新冠疫情后時代醫(yī)學生災難醫(yī)學課程的探索

○李品

（內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院呼吸科，內蒙古呼和浩特 010050）

醫(yī)學人員通過實施有效的災難救援，最大限度地搶救生命，減少損失，是防災救災的重要力量。面對突發(fā)的公共衛(wèi)生事件，如果醫(yī)學本科學生學過災難醫(yī)學課程，可以減少人員及財產(chǎn)的損失，可以使其在畢業(yè)后進入工作崗位上不需要臨危受訓而迅速參與各項救治，所以解決我國當前災難急救方面缺乏醫(yī)務人員的問題。當前醫(yī)學生課程設置遠遠不能滿足我國災難救援工作，不能滿足我國對醫(yī)學人員應對災難的需要?？梢哉f，我國針對醫(yī)學生的災難醫(yī)學課程還非常缺乏。

災難醫(yī)學是一門以研究在各種災難情況下實施緊急醫(yī)學救治、疾病預防和衛(wèi)生保健的學科，是一門獨立的、多學科相互交叉滲透的新型邊緣學科［1］。目前，相對于其他臨床專業(yè)，我國災難醫(yī)學教育仍然處于起步階段。災害醫(yī)學起步于20世紀80年代末期，2008年汶川地震后得到廣泛重視和迅猛發(fā)展。我國單獨開設災難醫(yī)學課程的院校較少，絕大部分醫(yī)學院校災難醫(yī)學多依托急救醫(yī)學開設課程。只在少數(shù)的醫(yī)學院校內開設了災難醫(yī)學課程，部分高校例如四川大學華西醫(yī)學中心、同濟大學醫(yī)學院、中山大學醫(yī)學院、濟南大學醫(yī)學院、江蘇大學醫(yī)學院、武警后勤學院等設立了災害醫(yī)學教研室和災害醫(yī)學課程［2］。與其他學科相比，中國的災害醫(yī)學教育體系尚未完全建立和規(guī)范。日本在全國建立了完備的緊急醫(yī)學救援體系，在500多家醫(yī)院都可以進行災害醫(yī)學專業(yè)培訓［3］；美國災害醫(yī)學救援體系則是“軍民一體化”的救援模式，在各州建立災難救援培訓中心，向緊急救援人員提供每年兩級強化培訓，并對一些志愿者也進行培訓，提高全民聯(lián)邦的應急救援能力［4］。美國針對專業(yè)醫(yī)療人員的高級災難生命支持課程主要包括：（1）理論內容：災難和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的分類，衛(wèi)生系統(tǒng)面對災難或突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應對措施，社區(qū)衛(wèi)生緊急行動和反應及相關法律、倫理道德問題的介紹。（2）實踐內容：通過桌面推演和情景模擬訓練大規(guī)模人員傷亡事件的方案部署，大規(guī)模人員傷亡事件的檢傷分類，應急能力（院內），個人防護及洗消操作，傷情管理（模擬人）及模擬大規(guī)模人員傷亡事件的現(xiàn)場救援訓練等［5］。我國中山大學針對醫(yī)學生開設的災難醫(yī)學課程的內容包括：災難條件下的胸腹損傷及燒傷的救援、創(chuàng)傷骨科和顱腦損傷救援，自然災難的救助，災難條件下內科疾病的診治、防病防疫措施，災難條件下的護理、心肺復蘇等，事故災難（礦山事故、沉船事故、空難事故、急性化學物質中毒、電氣事故、道路交通事故）的救援等內容［6］。申文娟等以《中國災害救援醫(yī)學》為主要參考資料，認為課程內容包括救援醫(yī)學的發(fā)展歷程，各類災害救助特點及應急救援程序的介紹，醫(yī)學急救技術比如心肺復蘇、止血、包扎、固定、轉運等技能培訓，傳染病的預防及處理，典型災害的應急救援，如核、化、生、地震、中暑、淹溺等［7］。張榮明對臨床專業(yè)本科生進行災難醫(yī)學培訓：理論培訓認識各種災難，如：爆炸、火災、大量人群擁擠事件、恐怖襲擊或沖突、自然災難、交通災難、科技及工業(yè)危險物；掌握以上各種災難可能帶來的常見傷害的處理，如休克院外治療、創(chuàng)傷處理、擠壓傷及擠壓綜合征、骨筋膜室綜合征、大面積燒傷處理、肺損傷處理、嬰幼兒及兒童受傷處理、神經(jīng)精神相關傷害、化學毒劑傷害、放射性（過度暴露）傷害、爆炸傷等的處理［8］。

以上課程對于疫情強調得不夠，對醫(yī)學生心理的培訓也很少。綜上所述，本研究醫(yī)學生災難醫(yī)學課程應包括：應急衛(wèi)生課程（防控課程、公共衛(wèi)生課程），醫(yī)學人文課程（醫(yī)學人文基礎課程、思想政治課程、醫(yī)務人員自身的疏導課程），實際操作、演練課程等。

一、應急衛(wèi)生課程

（一）防控課程

理論內容涉及災難概述，爆炸性創(chuàng)傷性災難、化學災難、大規(guī)模人員傷亡事件處理及解傷分類、自然災害、生物災難、放射性災難、公共衛(wèi)生健康。實踐內容主要包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、自然災難、化學災難、生物災難、爆炸性創(chuàng)傷性災難。災難醫(yī)學課程非常重要，原因就在于非傳染專業(yè)的醫(yī)學生對傳染病的救治流程、操作技術不熟悉，甚至不掌握自我防護知識；一旦發(fā)生疫情，感染的人數(shù)激增，非傳染科室的醫(yī)務人員有勁兒使不出。因而，重大疫情發(fā)生時，醫(yī)患比例懸殊，使得疫情發(fā)展迅速。每位醫(yī)護人員必須掌握防控課程，為應對突發(fā)疫情做好準備。

醫(yī)院是處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件最直接的前沿陣地，面對傳染病，必須要做好防護工作，避免交叉感染及更多的損失。同時，應避免疾病的繼續(xù)擴散，應展開防護課程。新冠疫情是重大傳染病，更是特大突發(fā)公共衛(wèi)生事件之一，影響及危害非常嚴重。具備自我防護知識是抗疫的基礎，避免自身感染不僅能保證自己的健康，同時避免疫情擴散，保證患者的健康。因此，如何避免醫(yī)患感染以及醫(yī)護人員感染，也是本課程教育內容的重中之重。為保證各項應急救援工作迅速、高效、有序進行，醫(yī)護人員必須擁有扎實的防控知識。

防控課程包括：疫情報告的要求；消毒、隔離、防護基本技能等防控知識，醫(yī)療核心制度，保證醫(yī)療質量，暴露后處理。

災難醫(yī)學的課程包括：災難條件下的胸部損傷及燒傷的救援，創(chuàng)傷骨科和顱腦損傷救援，自然災難的救助，災難條件下內科疾病的診治，災難條件下防病防疫措施，災難條件下的護理、修復、復蘇。此外還應該包括地震、火災、交通事故自救現(xiàn)場急救知識，包括：人工心肺復蘇、現(xiàn)場止血包扎、骨折固定、傷者搬運等急救技術。

（二）公共衛(wèi)生課程

公共衛(wèi)生課程是傳統(tǒng)醫(yī)護教育中所缺乏的，醫(yī)學生與公共衛(wèi)生人員在高校醫(yī)學的教育過程中是分開的，醫(yī)學生的公共衛(wèi)生知識與傳染病防護能力相對不足，因此對醫(yī)學生展開公共衛(wèi)生教育有助于培養(yǎng)復合型人才。醫(yī)護人員是判斷患者診療風險和預警監(jiān)測的第一關卡，對醫(yī)學生展開相關課程的教育有利于救助災難患者。醫(yī)護人員是處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件一線人員，在突發(fā)公共衛(wèi)生事件的響應中，醫(yī)護人員能夠以熟練的專業(yè)技能處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件，及時有效的控制局面，是社會穩(wěn)定的基石。然而，目前臨床醫(yī)護人員和公共衛(wèi)生人員在教育過程中被分開，缺乏復合型人才。當面臨突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，醫(yī)護人員作為抗擊災難的一分子，如何協(xié)助各個部門展開工作，就要求醫(yī)學生必須學好防控課程，當災難發(fā)生時能夠履行工作職責，積極與其他人員配合，有效應對疫情。

醫(yī)學生公共衛(wèi)生教育課程包括：如何應對激增的病患，如何進行應急行動及響應，衛(wèi)生應急溝通與協(xié)調，公共衛(wèi)生的管理。標準化分診流程，信息采集、溝通、報告的方法，醫(yī)療資源的運作及管理，滿足不同年齡段人群的醫(yī)療需求及心理健康需求，識別在災難或突發(fā)公共衛(wèi)生事件中潛在的傷亡人口，部署醫(yī)療資源及醫(yī)療救援人員，描述標準化保護方法（包括檢測、安全及風險評估、疏散及避難知識）［5］。

二、醫(yī)學人文課程

醫(yī)護人員人文精神缺失現(xiàn)象屢見不鮮，因而應開設災難醫(yī)學下的醫(yī)學人文課程，重視法律及倫理學教育，強調人文素養(yǎng)與醫(yī)學教育相結合。醫(yī)學人文課程與醫(yī)學專業(yè)知識和臨床技能培養(yǎng)同樣重要。醫(yī)學人文課程可以潛移默化地影響醫(yī)生的人文精神。醫(yī)生的醫(yī)德是醫(yī)生職業(yè)的靈魂，在災難發(fā)生時醫(yī)生盡可能努力診斷和治療感染患者。醫(yī)生應該最大限度地尊重生命，保護患者隱私，盡力使患者免于因感染而遭到歧視，為隔離人員提供的必需品必須符合安全標準，避免其成為疾病和疾病傳播途徑的來源［9］。

（一）醫(yī)學人文基礎課程

醫(yī)學人文基礎課程應在災難背景下，從患者、醫(yī)生的角度出發(fā)去考慮問題、看待事件，去關懷患者、關愛醫(yī)生。

災難中的患者可謂是最不幸的人，他們除了承擔自身病痛、還要承擔來自社會的偏見等。在求醫(yī)過程中，要經(jīng)歷生活上的不如意、情感上的焦慮、醫(yī)治條件的不足。除了患者，患者的親屬、家庭同樣經(jīng)歷著痛苦與無奈，因而醫(yī)學人文課程應使醫(yī)生關懷患者，使其感同身受。

醫(yī)學人文基礎課程與臨床醫(yī)學相聯(lián)系、是醫(yī)學與社會科學相交叉的醫(yī)學人文素質課程。如醫(yī)學史、醫(yī)學哲學、醫(yī)學與文學、醫(yī)事法、醫(yī)學社會學、臨床溝通技巧、醫(yī)患溝通等。醫(yī)學人文課程體系還可根據(jù)社會環(huán)境、學科發(fā)展、醫(yī)學進展，不斷進行調整、跟新，使其適應醫(yī)生、患者、社會，從而獲得更多醫(yī)學生的重視，而不是可有可無的輔助課程。

（二）思想政治課程

災難醫(yī)學課程面對部分醫(yī)學生的職業(yè)困惑，要探索思想政治教育與醫(yī)學專業(yè)教育的有機融合模式和機制，在“課程思政”指引下引導醫(yī)學生正確面對重大災難，樹立救死扶傷的職業(yè)信念，堅定克服困難的勇氣和信心，敬畏生命、關愛患者、不畏困難。

醫(yī)風高尚且醫(yī)療技術精湛的醫(yī)學專業(yè)人才，如鐘南山、李蘭娟、陳薇等抗疫先進醫(yī)務工作者的生動事跡，能夠幫助醫(yī)學生樹立科學生命觀，堅定醫(yī)學生的從醫(yī)職業(yè)理想；“應收盡收”的免費醫(yī)療救治，奇跡般建成“火神山醫(yī)院”“雷神山醫(yī)院”、方艙醫(yī)院，能夠讓醫(yī)學生切身感受到中國制度的優(yōu)勢，感受到中國共產(chǎn)黨人民至上的價值追求，感受到中國速度、中國力量，從而激發(fā)醫(yī)學生深厚的家國情懷，“我是黨員我先上！”的逆行故事，激勵著醫(yī)學生用行動詮釋青年的責任與擔當。這些鮮活的事例，構成了生動的課程思政教學資源、教學案例，增強了課程思政教學的感召力和生動性。

思想政治課程包括：醫(yī)學精神課程、法律倫理課程、政治形勢等。在課程中，醫(yī)學生得以價值塑造、精神引領，成為德才兼?zhèn)涞母咚刭|人才。

（三）醫(yī)務人員自身的疏導課程

在災難發(fā)生時，醫(yī)生作為人民群眾生命健康的“守門人”，始終處于災難的第一線，工作條件艱苦、工作時間長、工作任務重、心理負擔大，面臨著不可預測的風險，付出了超負荷的情感，導致他們可能會出現(xiàn)一些心理問題。如何解決醫(yī)護人員的心理問題，是戰(zhàn)勝災難的關鍵環(huán)節(jié)之一。醫(yī)學生未雨綢繆，通過災難醫(yī)學課程，熟悉疏導醫(yī)生心理的課程。

在應對災難過程中，社會上部分人有焦慮不安的情緒，醫(yī)護人員也有這種情緒。災難醫(yī)學課程應當注意這一點，并對醫(yī)護人員進行疏導。一線的工作人員在災難期間把自己置于人身危險之中，這種工作經(jīng)歷會造成精神健康后遺癥。災難危機有時迫使醫(yī)護人員做出可能直接違背其倫理和道德原則的艱難決定。這類選擇包括如何將不足的資源分配給應得同等待遇的患者，如何將其對患者的責任與對家人和朋友的責任相結合，以及如何為資源有限或不足的所有嚴重疾病患者提供護理，經(jīng)歷這樣的事件可能會促成“道德傷害”。這些經(jīng)歷所產(chǎn)生的心理后遺癥，還包括由于無法糾正所犯錯誤而產(chǎn)生的內疚和羞愧感。因此，在新冠疫情后時代，可以為醫(yī)護人員和人民群眾提供心理疏導課程，協(xié)助其渡過面對壓力時精神上或情感上的危機。

既往研究顯示參與突發(fā)疫情對護理人員會產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼、軀體化、人際關系敏感等心理問題［10］。梅俊華等調查發(fā)現(xiàn)新冠肺炎醫(yī)護人員存在心理及應激障礙［11］。張瑤等對武漢224名參加新冠肺炎疫情防控的醫(yī)務人員進行心理調查后發(fā)現(xiàn)，近1／3的醫(yī)務人員存在較高的焦慮情緒，參加演習有助于降低其焦慮情緒［12］。當前，應增加醫(yī)學生對災難防控的培訓，使其在面對災難時有自信心，一定程度上減輕焦慮、抑郁情緒。

醫(yī)學生應在災難醫(yī)學課程中學會自我心理疏導。了解已知有效的干預技術和全方位的干預措施，方能有效應對突如其來的災難，保證自己的身心健康水平［13］。

三、實際操作、演練課程

醫(yī)學教育強調實踐性，醫(yī)學生需要進行足夠的實地實習來提高實際操作能力和經(jīng)驗。救援醫(yī)學的實踐教學對于學生強化災害事故救援的技能與技巧尤為重要。開發(fā)模擬教學軟件或模擬災害現(xiàn)場的志愿服務工作，讓學生充分運用平時所學知識，對災害現(xiàn)場需要救助的人員進行救治，如止血、包扎、固定、搬運、心肺復蘇等。讓學生參與災害救援醫(yī)學知識宣教技能的訓練，一方面鍛煉學生自身對災害救援醫(yī)學知識的靈活運用能力，另一方面可以讓公眾掌握更多的災害救援醫(yī)學知識。將理論與災難情景演練進行整合，使理論內容融入綜合災難演練，具有不可預測性和救援急迫性，使學員在心理上能夠接近真實災難場景，引發(fā)其深入思考。充分考慮各種災害類型的特殊性，設置預案，可模擬教學，增強參訓人員的感性認識，促進所學理論和技能實際應用，例如操作呼吸機、高流量制氧機等。情景模擬主要模擬疫情暴發(fā)時，醫(yī)院應急系統(tǒng)如何工作，需要哪些部門，各部門如何溝通保持系統(tǒng)流暢運作，訓練醫(yī)學生的專業(yè)判別能力，專業(yè)的檢傷標準，在大規(guī)?；颊啐R涌而來的時候，如何做到臨危不亂，有序開展施救等操作［14］；另外，還模擬如何轉運患者，如何面對醫(yī)療暴露等緊急情況，設計課程、專業(yè)隊伍的培訓演練、預案的建立、設備的研發(fā)；災中包括現(xiàn)場搜救、檢傷分類、徒手心肺腦復蘇、后送轉運等；災后包括環(huán)境的消殺滅凈、尸體處理、疾病防治、心理救援、機構重建等。醫(yī)學生掌握這些實踐的技能，這些技能可能在災難中派上用場。

由于災難類型和情況不斷變化，醫(yī)學生也需要持續(xù)更新自己的知識和技能，而不僅僅是課上的知識與技能，以便更好地應對未來可能出現(xiàn)的緊急情況。

當然，疫情后時代除了醫(yī)學生接受災難醫(yī)學課程外，全社會應全面提升應對災難的綜合能力。如做好頂層設計，建立包括軍隊醫(yī)療衛(wèi)生機構在內的海陸空立體化的緊急醫(yī)學救援體系；醫(yī)學界應積極建立災難醫(yī)學學會以及召開學術會議等，以促進災難醫(yī)學發(fā)展，為人民提供高質量的健康保障。災難醫(yī)學教育應逐漸向普通百姓普及，進行科普教育，使我國民眾有救災意識、掌握一定的救災知識。