刮痧療法對痛風石破潰患者傷口護理的效果評價

齊瑞霞 蔣爭艷 梁娟 何英連

痛風石多因長期顯著的高尿酸血癥未得到有效控制，人體組織對單鈉尿酸鹽晶體產(chǎn)生的一種慢性肉芽腫性反應所致[1],是痛風的特征性病變[2]。痛風石會破壞肌腱、軟骨及骨組織，致骨贅形成，造成不可逆的關(guān)節(jié)損害[3]。痛風石多以皮下結(jié)節(jié)的形式出現(xiàn)，常見于第一跖趾關(guān)節(jié)、跟腱、耳郭等部位[4]。痛風石不僅影響患者的軀體外觀，還可導致關(guān)節(jié)畸形，致使患者生活無法自理，同時增加患者發(fā)生心血管疾病及死亡的風險[5],嚴重降低了痛風患者的生存質(zhì)量。而痛風石破潰則增加了局部皮膚組織的感染風險，易造成局部皮膚軟組織的壞死或形成難治性竇道[6]。目前對于痛風石破潰傷口的治療可采用超聲清創(chuàng)聯(lián)合負壓吸引[7]、傷口換藥、手術(shù)治療等，但其治療周期較長，傷口愈合較慢。在中醫(yī)學中，痛風屬于“歷節(jié)”“流注”等范疇[8]，其致病原因多為痰、熱、濕、瘀[9]。刮痧具有活血化瘀、平衡陰陽、舒筋活絡、消除疼痛和肌肉緊張，激發(fā)機體自愈能力的功效[10]。在臨床工作中，筆者應用刮痧療法護理痛風石破潰癥狀時，發(fā)現(xiàn)患者傷口愈合時間縮短，節(jié)約了經(jīng)濟成本，無不良反應發(fā)生。為進一步了解刮痧對痛風石破潰患者的影響，本研究對60 例患者進行對比觀察。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018 年3 月—2020 年8 月在柳州市某三級甲等醫(yī)院風濕病科住院的痛風石破潰患者60 例作為研究對象。納入條件：①符合《中國高尿酸血癥與痛風診療指南（2019）》[11]中的痛風性關(guān)節(jié)炎的診斷標準；②中醫(yī)辨證符合國家中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》（ZY/T001.1-001.9-94）中關(guān)于痛風的證候分類及協(xié)作組內(nèi)專家經(jīng)驗綜合擬定的分型標準，濕熱蘊結(jié)型即發(fā)病急，局部關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅腫熱痛，并可及1個或多個關(guān)節(jié)，兼有發(fā)熱、煩悶不安等癥狀，小便短黃，舌紅苔黃、膩，脈數(shù)；痰瘀痹阻型即關(guān)節(jié)疼痛反復發(fā)作，經(jīng)久不愈，關(guān)節(jié)腫大甚或強直畸形，屈伸不利，有皮下囊腫或痛風石，脈弦或沉澀；③患者符合痛風石破潰的診斷標準；④年齡18～70 歲。排除條件：①因其他原因所導致的傷口破潰或合并有膿毒血癥者；②對刮痧不能耐受者；③血小板低于20×109/L；④有肢體感覺障礙、精神類疾病、腫瘤及嚴重感染的患者；⑤妊娠期女性。根據(jù)組間基本資料匹配的原則分為對照組和觀察組，各30 例。觀察組患者男 30 例；平均年齡53.43±12.10 歲； 病程8.23±3.30 年；觀察組患者疾病種數(shù)6.30±1.39 種。對照組患者男 30 例；采用年齡52.50±11.43 歲；平均病程9.10±1.84 年；疾病種數(shù)5.80±1.61 種。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究已經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準，審批號為：2019JUL-KY-YN-020-01 ,患者自愿參加研究并簽署知情同意。

1.2 護理方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療及護理 兩組痛風患者均遵醫(yī)囑給予臨床常規(guī)降尿酸治療方案：非布司他（成都盛迪醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20130081）20 mg,每天1 次。依據(jù)患者病情需要，必要時遵醫(yī)囑給予75 mg 的雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊,并對患者進行健康教育，如低嘌呤飲食，保證每天2000 ml 飲水量，每天約排2500 ml 的尿量，適度運動、規(guī)律作息、舒暢情志等。

1.2.2 對照組 在常規(guī)降尿酸基礎(chǔ)上，給予換藥，對傷口周圍的皮膚進行消毒，清除壞死的組織，盡量保留受侵蝕的肌腱。用生理鹽水反復多次沖洗傷口，若傷口有厭氧菌感染，先用雙氧水沖洗，再用生理鹽水反復沖洗直至把雙氧水沖洗干凈，然后選用相應敷料覆蓋傷口，每天換藥1次，7 d為1個療程。

1.2.3 觀察組 在常規(guī)降尿酸治療基礎(chǔ)上遵醫(yī)囑加用刮痧療法。刮痧板選用黃銅材質(zhì)[12]，刮痧介質(zhì)使用茶油，刮痧手法選用瀉法（即刮痧力度較重、速度較快），患者采取坐位或臥位。具體操作如下：患者破潰的傷口基本位于足外踝、足第一跖趾關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)處，刮痧選取督脈、膀胱經(jīng)、脾經(jīng)、胃經(jīng)、腎經(jīng)的一定區(qū)域進行刮拭，以曲池、支溝、合谷、內(nèi)庭、筑賓、陷谷、三陰交、行間、太白、血海、隱白、大都、公孫、八風、豐隆為主穴，順序為督脈（風府穴至長強穴）、足太陽膀胱經(jīng)（內(nèi)膀胱經(jīng)從天柱穴至八髎穴）、足陽明胃經(jīng)（從陰市穴至厲兌穴）、足太陰脾經(jīng)（從血海穴至隱白穴）、足少陰腎經(jīng)（從陰谷穴至涌泉穴），刮痧板與皮膚呈45°角，由上而下進行刮拭，每條經(jīng)絡刮3 min，并在主穴上用刮痧板一頂角點刮每個穴位30 s；破潰口處進行磨痧15 min，磨痧時刮痧板與皮膚成0°角，沿順時針方向滑動，操作需輕柔、刮痧力度下沉。刮痧以局部皮膚發(fā)紅為度，不力求出痧，以保護局部皮膚完整，每天1 次，每次約40 min，7 d 為1 療程。注意事項：①刮痧前評估患者病情、有無饑餓、恐懼等，并解釋操作的目的，取得患者配合；②刮痧時注意保護患者隱私、注意保暖，密切關(guān)注患者的動態(tài)，及時與患者溝通，詢問患者感受，如有不適，立即給予適當?shù)奶幚?；③刮痧后指導患? h 后再洗澡，洗澡時禁用刺激性物品擦拭；④刮痧后多飲用溫開水，注意保暖，避風寒，忌食寒涼油膩之物，忌飲酒。

1.3 評價指標

以患者的傷口面積、疼痛評分、血尿酸水平變化情況，同時結(jié)合中醫(yī)證候療效在干預后第8 天綜合評定療效。采用視覺模擬評分（VAS）評價患者疼痛情況，評分為1～10 分，評分越高疼痛越重。中醫(yī)證候療效根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》[13]進行評定。顯效即臨床癥狀及體征有明顯改善，證候積分減少在70%以上；有效即臨床癥狀及體征有好轉(zhuǎn)，證候積分減少在30%以上；無效即臨床癥狀及體征無明顯改善甚至加重，證候積分減少在30%以下?？傆行?shù)=顯效數(shù)+有效數(shù)。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布計量資料采用“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗，方差不齊時采用t’檢驗；不符合正態(tài)分布采用M（P25，P75）表示，組間中位數(shù)比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者傷口面積比較

使用刮痧療法護理前，兩組患者傷口面積比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；護理后，觀察組傷口面積小于對照組傷口面積，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者傷口面積比較（cm2）

2.2 兩組患者疼痛評分比較

使用刮痧療法護理前，兩組患者疼痛評分的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；護理后， 觀察組疼痛評分低于對照組疼痛評分，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者疼痛評分比較（分）

2.3 兩組患者血尿酸水平的比較

使用刮痧療法護理前，兩組患者血尿酸水平的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；護理后，觀察組患者的血尿酸水平優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血尿酸水平的比較（μmol/L）

2.4 兩組患者中醫(yī)證候療效比較

觀察組患者中醫(yī)證候療效總有效率高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者中醫(yī)證候療效比較

2.5 兩組患者痛風石破潰傷口痊愈時間比較

觀察組患者傷口愈合時間短于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者痛風石破潰傷口痊愈時間比較

3 討論

痛風患者因高尿酸血癥所致骨鹽沉積、長期的尿酸鹽結(jié)晶引起機械性損傷以及鈣磷代謝紊亂等因素，致使內(nèi)部的骨質(zhì)溶解，骨外皮下部分日趨變薄，最后表現(xiàn)為皮膚破潰甚至長期慢性的化膿性炎癥[14]。2020 年ACR 痛風指南指出，皮下痛風石≥1 個，應強烈推薦降尿酸治療[15]。因此對于痛風石破潰患者，痛風基礎(chǔ)治療十分重要，而降尿酸藥物的使用是治療痛風的根本，同時還需要給予患者嚴格的生活管理，并進行后續(xù)的隨訪及評價。2020 年ACR痛風指南建議降尿酸目標為血尿酸＜360 μmol/l。中國醫(yī)師協(xié)會痛風專業(yè)委員會指出[16],有痛風石患者，建議降尿酸目標為血尿酸＜300 μmol/l。因此對于痛風患者降尿酸治療是重中之重，血尿酸水平控制理想將會提高患者的生活質(zhì)量。

研究期間，符合研究條件的患者均為男性，且所屬證型以濕熱蘊結(jié)及痰瘀痹阻證為主,患者發(fā)生痛風石破潰的年齡主要集中在50 歲左右且長期尿酸水平控制不佳。多因飲食不節(jié)，脾胃受損，濕熱痰濁壅滯，日久經(jīng)脈痹阻，從而引起痛風[17]甚則痛風石的發(fā)生?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》指出“諸濕腫滿，皆屬于脾”，因此可取脾經(jīng)及與脾經(jīng)互為表里經(jīng)的胃經(jīng)，促進脾胃利濕、行水、瀉濁之功效。督脈因與全身各陽經(jīng)均有交會，俗稱“陽脈之海”，可對全身之陽氣起推動溫煦固攝等調(diào)節(jié)作用；足太陽膀胱經(jīng)主一身之表，與五臟腧穴皆有相通，濕為陰邪,健脾與溫陽并舉,方使?jié)竦脺囟?。刮痧作為常用的中醫(yī)護理適宜技術(shù)之一，通過對體表皮膚的刮拭，能夠調(diào)節(jié)內(nèi)在臟腑功能，改善機體新陳代謝[18]?；卺槾讨委熂毙酝达L性關(guān)節(jié)炎臨床選穴規(guī)律等研究[19-20], 取主穴為：曲池、支溝、合谷、豐隆、陷谷、內(nèi)庭瀉熱化瘀；血海、筑賓、三陰交活血通絡；行間、太白、隱白、大都、公孫、八風止痛。經(jīng)絡取穴及足部反射區(qū)域的選取亦對應中醫(yī)學所強調(diào)的“百病治足”的經(jīng)典論據(jù)[21]。

本研究中觀察組患者血尿酸水平降低，低于對照組。刮痧療法調(diào)節(jié)血尿酸水平其原因可能與刮痧后局部皮膚溫度升高、可加速局部痛風石的溶解[22]，刮痧可調(diào)節(jié)代謝[23]，從而促進機體的新陳代謝，同時配合降尿酸藥物的合理使用有關(guān)。因此，刮痧療法可促進痛風石破潰患者血尿酸水平的良性調(diào)節(jié)。

有研究[24]指出，刮痧可使局部皮膚組織中的P物質(zhì)含量升高，可以激活肥大細胞，釋放大量的免疫因子、神經(jīng)細胞、生長因子等物質(zhì)，以促進周圍靶細胞或靶組織產(chǎn)生調(diào)節(jié)效應。研究中患者VAS評分降低，疼痛程度減輕。肖麗梅等的研究[25]指出，刮痧止痛的機制可能是通過刮拭出痧可有效改善局部微循環(huán), 緩解毛細血管內(nèi)的瘀滯狀況, 使營氣、衛(wèi)氣通暢, 通則不痛?；颊咛弁吹臏p輕還有可能與止痛藥的使用有關(guān)。綜合本研究可見，刮痧療法可協(xié)助降低痛風石破潰患者的疼痛水平。

本研究刮痧工具選用黃銅材質(zhì)，更有利于引邪出表、使氣血通達，傳至到機體更深更遠的臟腑組織[26]。本研究中痛風石破潰患者經(jīng)過刮痧干預后，傷口情況得到明顯改善，傷口面積縮小、傷口周圍壞死組織脫落、傷口局部血運得到較好改善，與對照組相比，差異有統(tǒng)計學的意義，可能是刮痧具有活血化瘀、舒筋活絡的作用，改善了局部傷口的血液循環(huán)，機體氣血的調(diào)暢，從而激發(fā)了患者機體本身的自愈能力有關(guān)。本研究中刮痧干預痛風石破潰患者，傷口愈合時間平均為15～30 d，相對于手術(shù)切除痛風石[27]及超聲清創(chuàng)聯(lián)合負壓吸引[7],有縮短的趨勢。因此，刮痧療法可促進痛風石破潰傷口周圍壞死組織脫落、改善傷口周圍局部血運，使傷口面積縮小、傷口愈后良好，且縮短了傷口愈合時間。

綜上所述，刮痧治療痛風合并有痛風石破潰患者，能明顯穩(wěn)定患者血尿酸水平、有效緩解患者疼痛及改善傷口情況，且刮痧治療安全、綠色、環(huán)保、經(jīng)濟成本低，極大地改善了患者的生活質(zhì)量，較為適合進行臨床推廣。本研究存在的不足之處：①本研究的樣本量小且未設置盲法，樣本單一未納入女性患者，結(jié)果可能存在一定的偏倚；②研究對刮痧作用機制的探討尚不深入，未能明確刮痧與痛風患者血液、生化免疫學指標相關(guān)性。今后應進行大樣本、多中心的隨機對照研究，同時深入探討刮痧對痛風石破潰患者治療的作用機制，為刮痧在痛風石破潰傷口的臨床應用中提供循證依據(jù)。