基于自我效能的集中群組保健模式對妊娠期糖尿病孕婦妊娠結(jié)局的影響

魏榕 劉鑫 譚英葵 韋海蘭 謝兆梅 劉鳳琴

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus,GDM）是糖尿病的特殊類型，指孕婦在妊娠期間首次出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)糖耐量異常的臨床表現(xiàn)，是孕婦圍生期的常見并發(fā)癥之一[1]。因受膳食攝入、生活方式改變及生育政策的調(diào)整，我國GDM 發(fā)病率約14.8%，且呈現(xiàn)逐年上升的趨勢[2]。GDM 患者在孕期血糖控制不佳時，影響妊娠結(jié)局，可出現(xiàn)羊水過多、巨大兒、新生兒低血糖等并發(fā)癥[3-4]，對母嬰健康產(chǎn)生危害。血糖管理已成為孕產(chǎn)婦GDM 孕期規(guī)范化管理的行業(yè)共識。降低孕產(chǎn)婦及圍生兒并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、減少出生缺陷是孕期保健的重要措施[5]。2011 年集中群組孕期保健模式被美國Rising[6]提出，該模式以孕婦為孕期保健的主體，強調(diào)必須重視其認知能力和自我管理能力，促進其在孕期保健中的全程參與。研究發(fā)現(xiàn)，接受群組式保健護理模式的產(chǎn)婦娩出的新生兒具有更優(yōu)的出生體質(zhì)量，群組式保健護理組孕產(chǎn)婦更有自然分娩的信心[7]。相關(guān)研究顯示，群組式保健護理模式能改善孕婦分娩體驗[8]及降低分娩恐懼[9]，對孕產(chǎn)婦分娩具有積極作用。本研究將集中群組式保健模式運用在GDM 孕產(chǎn)婦中，以提高其自我效能為目標，探討其對GDM 孕產(chǎn)婦血糖控制情況及妊娠結(jié)局的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019 年5 月—2020 年11 月在南寧市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科建圍生期保健檔案并在本院分娩的GDM 孕婦110 例為研究對象。納入條件：①符合2017 年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會發(fā)布的GDM 指南的診斷標準[10]，診斷為GDM；②具有較好的認知能力，可正常溝通，表達清晰；孕婦家屬支持，未參加其他相關(guān)干預活動；③無其他重大基礎(chǔ)疾病。排除條件：①伴有精神方面疾病患者；②合并GDM 急性并發(fā)癥患者；③文盲；④患有嚴重的心、腦、腎等方面疾病患者。 兩組患者按照組間基本資料匹配的原則分為觀察組和對照組，每組55 例。對照組平均年齡31.64±4.90 歲；文化程度：中學及以下15例，占27.27%；大專及本科37 例，占67.27%；研究生及以上3 例，占5.46%；月收入：≤3000 元/月18 例，占32.73%；3001～4500 元/月21 例，占38.18%；＞4500 元/月16 例，占29.09%；體質(zhì)量指數(shù)18.6～24.7 kg。觀察組平均年齡31.00±3.50 歲，文化程度：中學及以下19 例，占34.55%；大專及本科34 例，占61.81%；研究生及以上2 例，占3.64%；月收入：≤3000 元/月14 例，占25.45%；3001～4500 元/月27 例，占49.10%；＞4500 元/月14 例，占25.45%；體質(zhì)量指數(shù)18.5～24.9 kg。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。招募人員入組前告知參與人員及家屬研究實施方法、目的與意義，干預實施前均簽署知情同意書。該研究方案已獲醫(yī)院倫理委員會批準（2019-043-01）。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 按照常規(guī)流程建立孕婦圍生期保健卡，遵照圍生期保健卡規(guī)定按時產(chǎn)檢，門診常規(guī)產(chǎn)前檢查時由接診醫(yī)生給予患者常規(guī)孕期健康宣教，指導GDM的飲食原則、孕期運動方式、注意事項、自我血糖監(jiān)測及孕期保健知識等內(nèi)容，囑咐患者在妊娠期進行自我健康管理，觀察期為孕28 周至分娩。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上實施以提升自我效能為切入點的集中群組孕期保健模式管理。

（1） 組建群組孕期保健指導團隊: 孕期保健指導團隊成員要求本科以上學歷，在產(chǎn)科工作時間大于10 年。副主任醫(yī)師1 名，負責孕期的常規(guī)診療；副主任護師2 名，負責群組的健康教育活動開展，分期體質(zhì)量管控、營養(yǎng)指導等內(nèi)容，建立群組微信群及維護答疑；主管護師3 名，負責建卡、樣本追蹤與數(shù)據(jù)收集。課題組所有成員均取得母嬰保健資格證書。干預涉及營養(yǎng)、血糖管理等內(nèi)容均由院內(nèi)營養(yǎng)科、內(nèi)分泌科醫(yī)師和糖尿病專科護士對小組管理成員統(tǒng)一培訓，內(nèi)容包括妊娠期糖尿病相關(guān)知識、糖尿病自我效能知識、溝通技巧等，并通過考核取得院內(nèi)糖尿病?？谱o士資質(zhì)者。

（2）群組保健管理模式：群組活動以小組化活動沙龍的主要形式開展，將招募對象以 6～8 人為一組，小組孕婦要求孕周相近。GDM 患者入組時，使用糖尿病自我效能感問卷（Self-efficacy for Diabetes,SED）對其進行首次評估，分析患者自我效能評估結(jié)果，群組活動以提高自我效能為切入點，根據(jù)評估結(jié)果建立階段性計劃，設計本群組內(nèi)的GDM 孕婦指導方案。

（3）群組保健管理模式實施方案：自28～36 周，每2 周組織小組沙龍活動，每次時間為2 h，共5 次。群組活動的主題以提高自我效能為切入點，設定每次的內(nèi)容，第1 次活動的主題為小組成員相互認識、組建本組微信群，初步建立信任關(guān)系與同伴關(guān)系，學習GDM 的孕期保健知識及自我監(jiān)測等內(nèi)容，對孕婦GDM 錯誤認知與觀念予以知識講解和糾正，告知孕婦妊娠期間良好的飲食、生活習慣及運動方式，針對部分孕婦錯誤習慣或生活方式予以指導，幫助孕婦樹立自我管理的信心。第2 次活動的主題為制訂體質(zhì)量管理目標，進行孕期營養(yǎng)管理及體質(zhì)量管理。針對每位患者的情況，調(diào)整其飲食結(jié)構(gòu)以及各類營養(yǎng)素的攝入分配，講授相應的營養(yǎng)攝入相關(guān)知識。所有參與群組保健干預的孕婦在第2 次活動開始前上交上次活動所發(fā)放的自我健康管理記錄表，自我健康管理記錄表記錄孕婦上周飲食種類和實踐性體驗記錄。第3 次活動的主題為指導孕期瑜伽或孕期音樂療法。課題組心理咨詢師針對孕婦情緒表現(xiàn)，協(xié)助孕婦調(diào)節(jié)并疏導負面情緒。第4 次活動的主題為教會孕婦分娩中減輕疼痛的拉瑪澤呼吸法，并日常練習，逐漸熟練掌握，使其有信心應對分娩過程中的疼痛。第5 次活動的主題為給予臨產(chǎn)的知識指導。課題組成員以實地觀摩的形式，協(xié)助孕婦及家屬熟悉產(chǎn)房環(huán)境、設備、設施，告知孕婦及家屬分娩前的征兆以及相應的護理措施并評估掌握情況；動畫演示分娩過程，消除或減低孕婦對分娩的恐懼。每次小組活動均采用組內(nèi)討論的形式實施，利用孕婦保健相關(guān)圖片展示、視頻教學、實物模擬、情景教學、現(xiàn)場提問等方式開展小組活動主題。以經(jīng)驗豐富、高年資助產(chǎn)士主導整個活動過程，并以當天的主題提出相關(guān)問題，組織患者及家屬表達對于主題及相關(guān)知識的認識、存在的疑問等，并且積極鼓勵參與者回答其他人的問題。助產(chǎn)士需在每次群組活動時，針對同組患者的存在問題進行個性化分析，通過組內(nèi)討論的方式解決組內(nèi)人員存在的共性問題。鼓勵患者形成并保持積極正向的健康管理態(tài)度。挑選出自我管理較好的患者作為示范，如血糖控制較為成功者、體質(zhì)量管理理想者等，讓這些患者分享血糖管理過程中的經(jīng)驗，在小組內(nèi)與患者及家屬們共同交流，不斷給予鼓勵及指導?；颊呖稍谖⑿湃褐羞M行溝通、交流自身的感受、經(jīng)驗、信息等知識，從而增加了患者的安全與歸屬感，出現(xiàn)的問題能更好地應對和解決。同時加強社會支持，每次群組活動要求配偶或親屬一起參加，以減少患者孤獨感，同時配偶及親屬得到教育，可以讓家屬了解更多GDM 知識并給予支持，參與到孕期保健活動中。觀察期為孕28 周至分娩。

1.3 觀察指標

（1） 糖尿病自我效能評定：觀察兩組孕28、32、36 周自我效能，采用糖尿病自我效能感問卷（Self-efficacy for Diabetes,SED）進行自我效能評定；SED 是由美國斯坦福大學Lorig 等[11]編制并用于糖尿患者自我管理能力評估。該問卷共含有9 個條目，所有條目均采用李克特5 級評分法，評估糖尿病患者在飲食、運動、血糖控制、病情監(jiān)控等方面的自我效能感。中文版SED 量表Cronbach’sα系數(shù)值為0.890 ，國內(nèi)學者[12]在糖尿病自我效能管理相關(guān)研究中已應用此量表。

（2）空腹血糖及餐后2 h 血糖值：觀察兩組孕28、32、36 周空腹血糖及餐后2 h 血糖值，并在孕28 周及分娩時行糖化血紅蛋白（HbA1C）檢測。

（3）GDM 孕婦妊娠相關(guān)結(jié)局：觀察兩組孕婦羊水過多、感染、產(chǎn)后出血等發(fā)生情況及分娩方式。

（4）圍生期新生兒相關(guān)結(jié)局：觀察兩組新生兒Apgar 評分（1 min）、早產(chǎn)、巨大兒等結(jié)局發(fā)生情況。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

所收集資料用Excel 建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗，組間及各時點間均數(shù)比較采用雙因素重復測量方差分析；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較用χ2檢驗或Fisher 確切概率檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同孕周自我效能評分比較

兩組患者孕28、32、36 周SED 評分逐漸升高，差異有統(tǒng)計學意義（P時間＜0.05），各時點SED 評分觀察組均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P組間＜0.05）;隨著觀察時間延長，兩組SED 評分差別逐漸增大，差異有統(tǒng)計學意義（P交互＜0.05），見表1。

表1 兩組患者不同孕周SED 的比較（分）

2.2 兩組患者不同孕周空腹血糖值的比較

兩組患者孕28、32、36 周空腹血糖緩慢降低，差異有統(tǒng)計學意義（P時間＜0.05），各時點空腹血糖值觀察組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P組間＜0.05）;隨著觀察時間延長，兩組空腹血糖值差別逐漸增大，差異有統(tǒng)計學意義（P交互＜0.05），見表2。

表2 兩組患者不同孕周空腹血糖的比較 （分）

2.3 兩組患者餐后2 h 血糖的比較

對照組患者孕28、32、36 周餐后2 h 血糖緩慢升高，觀察組餐后2 h 血糖緩慢降低，兩組患者周餐后2 h 血糖水平差異有統(tǒng)計學意義（P時間＜0.05），各時點餐后2 h 血糖值觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P組間＜0.05）;隨著觀察時間延長，兩組組間餐后2 h 血糖值差別逐漸增大 ，差異有統(tǒng)計學意義（P交互＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不同孕周餐后2h 血糖的比較 （分）

2.4 兩組患者不同孕周HbA1c 的比較

孕28 周兩組HbA1c 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）; 分娩時觀察組HbA1c 低于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不同孕周HbA1c 的比較 （分）

2.5 兩組GDM 患者妊娠結(jié)局的比較

兩組患者在羊水過多、感染和產(chǎn)后出血的妊娠結(jié)局比較，差異無統(tǒng)計學意義。兩組患者在分娩方式的比較，觀察組自然分娩率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組GDM 患者妊娠結(jié)局的比較

2.6 兩組圍生期新生兒結(jié)局的比較

兩組患者新生兒在圍生期新生兒低血糖發(fā)生率比較，觀察組新生兒低血糖發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者新生兒在圍生期在早產(chǎn)、Apgar 評分和巨大兒發(fā)生率的比較，差異無統(tǒng)計學意義，見表6。

表6 兩組圍生期新生兒結(jié)局的比較

3 討論

3.1 CP 模式能提高GDM 患者的自我效能，更好地控制血糖

多數(shù)GDM 患者可通過飲食療法、運動療法等控制血糖，小部分患者需要使用胰島素等藥物進行控制。而傳統(tǒng)孕期保健管理，患者通常是在產(chǎn)檢時才能與醫(yī)護人員溝通交流，由于醫(yī)療資源緊缺、孕婦產(chǎn)檢人數(shù)較多，只能滿足常規(guī)診療，無法詳細指導患者對GDM 疾病知識及自我管理方法的掌握。而患者因?qū)DM 認知程度較低，其自我管理能力較弱，治療依從性較差，導致孕期血糖控制不佳。本研究以助產(chǎn)士為主導，以GDM 患者為中心，以增強自我效能為切入點的集中群組孕期保健模式為框架的GDM 患者醫(yī)療支持干預模式[13-14]，分析患者自我效能評估結(jié)果，根據(jù)評估結(jié)果建立階段性計劃，加強多學科合作，由產(chǎn)科醫(yī)師、營養(yǎng)師、助產(chǎn)士及糖尿病?？谱o士為GDM 患者孕期保健提供有效方案，將GDM 的飲食原則及熱量攝入、運動方式和時間、用藥相關(guān)知識及注意事項、自我監(jiān)測及孕期保健知識等內(nèi)容進行教授，增強GDM 患者自我效能，發(fā)揮患者的主觀能動性，從而提高GDM患者的醫(yī)療依從性，努力提高GDM 患者對相關(guān)知識及自我管理方法的掌握，定期監(jiān)測血糖和復診，維持血糖處于正常水平，減少血糖控制不良的發(fā)生情況。本研究結(jié)果顯示，觀察組的SED 評分高于對照組，觀察組的血糖及HbA1C 優(yōu)于對照組，結(jié)果與申英姬等[14]的研究相似；本研究也與楊小珊等[15]的研究結(jié)果一致，即自我管理能力較高的GDM 患者HbA1C 值低于自我管理能力低的患者。結(jié)果提示集中群組孕期保健模式能提高GDM 患者的自我效能，同時觀察組隨著干預時間增加自我效能評分而增加。GDM 自我效能感高的患者能更好地控制血糖，同時自我效能感高的GDM 患者具有較高的自我管理水平，形成良性循環(huán)。

3.2 基于自我效能的集中群組孕期保健模式影響分娩結(jié)局

3.2.1 基于自我效能的集中群組孕期保健模式能提升自然分娩率 集中群組孕期保健模式在實施的過程中，還關(guān)注了GDM 患者對分娩過程相關(guān)知識的掌握情況、不同的分娩方式及提升分娩的自我管理效能。通過PPT 或視頻講解、解讀、課堂親身體驗等多元化學習方式，讓GDM 患者了解不同分娩方式的利與弊，同時以群組討論的形式，鼓勵GDM患者說出關(guān)于分娩過程仍存在的疑惑，在GDM 患者小組內(nèi)傾聽各成員對該知識的理解和分享。由專業(yè)人員針對存在的問題進行專業(yè)性的講解并逐一解答，鞏固知識，糾正了不同GDM 患者自身對分娩的錯誤認識；同時，要求GDM 患者的配偶或家屬參與其中，協(xié)同GDM 患者積極參與活動，說出自己的感受，以理解孕育新生命的艱辛與不易。讓GDM 患者在孕育期間感受到來自醫(yī)務人員的關(guān)愛、家庭及社會的支持，增強信心。本研究結(jié)果顯示，觀察組的GDM 患者，其經(jīng)陰道分娩率高于對照組，說明集中群組孕期保健模式對于GDM 患者分娩結(jié)局有影響，降低GDM 患者對自然分娩的恐懼，能提升GDM 患者陰道分娩率。與國內(nèi)學者[16-18]研究相似，能改善母嬰結(jié)局。

3.2.2 基于自我效能的集中群組孕期保健模式能降低GDM 新生兒低血糖發(fā)生率 母體長期處于高血糖狀態(tài)，會誘發(fā)胎兒或新生兒體內(nèi)胰島素分泌過多，過高的胰島素會降低新生兒體內(nèi)血糖水平[19]，從而出現(xiàn)新生兒低血糖。本研究表明，觀察組的新生兒低血糖發(fā)生率低于對照組。原因可能是：基于自我效能的集中群組保健模式是基于GDM 患者群組管理具有個性化特點，并且通過小組討論，進行實踐性體驗交流，選出自我管理較好的患者作為榜樣，如血糖控制較為理想者、體質(zhì)量管理達標者等，將其請至小組內(nèi)與GDM 患者及家屬們分享GDM 孕期血糖管理過程中的經(jīng)驗，共同交流學習。使GDM患者自我效能感增強，在診療過程中發(fā)揮出主觀能動性，提高患者的依從性，使血糖控制平穩(wěn)，防止新生兒低血糖發(fā)生[20]。集中群組模式對新生兒圍生期早產(chǎn)、Apgar 評分和巨大兒發(fā)生率的效果欠佳，可能與新生兒圍生期結(jié)局受到多種因素調(diào)控；集中群組孕期保健模式通過管理新生兒母親血糖水平，間接作用于新生兒，在此過程中會受環(huán)境多種因素共同作用，干預效果難以凸顯。

4 結(jié)論

本研究通過集中群組孕期保健管理模式，強調(diào)GDM 患者是GDM 保健的主體，重視其價值觀和自我管理能力，提升GDM 孕婦的孕期保健自我效能；促進GDM 患者主動參與孕期保健自我管理，提升其自我管理能力，更好地穩(wěn)定并控制孕期血糖水平，降低母嬰圍生期各類并發(fā)癥的發(fā)生率。該模式是一個可以有效提高GDM 患者自我效能的孕期保健模式，具有一定的借鑒意義。由于時間有限，本研究期望今后將此模式延續(xù)到GDM 患者產(chǎn)后護理管理，維持干預效果。另外，本研究樣本量有限，后續(xù)將開展多中心、大樣本的孕婦集中群組式保健研究，進一步驗證孕婦集中群組式保健對孕婦健康及圍生期胎兒結(jié)局的積極影響。