急性壞疽性膽囊炎的臨床危險(xiǎn)因素分析及診斷預(yù)測(cè)

張永強(qiáng)，朱建民，宋強(qiáng)，楊旭，宋曉彪

1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué) 包頭臨床醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 包頭 010110；包頭市中心醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭 014040，2.普外三科，3.婦產(chǎn)科

急性膽囊炎是普外科常見(jiàn)的急腹癥之一，其中10%～40%會(huì)發(fā)展為急性壞疽性膽囊炎[1]。該病最常見(jiàn)的原因是膽囊管的持續(xù)梗阻導(dǎo)致膽囊壁繼發(fā)性血運(yùn)障礙。急性壞疽性膽囊炎通常進(jìn)展迅速，短時(shí)間內(nèi)就可伴有明顯的全身癥狀，此時(shí)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)往往會(huì)出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥，例如膽管損傷、出血、術(shù)后腹腔膿腫等，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致死亡[2-3]。而急性壞疽性膽囊炎往往是術(shù)中或術(shù)后通過(guò)病理檢查方可診斷，給手術(shù)增加了難度，術(shù)中、術(shù)后也容易引起并發(fā)癥[3]。因此如能早期通過(guò)術(shù)前指標(biāo)預(yù)測(cè)患者病情嚴(yán)重程度，準(zhǔn)確把握手術(shù)時(shí)機(jī)，就可讓該類患者更大獲益。然而在實(shí)際臨床診療過(guò)程中，要實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)實(shí)屬不易，通常情況下會(huì)被誤認(rèn)為是普通急性膽囊炎進(jìn)行處理，因此錯(cuò)失最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，遷延病情[2]，不僅增加住院負(fù)擔(dān)，也給患者帶來(lái)身心壓力。因此，亟需通過(guò)分析急性壞疽性膽囊炎的病因、病史、危險(xiǎn)因素及輔助檢查等方面的特點(diǎn)，進(jìn)行早期預(yù)測(cè)性診斷和干預(yù)，采取合理的處置方案，改善患者預(yù)后。本研究以膽囊結(jié)石伴有膽囊炎發(fā)作行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者為研究對(duì)象，分析影響急性壞疽性膽囊炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素，并探索診斷預(yù)測(cè)急性壞疽性膽囊炎發(fā)生的指標(biāo)，以期能對(duì)疾病開展早期篩查診斷，并采取合理的診療方案，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本回顧性研究納入2017 年1 月至2022 年6 月期間因膽囊結(jié)石伴有膽囊炎發(fā)作在包頭市中心醫(yī)院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者，所有研究對(duì)象均符合膽囊結(jié)石伴膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）局部炎癥征象：a.Murphy征，b.右上腹部包塊痛/壓痛；（2）全身炎癥等癥狀：a.發(fā)熱，b.白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高；（3）影像學(xué)表現(xiàn)：證實(shí)膽囊結(jié)石及膽囊炎。符合（1）中的一項(xiàng)+（2）中的一項(xiàng)+（3）即可明確診斷。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腹部超聲、CT、MRCP等影像學(xué)檢查一項(xiàng)或多項(xiàng)證實(shí)膽囊結(jié)石伴膽囊炎；（2）均在我院行膽囊切除術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）除膽囊結(jié)石之外，其他原因引起的膽囊炎（如非結(jié)石性膽囊炎等）；（2）伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病，一般情況差，不能耐受手術(shù)；（3）臨床資料不全。

本研究最終納入315例患者，平均年齡（50.43±16.71）歲，其中急性壞疽性膽囊炎170例（壞疽組），非急性壞疽性膽囊炎145例（非壞疽組），均行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后治愈出院。

1.2 方法

收集術(shù)前一般資料、既往病史和臨床資料。一般資料包括年齡、性別、身高、體質(zhì)量、發(fā)病時(shí)間、手術(shù)方式以及白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血糖值水平等。既往病史包括高血壓、糖尿病和冠心病等。臨床資料包括術(shù)前膽囊影像學(xué)檢查結(jié)果、手術(shù)記錄及術(shù)后病理診斷結(jié)果，記錄患者術(shù)前膽囊周圍炎癥情況、膽囊長(zhǎng)軸、膽囊寬軸和膽囊壁厚度，以及是否有結(jié)石嵌頓等情況。

術(shù)后膽囊病理結(jié)果：根據(jù)膽囊常規(guī)病理HE染色結(jié)果明確是否符合壞疽性膽囊炎，如有疑問(wèn)經(jīng)兩名病理科專家評(píng)估確認(rèn)。根據(jù)結(jié)果將入組患者分為壞疽性膽囊炎組和非壞疽性膽囊炎組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用單樣本S-W法進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，服從正態(tài)分布的資料以（）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)；不服從正態(tài)分布的資料采用[M（Q1，Q3）]表示，兩組比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析探索影響急性壞疽性膽囊炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素，采用ROC曲線分別分析各獨(dú)立危險(xiǎn)因素以及聯(lián)合因素對(duì)急性壞疽性膽囊炎的診斷預(yù)測(cè)價(jià)值。統(tǒng)計(jì)分析取雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的基本特征

對(duì)兩組患者進(jìn)行術(shù)前一般資料比較，壞疽組平均年齡和男性占比均高于非壞疽組（P＜0.05）。壞疽組在白細(xì)胞計(jì)數(shù)、膽囊長(zhǎng)軸、膽囊寬軸、膽囊壁厚等水平以及在高血壓、糖尿病、冠心病、膽囊周圍炎、結(jié)石嵌頓的比例方面均高于非壞疽組（P＜0.001），詳見(jiàn)表1。

表1 急性壞疽性膽囊炎組和非壞疽性膽囊炎組基本情況比較

2.2 急性壞疽性膽囊炎的危險(xiǎn)因素

將發(fā)病時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、膽囊長(zhǎng)軸、膽囊寬軸、膽囊壁厚以三分位分組的方式納入回歸模型進(jìn)行分析，單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、男性、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、膽囊長(zhǎng)軸、膽囊寬軸、膽囊壁厚、高血壓、糖尿病、冠心病、膽囊周圍炎、結(jié)石嵌頓是急性壞疽性膽囊炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。將單因素分析有意義的變量納入到多因素Logistic逐步回歸分析中，結(jié)果顯示年齡（OR=1.17，95%CI1.12-1.23）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（OR=2.88，95%CI1.51-5.51）、膽囊周圍炎（OR=5.57，95%CI1.84-16.83）、膽囊長(zhǎng)軸（OR=3.56，95%CI1.95-6.49）、膽囊壁厚（OR=3.23，95%CI1.76-5.95）是急性壞疽性膽囊炎發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，詳見(jiàn)表2和圖1。

圖1 影響急性壞疽性膽囊炎發(fā)生的列線圖

表2 影響急性壞疽性膽囊炎發(fā)生的單因素Logistic回歸分析

2.3 預(yù)測(cè)急性壞疽性膽囊炎發(fā)生的ROC曲線

從預(yù)測(cè)急性壞疽性膽囊炎的ROC曲線下面積可以看出，年齡、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、膽囊周圍炎、膽囊長(zhǎng)軸、膽囊壁厚對(duì)急性壞疽性膽囊炎均具有較好的診斷預(yù)測(cè)價(jià)值，其ROC曲線下面積均高于0.70。這5 項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合診斷的ROC曲線下面積為0.98（95%CI0.96-0.99），靈敏度為92.94%，特異度為91.72%，約登指數(shù)為0.85，顯示5項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合對(duì)急性壞疽性膽囊炎的發(fā)生具有很好的診斷預(yù)測(cè)價(jià)值，詳見(jiàn)表3和圖2。

圖2 各指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合對(duì)急性壞疽性膽囊炎診斷預(yù)測(cè)的ROC曲線

3 討論

本研究以膽囊結(jié)石伴有膽囊炎發(fā)作行膽囊切除術(shù)的患者為研究對(duì)象，分析發(fā)現(xiàn)患者的年齡、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、膽囊周圍炎、膽囊長(zhǎng)軸、膽囊壁厚是影響急性壞疽性膽囊炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素；進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，這些危險(xiǎn)因素對(duì)急性壞疽性膽囊炎均具有較好的診斷預(yù)測(cè)價(jià)值，而這些指標(biāo)的聯(lián)合能更好地預(yù)測(cè)急性壞疽性膽囊炎的發(fā)生，為該病的早期篩查診斷提供理論依據(jù)。

急性膽囊炎是普外科常見(jiàn)的急腹癥之一，一項(xiàng)橫斷面研究表明，年齡是發(fā)生急性壞疽性膽囊炎的危險(xiǎn)因素[5]。隨著年齡的增加，人體機(jī)能減退，血脂異常、高血壓、糖尿病等慢性疾病的發(fā)生增加，患急性壞疽性膽囊炎風(fēng)險(xiǎn)增大的同時(shí)其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加。一項(xiàng)包含5 812例研究對(duì)象的急性壞疽性膽囊炎診斷預(yù)測(cè)模型研究中，年齡是作為重要的預(yù)測(cè)指標(biāo)被納入到模型之中[6]。這與本研究的結(jié)果相似，本研究發(fā)現(xiàn)年齡是急性壞疽性膽囊炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素，能較好地預(yù)測(cè)急性壞疽性膽囊炎的發(fā)生。

白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高是全身炎性反應(yīng)的指標(biāo)之一，尤其是急性壞疽性膽囊炎發(fā)生時(shí)，全身炎性反應(yīng)會(huì)加重，膽囊壁缺血、壞死、穿孔前長(zhǎng)期的炎癥刺激，加上膽道逆行感染，會(huì)導(dǎo)致白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白等炎性指標(biāo)升高。Wu等[6]研究認(rèn)為，白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥13×109/L為急性壞疽性膽囊炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；Raffee等[7]研究認(rèn)為，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高應(yīng)當(dāng)警惕膽囊發(fā)生壞疽。本研究發(fā)現(xiàn)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)是急性壞疽性膽囊炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素并能較好預(yù)測(cè)該病的發(fā)生。

腹部彩超是診斷膽囊炎的重要輔助檢查，在急性壞疽性膽囊炎診斷中愈來(lái)愈受到重視，可在術(shù)前為臨床醫(yī)師提供膽囊大小、膽囊壁厚度、膽囊腔內(nèi)情況、膽囊管、膽囊結(jié)石及膽囊周圍狀況等信息。張志強(qiáng)[8]研究提出，超聲影像的3 項(xiàng)指標(biāo)——膽囊壁厚≥4 mm、膽囊頸部結(jié)石嵌頓及膽囊壁線性中斷均為急性壞疽性膽囊炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。既往對(duì)急性壞疽性膽囊炎的危險(xiǎn)因素分析中，也多次將彩超的影像學(xué)表現(xiàn)作為獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6，9]。也有研究指出，將膽囊壁水腫、膽囊擴(kuò)張及膽囊周圍炎作為急性壞疽性膽囊炎的預(yù)測(cè)指標(biāo)[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，膽囊壁厚、膽囊周圍炎和膽囊長(zhǎng)軸均是急性壞疽性膽囊炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素并能較好地預(yù)測(cè)急性壞疽性膽囊炎的發(fā)生。但因?yàn)楸敬窝芯恐腥虢M患者膽囊彩超未描述出膽囊壁線性中斷情況，故未將該項(xiàng)指標(biāo)納入研究。而膽囊壁厚、膽囊長(zhǎng)軸及膽囊周圍炎均為急性壞疽性膽囊炎的危險(xiǎn)因素，這與鄔匡杰等[11]研究證實(shí)膽囊壁不規(guī)則、膽囊周邊積液、膽囊壁及周邊血流信號(hào)Ⅱ～Ⅲ級(jí)、膽囊周圍粘連均是鑒別急性急性壞疽性膽囊炎和非壞疽性膽囊炎的獨(dú)立影響因素基本一致。目前關(guān)于急性壞疽性膽囊炎的發(fā)病機(jī)制及病理學(xué)研究尚無(wú)對(duì)該病具體的定義，多數(shù)文獻(xiàn)嘗試將急性壞疽性膽囊炎的病理學(xué)改變或病因作為其定義使用，認(rèn)為急性壞疽性膽囊炎是一系列因膽囊頸、膽囊管結(jié)石嵌頓或細(xì)菌入侵及動(dòng)脈炎等因素引發(fā)，造成其供血不足和膽囊壁張力增大，最終出現(xiàn)膽囊壁進(jìn)行性缺血、壞死、穿孔的復(fù)雜性膽囊炎[3，5，12]。膽囊頸部結(jié)石嵌頓通常會(huì)造成膽囊炎癥加重、迅速水腫，進(jìn)一步引發(fā)血運(yùn)障礙，導(dǎo)致囊壁缺血壞死，進(jìn)而迅速進(jìn)展為急性壞疽性膽囊炎。但本研究中膽囊頸部結(jié)石嵌頓未能進(jìn)入獨(dú)立危險(xiǎn)因素，考慮可能存在混雜誤差及入組樣本量不足所致。

高血壓、糖尿病及冠心病等慢性疾病通常會(huì)引起全身血管、神經(jīng)發(fā)生變化，特別是引起全身血管壁發(fā)生病理性變化。以往研究表明，高血壓、糖尿病及冠心病均為急性壞疽性膽囊炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13-15]。Yeh等[16]研究認(rèn)為，高血壓與急性壞疽性膽囊炎發(fā)展有關(guān)。本次研究中，高血壓、糖尿病及冠心病在兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明高血壓、糖尿病及冠心病是急性壞疽性膽囊炎生的危險(xiǎn)因素，但未能進(jìn)入獨(dú)立危險(xiǎn)因素，考慮原因可能與高血壓、糖尿病及冠心病屬于慢性疾病，引起血管、神經(jīng)病變過(guò)程較為漫長(zhǎng)，不會(huì)在短期內(nèi)引起膽囊迅速壞疽有關(guān)。

本研究尚存在一些不足之處：一是病例對(duì)照研究，在探討因果關(guān)系時(shí)具有先天缺陷性，仍需前瞻性隊(duì)列研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證研究的結(jié)果；二是單中心研究，樣本量相對(duì)較少，統(tǒng)計(jì)指標(biāo)相對(duì)匱乏，未來(lái)需多中心大樣本研究進(jìn)一步探索急性壞疽性膽囊炎的診斷預(yù)測(cè)指標(biāo)。

4 小結(jié)

本研究發(fā)現(xiàn)，患者的年齡、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、膽囊周圍炎、膽囊長(zhǎng)軸和膽囊壁厚是急性壞疽性膽囊炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這5 種指標(biāo)的聯(lián)合診斷能很好地預(yù)測(cè)急性壞疽性膽囊炎的發(fā)生。本研究可幫助指導(dǎo)臨床對(duì)急性壞疽性膽囊炎的早期診斷，可作為早期手術(shù)干預(yù)的指征，做到“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”，使患者受益。