基于玄府理論探討升降散論治神志病

馮璧璇 趙永烈 江濤

〔摘要〕 神志病是以神志異?；蛏裰竟δ芑顒?dòng)障礙為主要臨床表現(xiàn)的一類疾病，其發(fā)病率高，病情多纏綿反復(fù)，影響患者正常生活，進(jìn)而引發(fā)社會(huì)性負(fù)擔(dān)，其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。玄府理論源自金元四大家之首劉河間，主張“玄府閉塞”乃百病之根。王永炎院士提出腦內(nèi)玄府豐富，血?dú)鉂B灌最多，玄府閉塞，易引起神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)失常，故神志病治療當(dāng)開通玄府。升降散配伍精當(dāng)，升降相因，常用于神志病等內(nèi)傷雜病的治療。在傳承王永炎院士學(xué)術(shù)思想基礎(chǔ)上，從玄府理論探討升降散論治神志病，并列舉驗(yàn)案一則加以佐證，以期為中醫(yī)神志病的病機(jī)研究及臨床診療提供新思路、新方法。

〔關(guān)鍵詞〕 腦;玄府理論;升降散;神志病;玄病;風(fēng)藥通玄;醫(yī)案

〔中圖分類號(hào)〕R259? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A? ? ? ? 〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2023.06.016

〔Abstract〕 Mental illness is the kind of disease manifested by abnormal mental state or mental functional activity disorder. It has high incidence and is lingering and repeated， which affects the life quality of patients and increases social burden. Its pathogenesis has not yet been fully understood. Xuanfu Theory， originated from LIU Hejian， the head of the four great masters of the Jin and Yuan Dynasties， advocated that "the closure of Xuanfu" was the root of all diseases. Now， Academician WANG Yongyan proposes that the Xuanfu in the brain is rich， with the most blood and qi infiltration， and the blocked Xuanfu is easy to cause mental illness， so the Xuanfu should be unblocked to treat mental illness. Shengjiang Powder， well-matched in compatibility by ascending and descending properly， is often used to treat internal and miscellaneous diseases including mental illness. Based on Academician WANG Yongyan's academic thoughts， this paper discusses the treatment of mental illness with Shengjiang Powder from the perspective of Xuanfu Theory， and lists one medical record to prove it， aiming to provide new ideas and methods for etiology and pathogenesis research of TCM mental illness and its diagnosis and clinical treatment.

〔Keywords〕 brain; Xuanfu Theory; Shengjiang Powder; mental illness; Xuan disease; wind drug unblocking Xuanfu; medical record

中醫(yī)學(xué)神志病是指由于陰陽平衡失調(diào)、氣血運(yùn)行逆亂、臟腑功能異常等病機(jī)而引起精神意識(shí)、思維情感方面的異常表現(xiàn)，包括“郁證”“不寐”“百合病”“臟躁”“癲狂癇”等病癥[1]。此類癥狀所對(duì)應(yīng)的病種屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)精神類疾病及心理疾病范疇[2]。近年來，國內(nèi)報(bào)道神志病患病率約17%，發(fā)病率高且病情纏綿反復(fù)，影響患者正常生活，進(jìn)而引發(fā)社會(huì)性負(fù)擔(dān)，已成為世界衛(wèi)生組織重點(diǎn)招標(biāo)領(lǐng)域之一[3]。目前，神志病的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，對(duì)其治療主要以精神類西藥為主，但精神類藥物的不良反應(yīng)、成癮性、耐藥性及戒斷反應(yīng)等問題，大大降低了患者服藥的依從性，導(dǎo)致療效并不理想[4]。中醫(yī)藥在論治神志病方面具有療效可靠、不良反應(yīng)少及增效減毒的獨(dú)特優(yōu)勢，但是對(duì)于部分患者，特別是一些難治性神志病患者，常規(guī)辨證論治或難以收效，或仍有病情反復(fù)[2]。在傳承王永炎院士學(xué)術(shù)思想基礎(chǔ)上，從玄府理論論治神志病，并善用升降散加減配伍，往往獲得較好療效。本文結(jié)合理論研究及臨床驗(yàn)案，以期為中醫(yī)神志病的病機(jī)研究及臨床診療提供新思路。

1 玄府理論

1.1? 玄府為神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)之門戶，氣機(jī)升降出入之道路

玄府，有廣義和狹義兩方面解釋?！八^玄府者，汗空也?！薄端貑枴に疅嵫ㄕ摗分凶钤绯霈F(xiàn)“玄府”一詞，即其狹義之意，汗孔。而廣義者，指遍布于人體上下內(nèi)外，各臟腑組織結(jié)構(gòu)的微細(xì)孔竅，如金元四大家之首劉河間言：“然玄府者，無物不有，人之臟腑、肌肉、筋膜、骨髓等，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也。”[5]王永炎院士提出，腦內(nèi)玄府豐富，血?dú)鉂B灌最多，玄府乃神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)之門戶、道路，玄府內(nèi)氣血的流通以及氣血之滲灌都屬于神機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)的不同表現(xiàn)形式，故玄府閉塞，易引起神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)失常[6]。常富業(yè)等[7]認(rèn)為，玄府的結(jié)構(gòu)多為孔或隙的性質(zhì)，玄府之孔重在開闔，玄府之隙重在暢達(dá)。生理情況下，玄府開闔有度，通利如常，則神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)自如，神思穩(wěn)固;病理情況下，神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)弱化，常責(zé)之于玄府開闔通利匱乏，氣血滲灌不及，故表現(xiàn)為機(jī)能減弱、衰敗不足之象;若神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)過度，多責(zé)之于玄府開闔通利太過，氣液流通異常，多表現(xiàn)為亢奮有余之象[8]。

氣機(jī)之升降出入運(yùn)動(dòng)是全身臟腑功能以及生命活動(dòng)的基本形式之一，“氣”的不斷運(yùn)動(dòng)，維持人體正常生命活動(dòng)的運(yùn)行。氣機(jī)之升降出入運(yùn)動(dòng)一旦出現(xiàn)紊亂，機(jī)體生命及健康狀況皆會(huì)受到極大的干擾[9]。王永炎院士認(rèn)為，氣機(jī)升降出入運(yùn)動(dòng)從宏觀道路上說，是三焦或腠理等，若從微觀角度分析，則為玄府[7，10]。腦為元神之府，神之居所，十二經(jīng)脈之氣血皆匯于此，為人身之大主，故腦內(nèi)玄府頗豐，氣血流通極旺，腦之神機(jī)借此不斷升降出入[8]。腦玄府開闔通利障礙，可導(dǎo)致氣機(jī)升降出入失常;而氣機(jī)升降出入失常，亦可以影響腦玄府開闔通利功能，最終導(dǎo)致氣血津液在元神之府內(nèi)運(yùn)行失度，神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)異常等變化，稱為“玄病”[6]。臨床上，“玄病”理論對(duì)于神志病的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)具有重要的指導(dǎo)意義。

1.2? 治療神志病當(dāng)開通玄府

敬櫻等[11]提出治療神志病的基本原則為開通玄府，陳琳等[12]亦提出，從“風(fēng)藥通玄”角度論治神志病。開通玄府法為劉河間首創(chuàng)，是采用辛竄宣通藥物，借其通利辛宣之用，使玄府恢復(fù)其開闔通利功用的一種療法。當(dāng)玄府發(fā)生病變時(shí)，玄府開闔通利功能失常，皆可用此法進(jìn)行治療。劉河間臨床上多運(yùn)用麻黃、川芎、細(xì)辛、桂枝等辛竄宣通之風(fēng)藥，借辛宣通利作用，開通玄府、驅(qū)邪外出[13-14]。后世醫(yī)家據(jù)此多認(rèn)可“風(fēng)藥通玄”，風(fēng)藥不僅限于解表，風(fēng)藥之名源于金代名醫(yī)張?jiān)亍夺t(yī)學(xué)啟源》，歸為“風(fēng)升生”之類，即具有生長、條達(dá)、升發(fā)、舒暢等特性藥物[15]。國醫(yī)大師顏德馨認(rèn)為：“所謂風(fēng)藥，乃指味辛性輕之品?！盵16]此外，劉河間臨床上還應(yīng)用附子、烏頭、鐘乳石等辛熱竄猛之品開通玄府，劉河間在《素問玄機(jī)原病式·六氣為病》中言：“因熱服之，因熱而玄府郁結(jié)得通，而怫熱無由再作，病勢雖甚，而不得頓愈者，亦獲小效，而無加害耳！”[17]

自劉河間開創(chuàng)開通玄府法后，后世學(xué)者亦繼承此理論并各存有側(cè)重之處，如李東垣遵循“升以提清”，劉完素強(qiáng)調(diào)“出以宣通”，朱震亨重視“入以滋陰”，張從正倡導(dǎo)“下以通降”等，共同繼承發(fā)展并逐步完善了玄府理論[18]。可見，開通玄府法并非風(fēng)藥的單一堆砌，玄府理論其本質(zhì)是氣機(jī)升降出入理論的微觀體現(xiàn)。常富業(yè)等[7]總結(jié)歸納出了9種開通玄府的治療方法。

2 升降散在神志病治療中的臨床應(yīng)用

2.1? 升降散概述

升降散作為溫病通用十五方之首，首見于清代醫(yī)者楊栗山所著的《傷寒溫疫條辨》[19]，具有暢達(dá)氣機(jī)、寒溫共用、表里雙解、升清降濁之獨(dú)特功用，并不局限于溫病的治療，后世醫(yī)家多應(yīng)用于臨床雜病，療效較為理想[20-21]。王永炎院士善用升降散加減治療神志病，如主治血管性癡呆的益智經(jīng)驗(yàn)方，由升降散加人參、何首烏、石菖蒲、麝香組成，辛開苦降、寒溫并用、通補(bǔ)兼施，以開通玄府。

升降散用藥得當(dāng)、制方精妙、結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)，為歷代醫(yī)家所推崇，包括僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃4味藥物。方中僵蠶辛、苦、溫，具有祛風(fēng)化痰之功，蟬蛻甘寒，具有疏風(fēng)清熱、開宣肺竅之效，此兩藥同屬升浮類風(fēng)藥，可升發(fā)三焦清陽之氣;姜黃苦辛而溫，具有行氣活血之用;大黃苦寒，能夠泄火涼血、逐瘀通便，此兩藥氣分、血分皆走，可降泄亢盛之陽。四藥合用，“僵蠶、蟬蛻升陽中之清陽，姜黃、大黃降陰中之濁陰，有升有降，內(nèi)外通和，而雜氣之流毒頓消矣”[22]。升降散配伍特點(diǎn)可歸納為：融辛、苦、寒、溫于一爐，表里雙解、升清降濁、調(diào)暢氣機(jī)、解毒逐穢、活血化瘀。臨床中可治療的病證頗多，對(duì)于升降失調(diào)、表里不和、濕阻痰蒙、氣滯血瘀等證型皆可加減應(yīng)用，具有祛風(fēng)化痰、泄火解毒、行氣活血、開通表里內(nèi)外玄府之功效[23]。

升降散在神志病治療中具有獨(dú)特優(yōu)勢，代曉潔[24]運(yùn)用升降散加減治療糖尿病焦慮狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)本方可降低患者漢密爾頓焦慮量表和焦慮自評(píng)量表評(píng)分，改善患者情緒，緩解焦慮等不良癥狀。陳星宇等[25]治療肝郁化火型失眠癥伴焦慮研究發(fā)現(xiàn)，升降散加減能夠有效降低匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表評(píng)分，針對(duì)睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間、睡眠效率、日間功能等皆有顯著改善作用。史江峰[26]在臨床試驗(yàn)中運(yùn)用升降散聯(lián)合尼莫地平等藥物治療癡呆患者，能顯著提高癡呆患者的認(rèn)知功能、日常生活活動(dòng)能力。此外，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，升降散能夠促進(jìn)海馬區(qū)的病理性損傷修復(fù)及神經(jīng)上皮干細(xì)胞蛋白和血管內(nèi)皮生長因子表達(dá)，從而改善癡呆大鼠空間辨認(rèn)和學(xué)習(xí)記憶的行為學(xué)能力等。

2.2? 玄府理論指導(dǎo)升降散治療神志病用藥加減

2.2.1? 見微知著，方證相應(yīng)? 玄府理論其本質(zhì)是氣機(jī)升降出入理論的微觀體現(xiàn)。腦內(nèi)玄府甚豐，氣血流通極旺，腦內(nèi)神機(jī)藉此不斷升降出入。臨床上玄府一旦開闔通利障礙，可導(dǎo)致周身氣機(jī)升降出入失常;而機(jī)體氣機(jī)升降出入失常，亦可以影響玄府開闔通利功能，最終導(dǎo)致氣血津液運(yùn)行異常，神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)不靈等變化。故神志病的治療需要宏觀與微觀兼顧，并不是升降散和風(fēng)藥的堆砌，唯有四診參合，辨證論治，才能見微知著，方證相應(yīng)。首先，微觀上重視腦玄府病變有其特殊性。如常富業(yè)等[7]認(rèn)為玄府病變，氣血滲灌障礙，絡(luò)脈中的血液易瘀滯于玄府，甚至“氣液昧之”，形成水淫玄府，擠壓周邊組織[27]。故臨床中可見神志昏迷、意識(shí)不清或記憶力減退等玄府瘀滯，氣血灌注匱乏，腦失所養(yǎng)，瘀水互結(jié)，清竅蒙蔽之象，治療上當(dāng)佐以通竅活血祛瘀利水之品[28]。其次，宏觀上神志病患者多有郁象，存在氣機(jī)升降出入運(yùn)動(dòng)異常。基于中醫(yī)學(xué)病機(jī)演變理論，百病生于氣，先有氣郁，隨之會(huì)造成其他諸郁。無郁不關(guān)乎氣，六郁相因?yàn)椴?，然而總以氣郁為主。此即為張景岳“因郁而病”和“因病而郁”之謂也，決定了神志病一遇怫郁，易發(fā)作、易反復(fù)的特點(diǎn)。臨床中則表現(xiàn)為煩躁易怒、坐臥不安或心境低落、悲傷欲哭等肝郁氣滯、腦絡(luò)郁阻、玄府開闔通利障礙、氣機(jī)升降出入失常之象，治療上當(dāng)佐以疏肝理氣解郁之品。

2.2.2? 肝脾同調(diào)，升降相因? 金元時(shí)期，朱丹溪吸納李東垣脾胃乃氣機(jī)升降之樞的思想，認(rèn)為“凡郁皆在中焦”，強(qiáng)調(diào)若脾胃之氣不得正常升降，則周身之氣血均難以暢達(dá)，郁證自然凸顯。故朱丹溪擅用辛熱溫散之品以解郁，再配伍寒涼之品以清熱，方如越鞠丸、六郁湯之類。明清時(shí)期，氣郁病機(jī)不斷豐富和完善，但一改前代對(duì)“五郁”“六郁”等全面的探討，偏重于對(duì)情志因素導(dǎo)致“肝氣郁結(jié)”病機(jī)理論的探討，強(qiáng)調(diào)治療中“調(diào)肝”的重要意義，以柴胡疏肝散為代表方劑。唯清代著名尊經(jīng)派醫(yī)家黃元御卓爾不群，尊中樞脾土為氣機(jī)斡旋的核心動(dòng)力，提出“土樞四象”的一氣周流理論，并創(chuàng)制金鼎湯[29]。故在神志病治療的加減運(yùn)用中，一方面，應(yīng)用開通玄府法，暢神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)之門戶、助氣機(jī)升降出入以維持正常的氣血滲灌;另一方面，同樣需強(qiáng)調(diào)肝脾同調(diào)，氣機(jī)斡旋。

對(duì)于神志病，本研究團(tuán)隊(duì)在使用升降散加減時(shí)，提倡肝脾同調(diào)為要，氣機(jī)升降相因。如升降散合用佛手、香櫞等疏肝理氣的中藥外，按照黃元御用藥特點(diǎn)，加用茯苓、甘草、半夏等藥物，推動(dòng)中樞氣機(jī)斡旋。正如李東垣所言：“治肝、心、肺、腎，有余不足，或補(bǔ)或?yàn)a，唯益脾胃之藥為切。”即便唯有肝郁的表現(xiàn)，治療上也應(yīng)該體現(xiàn)張仲景“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”之旨[17]。除此之外，張錫純提出：“欲治肝者，原當(dāng)升降脾胃，培養(yǎng)中官，俾中官氣化敦厚，肝木自理，即有時(shí)少用理肝之藥，亦不過為調(diào)理脾胃劑中輔佐之品。”[19]

2.2.3? 調(diào)和少陽，開合內(nèi)外? 氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)與出入運(yùn)動(dòng)相輔相成。正如《讀醫(yī)隨筆·升降出入論》云：“不止言升降，而必言出入，升降直而出入橫，氣不能有升降而無出入，出入廢則升降亦必息矣?！薄鹅`樞·根結(jié)》云：“少陽為樞。”正是強(qiáng)調(diào)少陽為樞轉(zhuǎn)之機(jī)，具有開合內(nèi)外，通達(dá)上下的功能，使氣機(jī)不僅升降有度，亦能開合如常。這恰與玄府理論之本質(zhì)有異曲同工之妙，玄府作為氣升降出入的道路門戶，具有孔隙特性，如《讀醫(yī)隨筆·升降出入論》載：“凡竅橫者，皆有出入去來之氣;竅豎者，皆有陰陽升降之氣往復(fù)于中。”[30]臨床上，本研究團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)神志病患者多數(shù)伴有多系統(tǒng)的自主神經(jīng)功能失調(diào)癥狀，按照“小柴胡證，但見一證便是”原則，應(yīng)用小柴胡湯合升降散加減治療神志病，收效甚好。究其原因，并非小柴胡湯多用醒腦開竅、鎮(zhèn)驚安神之品，而是通過調(diào)和少陽氣機(jī)出入，開合內(nèi)外，進(jìn)而通達(dá)上下，使氣機(jī)升降恢復(fù)如常。

2.2.4? 疏通經(jīng)絡(luò)，滲灌氣血? 絡(luò)病泛指主要病位在絡(luò)脈、主要病機(jī)為絡(luò)脈的結(jié)構(gòu)或功能失常的一類疾病[31-32]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》首次提出“絡(luò)脈”概念。清代葉天士汲取《黃帝內(nèi)經(jīng)》及前代醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)，提出疾病的發(fā)展遵循“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”的規(guī)律，提出“久病入絡(luò)”的理論，并以通絡(luò)為“久病入絡(luò)”基本治則，善用蟲蟻通絡(luò)及補(bǔ)虛通絡(luò)藥物。王永炎院士等進(jìn)一步發(fā)展了絡(luò)病理論：將絡(luò)病辨證分為絡(luò)氣病證、絡(luò)血病證、絡(luò)脈虛證和絡(luò)脈毒滯證等[33]。

玄府與絡(luò)脈有許多相似之處，二者皆為遍布全身上下，臟腑內(nèi)外的微小結(jié)構(gòu)，具有普遍存在性特點(diǎn)[34-35]。在生理功能上，除玄府有運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī)的特殊功能外，玄府與絡(luò)脈均具有相同的溝通表里、滲灌氣血等作用，絡(luò)脈與玄府均為運(yùn)行氣血津液的通道，具有“以通為順”“不通為病”“以通為治”的特點(diǎn)[36]。因此，雖然“玄病”“絡(luò)病”各自具有特殊性，但治療上仍離不開氣機(jī)升降出入理論的總體治則。對(duì)于慢性神志病患者，臨床上除活血養(yǎng)血、補(bǔ)氣通絡(luò)等外，可以應(yīng)用升降散加地龍、全蝎等蟲蟻通絡(luò)藥物。

3 驗(yàn)案舉隅

郭某，女，27歲。

初診：2022年12月8日。主訴：健忘2個(gè)月?；颊甙肽昵按_診COVID-19，康復(fù)后出現(xiàn)明顯健忘，同時(shí)伴情緒低落，偶爾欲哭，眠差多夢，頭暈?zāi)垦＃臻g乏力，時(shí)有寒熱往來，納呆不欲飲食，時(shí)作干嘔，二便可，舌淡，舌苔白，脈弦細(xì)。抑郁自評(píng)量表：中度抑郁。西醫(yī)診斷：抑郁狀態(tài)。中醫(yī)診斷：郁證（肝郁脾虛、心神失養(yǎng)證）。治以理氣解郁、健脾益氣、養(yǎng)心安神。方用升降散合小柴胡湯、歸脾湯加減：黨參20 g，茯苓15 g，白術(shù)20 g，炙甘草10 g，木香10 g，遠(yuǎn)志10 g，石菖蒲10 g，柴胡10 g，黃芩6 g，法半夏9 g，生姜6 g，蟬蛻6 g，僵蠶10 g，姜黃10 g，酒大黃6 g，首烏藤30 g。14劑，水煎服，日1劑，分早晚溫服。

二診：2022年12月22日?；颊咦允鼋⊥T癥改善，大便不成型，日兩次，去酒大黃，加枳實(shí)10 g，予原方鞏固治療。7劑，煎服法同前。

三診：2022年12月29日?；颊咦杂X諸癥顯著改善，改用中成藥歸脾丸。醫(yī)囑：調(diào)暢情志，清淡飲食，合理作息。

隨訪：3個(gè)月后電話隨訪，患者無明顯健忘，情緒平和，飲食睡眠可，偶有日間乏力，程度較輕，休息后可緩解，未述其他不適。

按：本案患者COVID-19康復(fù)后，出現(xiàn)健忘、情緒低落、想哭、眠差多夢、日間乏力、納呆不欲飲食等機(jī)能減弱、衰敗不足之象，屬玄府開闔通利不足，氣血流通不及所致，故出現(xiàn)神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)低下的相關(guān)臨床表現(xiàn)。同時(shí)，患者還時(shí)有寒熱往來，頭暈?zāi)垦＃瑫r(shí)作干嘔，舌淡，舌苔白等少陽證表現(xiàn)，乃少陽樞機(jī)不利，內(nèi)外失于開合，上下失于通達(dá)所致，應(yīng)用升降散合小柴胡湯，開通玄府，暢達(dá)氣機(jī)，調(diào)和少陽，開合內(nèi)外，旨在恢復(fù)玄府開闔通利，使氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)如常，氣液流通順暢，氣血滲灌充足。方中再配以歸脾湯，補(bǔ)益脾土，養(yǎng)心安神，土樞四象，一氣周流，推動(dòng)中樞氣機(jī)斡旋，則神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)有度，機(jī)體功能低下、衰敗之象得以改善。

4 結(jié)語

玄府作為神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)之門戶，氣機(jī)升降出入之道路，其理論對(duì)于神志病的病機(jī)認(rèn)識(shí)及臨床治療具有重要的指導(dǎo)意義。升降散具有表里雙解、升清降濁、行氣活血、開通表里內(nèi)外玄府等多重功效，在治療神志病具有獨(dú)特優(yōu)勢。在玄府理論指導(dǎo)下應(yīng)用升降散論治神志病，當(dāng)需兼顧用藥加減，重視見微知著、肝脾同調(diào)、通利少陽樞機(jī)、疏通經(jīng)絡(luò)氣血之法，助力玄府之開通，以期取得臨床佳效。

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