六字訣配合循經(jīng)取穴振動(dòng)排痰在急性加重期COPD 患者肺康復(fù)中的效果觀察

朱早蘭 陳淑怡 沈慧俊

急性加重期慢性阻塞性肺疾?。ˋECOPD）是由于慢性阻塞性疾病持續(xù)惡化而來，患者會(huì)在短期內(nèi)出現(xiàn)氣促、咳嗽、喘息加重等癥狀，同時(shí)伴隨有氣道內(nèi)分泌物增多的情況，主要表現(xiàn)為痰量增多、痰液黏稠、機(jī)體炎癥反應(yīng)加劇等[1]。AECOPD 會(huì)對(duì)機(jī)體肺功能造成損傷，并對(duì)患者外周肌肉功能產(chǎn)生障礙，為改善患者的病情，需針對(duì)機(jī)體的各項(xiàng)異常指標(biāo)進(jìn)行干預(yù)，以有效清除患者氣道內(nèi)的分泌物[2-3]。因此，如何給予AECOPD 患者有效排痰及肺康復(fù)是臨床干預(yù)亟需解決的重要課題。 臨床排痰技術(shù)包括機(jī)械排痰、吸氣末正壓技術(shù)、物理治療、叩背、體位引流等技術(shù)，其中叩背法、振動(dòng)排痰最為常用[4]，盡管能有一定排痰效果，但是當(dāng)咳嗽反射減弱時(shí)，流速較低，導(dǎo)致痰液無法經(jīng)口排出。肺康復(fù)方面，多數(shù)AECOPD 患者合并呼吸衰竭，長期臥床無創(chuàng)通氣治療，早期下床活動(dòng)依從性差。循經(jīng)取穴振動(dòng)排痰基于中醫(yī)理論指導(dǎo)下，遵循中醫(yī)肺系疾病特點(diǎn)，具有宣肺化痰、行氣活血的功效?！傲衷E”巧妙融合呼吸肌和骨骼肌運(yùn)動(dòng)的特點(diǎn)，改善AECOPD 患者的肺功能。目前，臨床上關(guān)于二者聯(lián)合應(yīng)用于AECOPD 患者康復(fù)中未有報(bào)道。本研究探究六字訣配合循經(jīng)取穴振動(dòng)排痰在急性加重期慢性阻塞性肺疾病患者肺康復(fù)中的臨床效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2021 年10 月—2022 年7 月我院收治的AECOPD 患者98 例作為研究對(duì)象，按照組間基本資料具有可比性的原則分為對(duì)照組和觀察組，各49例。對(duì)照組中男31 例，女18 例；最小年齡為45 歲，最大年齡為79 歲，平均61.48±4.57 歲；最短病程為2 年，最長病程16 年，平均9.64±1.63 年。觀察組中男29 例，女20 例；最小年齡為46 歲，最大年齡為80 歲，平均62.38±5.97 歲；最短病程為2 年，最長病程16 年，平均9.71±1.84 年。納入條件：符合上述AECOPD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證候分型；年齡范圍：45 歲≤年齡≤80 歲；病歷資料完善；自愿接受本試驗(yàn)的治療與觀察，并簽署知情同意書。排除條件：入組前1 個(gè)月使用糖皮質(zhì)激素、茶堿等治療；對(duì)本研究所用藥物過敏；存在肝腎功能異常；合并其他呼吸系統(tǒng)疾??；處于妊娠期或哺乳期患者；合并惡性腫瘤。西醫(yī)COPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021 年修訂版）》中 COPD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]疾病分期處于急性加重期；②年齡 20～85 歲；年齡不限； ③中醫(yī)符合《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[6]中肺脹病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷：喘證?。ㄌ叼霰宰枳C），參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》《中醫(yī)診斷學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)確診為痰瘀痹阻型者。對(duì)照組與觀察組在性別、年齡、病程方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本次研究入組患者均簽署知情同意書，通過醫(yī)院倫理學(xué)會(huì)審核（倫理學(xué)審批編號(hào)：SYZ20201012）。

1.2 干預(yù)方法

患者入院后均給予常規(guī)治療，如化痰、止咳、平喘、抗感染等。

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)的機(jī)械排痰及呼吸肺功能鍛煉，具體內(nèi)容如下。

（1）常規(guī)振動(dòng)排痰：于患者背部肺的投影區(qū)域由下至上，由外向內(nèi)方向進(jìn)行移動(dòng)，5 s 移動(dòng)1 個(gè)位置。每次15 min，每天2 次，調(diào)整吸氣/呼氣比為1:3～1:4，以持續(xù)20 次呼吸為1 組，每天早、中晚各進(jìn)行一組。

（2）呼吸訓(xùn)練：先指導(dǎo)患者經(jīng)鼻深吸氣，令腹部隆起，然后將嘴唇縮成口哨狀，再緩慢地向外呼氣，直至腹壁下陷，每次5 min，每日2 次；若患者行機(jī)械通氣治療，則在其前方放置紙片，指導(dǎo)患者經(jīng)鼻深吸氣后經(jīng)口用力呼氣，直至前方紙片飄動(dòng)，每次3 min，每日2 次。

1.2.2 觀察組 采用循經(jīng)取穴振動(dòng)排痰和六字訣呼吸吐納法肺功能鍛煉，具體內(nèi)容如下，使用排痰儀大扣頭按傳統(tǒng)振動(dòng)排痰法從背部肺的投影區(qū)域由下至上，由外向內(nèi)方向進(jìn)行叩擊10 min。 因人體背部足太陽膀胱經(jīng)是人體之藩籬，是運(yùn)行氣血、聯(lián)絡(luò)臟腑的通路，在肺俞、脾俞穴進(jìn)行刺激，可以起到補(bǔ)肺健脾之功效，大抒可緩解胸腹脹滿癥狀；心俞有緩解咳嗽、胸背痛的功效；膈俞可治療呃逆、氣喘等上逆之證。因此將排痰儀大扣頭更換成小扣頭，置于背部雙側(cè)膀胱經(jīng)的大杼、肺俞、心俞、膈俞、脾俞經(jīng)絡(luò)穴位處振動(dòng)30 s，每次15 min， 每日2 次。每次振動(dòng)排痰結(jié)束后指導(dǎo)患者六字訣呼吸吐納法，每次15 min，每日2 次。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）血?dú)夥治觯焊深A(yù)前、干預(yù)7 d 后血?dú)夥治鲋笜?biāo)[7]。定期采集動(dòng)脈血?dú)夥治?，檢測患者氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）及氧合指數(shù)（OI）情況，其中，OI=PaO2/吸氧濃度（FiO2）。

（2）痰液變化（痰液量、痰液顏色）[8]：分別記錄患者干預(yù)前、干預(yù)7 d 后的痰液變化情況，包括痰量和痰液顏色。其中，痰量的測量方法為每日向患者發(fā)放1 個(gè)一次性痰液收集杯，收集杯上畫有1～30 ml 的刻度，讓患者收集24 h 痰液，并在痰液記錄卡上記錄痰量，提醒患者勿將唾液、食物、鼻涕等收集在收集杯。痰液顏色可根據(jù)痰液狀態(tài)進(jìn)行評(píng)分，若痰液為水樣透明痰則記1 分，若為白色則記2 分，若為黃色則記3 分。

（3）痰液黏稠度[9]：對(duì)患者干預(yù)7 d 后的痰液黏稠度進(jìn)行評(píng)估，可分為3 個(gè)等級(jí)，Ⅰ度為痰液呈米湯樣或泡沫樣，即稀痰；Ⅱ度為痰液呈稀米糊狀，即中度黏痰；Ⅲ度為痰液呈坨狀，即重度黏痰。

（4）慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測試（CAT）評(píng)分[10]：運(yùn)用CAT 量表對(duì)患者在入組時(shí)、7 d 時(shí)分別進(jìn)行1次評(píng)分。該量表是評(píng)估CPOD 患者生活質(zhì)量常用的量表，評(píng)分項(xiàng)目共有8 個(gè)條目，包括精力、睡眠、對(duì)外出的自信心、日?；顒?dòng)所受影響、活動(dòng)后喘憋、胸悶、咯痰、咳嗽，每個(gè)方面從輕或無到重分別賦0～5 分。CAT 問卷滿分為40 分，分值越高患者生活質(zhì)量越差。 病情輕微組的CAT 評(píng)分在0～10 分；疾病狀態(tài)中度的CAT 評(píng)分在11～20 分；疾病狀態(tài)嚴(yán)重的CAT 評(píng)分在21～30 分；疾病狀態(tài)非常嚴(yán)重的CAT評(píng)分在31～40 分。

（5）對(duì)比兩組患者ICU 住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 病死率、拔管后48 h 重置管率。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，方差齊時(shí)組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用t’檢驗(yàn)；組間及各時(shí)點(diǎn)間均數(shù)比較采用雙因素重復(fù)測量方差分析；等級(jí)資料組間構(gòu)成比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率， 組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

干預(yù)前，兩組患者動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）;干預(yù)7 d 后 ，觀察組患者PaO2、OI 較對(duì)照組高，PaCO2較對(duì)照組低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（mmHg）

2.2 兩組患者痰液變化情況比較

不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者痰量、痰液顏色評(píng)分組間、時(shí)間及交互作用對(duì)比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)第1～7天，兩組患者痰量呈下降趨勢，且隨時(shí)間延長，兩組間差別逐漸增大，且以觀察組優(yōu)于對(duì)照組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05） 。干預(yù)第1～7 天，兩組患者痰液顏色評(píng)分呈下降，且隨時(shí)間延長，兩組間差別逐漸增大，且以觀察組優(yōu)于對(duì)照組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者痰液變化情況比較

2.3 兩組患者痰液黏稠度比較

干預(yù)7 d 后，觀察組痰液黏稠度優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者痰液黏稠度比較

2.4 兩組患者CAT 評(píng)分比較

不同時(shí)間點(diǎn)，兩組患者CAT 評(píng)分組間、時(shí)間及交互作用對(duì)比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者CAT 評(píng)分呈下降趨勢，隨時(shí)間延長，兩組間差別逐漸增大，且以觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后CAT 評(píng)分比較（分）

2.5 兩組患者ICU 治療時(shí)間、病死率及拔管后48 h重置管率比較

觀察組ICU 治療時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間短于對(duì)照組，ICU 病死率、拔管后48 h 重置管率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者ICU 治療時(shí)間比較

3 討論

目前臨床上尚無治療AECOPD 的有效方法，多以控制患者病情進(jìn)展和改善其臨床癥狀為主。有研究指出，AECOPD 是由慢性阻塞性疾病發(fā)展而來，因此患者的氣道、肺組織會(huì)長期存在慢性炎癥反應(yīng)，而大量的炎癥細(xì)胞聚集，加上炎癥介質(zhì)釋放就會(huì)刺激氣道黏液分泌細(xì)胞的增生，促使氣道內(nèi)分泌物增多[11]。經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，AECOPD 患者的小氣道杯狀細(xì)胞的密度和胞漿中黏液分泌顆粒的儲(chǔ)備明顯比正常人多，這是導(dǎo)致氣道內(nèi)分泌過量黏液的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)[12]。因此，在對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)，除了給予患者常規(guī)的藥物干預(yù)外，還應(yīng)對(duì)其氣道內(nèi)分泌物增多的情況采取相應(yīng)的干預(yù)措施，以有效清除其氣道內(nèi)分泌物，達(dá)到改善病情的目的。

常規(guī)干預(yù)中通常以抗感染、祛痰、擴(kuò)張支氣管等治療及監(jiān)測患者生命體征為主，缺乏針對(duì)氣道分泌物的有效干預(yù)措施，從而導(dǎo)致其病情恢復(fù)較慢。中醫(yī)中不存在慢性阻塞性肺疾病這一病名，將其納入“肺脹”“喘證”等疾病研究范疇，從脾、腎、肺等不同病機(jī)給予辨證治療，從根本上治療疾病，改善病情。歷代醫(yī)者認(rèn)為COPD 的根源在于肺部，肺是疾病發(fā)作的基礎(chǔ)。機(jī)體受到“六淫”侵襲，導(dǎo)致肺氣受到損傷。人體背部足太陽膀胱經(jīng)是人體之藩蘺，是運(yùn)行氣血、聯(lián)絡(luò)臟腑的通路。中醫(yī)五行中肺為脾子，肺病日久，子盜母氣，致脾虛，不能運(yùn)化水谷精微，水濕停聚而成痰成飲[13]。因此在肺俞、脾俞等穴進(jìn)行刺激，可以起到補(bǔ)肺健脾之功效。同時(shí)，大抒可緩解胸腹脹滿癥狀;心俞有緩解咳嗽、胸背痛之功效; 膈俞可治療呃逆、氣喘等上逆之證，引氣下行。因此選取足太陽膀胱經(jīng)上的肺俞、脾俞、大抒、心俞、膈俞五大穴位進(jìn)行振動(dòng)排痰能促進(jìn)痰液排出，在本次研究中得到了證實(shí)。本研究在機(jī)械振動(dòng)排痰的基礎(chǔ)上定穴位、定時(shí)間，增加循經(jīng)取穴排痰，相對(duì)普通機(jī)械振動(dòng)排痰而言，提高排痰效果，有一定的優(yōu)勢。

本次研究中，干預(yù)7 d 后 ，觀察組患者PaO2、OI 較對(duì)照組高，PaCO2較對(duì)照組低；經(jīng)過雙因素重復(fù)測量方差分析，兩組患者痰量、痰液顏色評(píng)分組間、時(shí)間及交互作用對(duì)比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)7 d 后，觀察組痰液黏稠度優(yōu)于對(duì)照組，這提示，循經(jīng)取穴振動(dòng)排痰聯(lián)合六字訣應(yīng)用于喘證患者肺康復(fù)中，有助于提高其PaO2、OI，降低PaCO2水平，促進(jìn)排痰。分析原因在于，循經(jīng)取穴振動(dòng)排痰聯(lián)合六字訣令其胸骨旁活動(dòng)增加，從而增加肺通氣，令肺過度重啟的情況減輕，達(dá)到改善肺功能的目的；而六字訣則可以降低患者的呼氣流速與頻率，令肺泡內(nèi)的氣體排出速度加快，有助于肺功能的增強(qiáng)[14-15]；循經(jīng)取穴振動(dòng)排痰可以減少痰液的黏性，使黏滯的痰液松動(dòng)，進(jìn)而增加其流動(dòng)性，在呼氣時(shí)由氣道正壓對(duì)氣道進(jìn)行支撐，松解的痰液便可獲得推動(dòng)上行，進(jìn)而有效咳出[16]。此外，振動(dòng)呼氣正壓技術(shù)還可提高氣道黏膜纖毛擺動(dòng)的協(xié)調(diào)性，讓黏稠性痰液盡早排出，令黏蛋白基因轉(zhuǎn)錄及分泌減少，促使痰液變得稀薄。

六字訣呼吸操是將六字發(fā)音與簡單的運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，是一種靜態(tài)練習(xí)與動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)的融合。六字訣呼吸操的六音“噓、呵、呼、吸、吹、嘻”對(duì)應(yīng)的臟腑分別是“肝、心、脾、肺、腎、三焦”[17-18]。 依照中醫(yī)脾主肌肉，培土生金理論，六字訣呼吸操主要通過補(bǔ)脾氣以達(dá)到強(qiáng)健肌肉、推動(dòng)肺氣宣發(fā)的作用。經(jīng)過雙因素重復(fù)測量方差分析，兩組患者CAT評(píng)分組間、時(shí)間及交互作用對(duì)比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者CAT 評(píng)分呈下降趨勢，且觀察組干預(yù)3 d 后、干預(yù)7 d 后CAT 評(píng)分低于對(duì)照組。觀察組ICU 治療時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間明顯短于對(duì)照組，ICU 病死率、拔管后48 h 重置管率低于對(duì)照組。原因在于，六字訣通過不同字的發(fā)音口形吐氣，唇齒喉舌的不同用力，造成胸腹部的不同壓力，從而牽動(dòng)臟腑經(jīng)絡(luò)氣血的運(yùn)行，通過呼氣而瀉去臟腑之毒氣，通過吸氣而補(bǔ)之，使淤滯疏散，氣機(jī)條達(dá)，氣血調(diào)和，改善患者的臨床癥狀，改善病情[19-20]。

綜上所述，循經(jīng)取穴振動(dòng)排痰聯(lián)合六字訣應(yīng)用于喘證患者肺康復(fù)中，有助于提高PaO2、OI，降低PaCO2水平，促進(jìn)排痰，縮短ICU 治療時(shí)間，降低ICU 病死率、拔管后48 h 重置管率 。但本文不足之處在于觀察時(shí)間短，需進(jìn)一步延長時(shí)間隨訪觀察。