熱證最為常見，張滌教授自擬方荊防清解湯（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑），治以表散風(fēng)寒、內(nèi)清郁熱。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，其退熱快、可明顯緩解不適癥狀、不良反應(yīng)少、后續(xù)發(fā)展成肺炎的患兒較少，臨床療效顯著。

其次，正虛邪實(shí)的虛實(shí)錯(cuò)雜證，應(yīng)根據(jù)虛實(shí)的主次與緩急，決定扶正祛邪運(yùn)用的先后與主次，且需注意扶正不留邪，祛邪不傷正。

此外，還需結(jié)合兒童生理病理特點(diǎn)，注意病癥變化。兒童脾常不足，稍有飲食不節(jié)，則致乳食停滯不化，出現(xiàn)脘腹脹滿，不思乳食，或伴有嘔吐、腹瀉等癥，此為挾滯，治療佐以消食導(dǎo)滯。在COVID-19患兒中，以嘔吐、腹瀉為主癥的胃腸型癥狀，多為濕疫之邪阻遏中焦，導(dǎo)致氣機(jī)升降失常，可予以藿香正氣散加減，治以芳香化濁，宣暢氣機(jī)。

影響疾病發(fā)展轉(zhuǎn)歸的因素是多方面的，診治中當(dāng)觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。做到辨證準(zhǔn)確、隨證遣方、精準(zhǔn)用藥。根據(jù)目前臨床診治COVID-19患兒，有以下幾種常見證型。

4.1? 風(fēng)寒證

臨床表現(xiàn)：發(fā)熱惡寒，無汗，頭痛，鼻塞流涕，噴嚏，咳嗽咽癢，口不渴，咽無紅腫及疼痛，舌苔薄白，脈浮緊，指紋浮紅。

病機(jī)：風(fēng)寒疫邪犯表，衛(wèi)表失和。

治法：辛溫解表。

方藥：荊防敗毒散加減。

常用藥：荊芥、防風(fēng)、羌活、柴胡、枳殼、紫蘇葉、桔梗、前胡、甘草。

4.2? 風(fēng)熱證

臨床表現(xiàn)：發(fā)熱重，惡風(fēng)，有汗或少汗，頭痛，鼻塞，流膿涕，噴嚏，咳嗽，痰稠色白或黃，咽紅或腫痛，口干而渴，舌質(zhì)紅，舌苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)，指紋浮紫。

病機(jī)：風(fēng)熱疫邪犯表，衛(wèi)表失和。

治法：辛涼解表。

方藥：銀翹散加減。

常用藥：金銀花、連翹、薄荷、荊芥、淡豆豉、桔梗、牛蒡子、淡竹葉、蘆根、牛蒡子。

4.3? 表寒里熱證

臨床表現(xiàn)：惡寒發(fā)熱，無汗，身痛，咳嗽，鼻塞流涕，咯痰不爽，咽部不適，舌紅，舌苔薄白而干，或薄黃，或白厚，或黃厚，脈浮數(shù)或脈滑數(shù)，指紋紫。

病機(jī)：風(fēng)寒外束，素有內(nèi)熱;或外感風(fēng)寒，表寒未解，入里化熱。

治法：解表清熱，宣肺止咳。

方藥：自擬方荊防清解湯。

常用藥：荊芥、防風(fēng)、杏仁、桔梗、雞內(nèi)金、山楂炭、連翹、生石膏、牛蒡子、淡竹葉、紫花地丁、蒲公英、甘草。

4.4? 疫邪犯胃證

臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，頭痛，乏力，食欲不振，惡心，嘔吐，腹瀉，腹脹，或伴干咳，年長患兒可見胸悶，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡。

病機(jī)：濕疫之邪阻遏中焦，氣機(jī)升降失司。

治法：芳香化濁，宣暢氣機(jī)。

方藥：藿香正氣散加減。

常用藥：廣藿香、紫蘇葉、白芷、生姜、法半夏、陳皮、大腹皮、茯苓、白術(shù)、桔梗、厚樸。

4.5? 氣虛外感證

臨床表現(xiàn)：惡寒發(fā)熱，頭痛，鼻塞，無汗或自汗，氣短乏力，倦怠肢軟，舌苔薄白，脈浮無力。

病機(jī)：平素氣虛，外感風(fēng)寒。

治法：發(fā)汗散寒，益氣解表。

方藥：參蘇飲加減。

常用藥：黨參、紫蘇葉、枳殼、桔梗、法半夏、陳皮、茯苓、木香、前胡、葛根、甘草。

5 愈后調(diào)護(hù)

康復(fù)階段的養(yǎng)護(hù)，對(duì)于愈后身體狀態(tài)的恢復(fù)及生活質(zhì)量的提高尤為重要。在恢復(fù)階段，其病機(jī)為余邪未盡，正氣未復(fù)。張滌教授主張根據(jù)小兒體質(zhì)及恢復(fù)期所處的狀態(tài)調(diào)理，做到因人而異、辨證調(diào)護(hù)。可根據(jù)個(gè)體證型，如肺脾氣虛證、肺胃陰虛證、氣陰兩虛證等不同，通過辨證使用中藥湯劑、合理運(yùn)用膳食，治以健脾益氣生津，改善恢復(fù)期患兒遺留癥狀，減輕恢復(fù)期復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn);張滌教授臨床常用健脾補(bǔ)肺膏（黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、太子參、茯苓、炒白扁豆、陳皮、山藥、砂仁、桔梗、薏苡仁、生姜、大棗、飴糖等）、黃芪三仙山藥粳米粥（黃芪、炒麥芽、炒神曲、炒山楂、山藥、粳米）幫助COVID-19患兒康復(fù);適度運(yùn)動(dòng)，如傳統(tǒng)功法太極拳“柔和緩慢”“身心平衡”運(yùn)動(dòng)模式對(duì)人類健康思想和方法具有積極調(diào)控作用，可提高機(jī)體氧攝入量，改善肺功能[19-20];易筋經(jīng)“伸筋拔骨，以形引氣”的健身方法，可增強(qiáng)呼吸肌的伸縮性和儲(chǔ)備能力等[21-22]。同時(shí)，仍要做到飲食有節(jié)，起居有常，合理作息。

6 結(jié)語

兒童因其生理病理的特殊性，預(yù)防及治療均有其獨(dú)有的特點(diǎn)。中醫(yī)“治未病”核心體現(xiàn)在預(yù)防為主，重在“未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)”。中醫(yī)藥對(duì)兒童COVID-19的治療具有療效好、不良反應(yīng)少、兒童依從性強(qiáng)、后遺癥少等優(yōu)勢(shì)。兒童臟氣清靈，若能得到及時(shí)、準(zhǔn)確的治療和護(hù)理，預(yù)后一般較好。

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