精準(zhǔn)化心肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)在慢性心力衰竭中的應(yīng)用效果

方寧 潘培茜 楊林飛

心血管疾病是一種危害全球人群健康的主要慢性非傳染性疾病，有報(bào)道顯示，全球每年的心力衰竭發(fā)生人數(shù)高達(dá)2250 萬，且每年以200 萬新發(fā)患者的速度遞增[1]，其中慢性心力衰竭患者占大多數(shù)，且是心血管疾病患者最終歸宿和最主要的死因[2]。慢性心力衰竭患者由于無有效的藥物進(jìn)行根治，給患者的生理、心理造成了嚴(yán)重的影響，影響患者的生存質(zhì)量。探索適合慢性心力衰竭患者生存狀態(tài)的適度運(yùn)動(dòng)有利于改善患者的生活質(zhì)量[3]。整體醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體機(jī)能是一個(gè)有機(jī)的整體，人的呼吸、循環(huán)、代謝相互配合，而心肺運(yùn)動(dòng)功能是最能體現(xiàn)整體醫(yī)學(xué)調(diào)控的核心，應(yīng)對(duì)心肺、血液、循環(huán)等多系統(tǒng)實(shí)施連續(xù)動(dòng)態(tài)變化觀察[4]。為了避免慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)過度和過低的現(xiàn)象，選擇個(gè)體化的有效安全運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，可促進(jìn)慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)耐力的提高，減輕疾病生理癥狀，提高生活質(zhì)量。本研究選擇精準(zhǔn)化心肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)慢性心力衰竭患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，取得了較好的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇我院2020 年10 月—2022 年9 月收治的慢性心力衰竭患者100 例，按照組間資料均衡可比的原則分為對(duì)照組和觀察組，每組50 例。納入條件：①年齡≥18 周歲。②按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)符合慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且患者處于疾病穩(wěn)定期；③符合美國(guó)紐約心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的II～I(xiàn)II 級(jí)[6]，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）在30%～40%之間；④能進(jìn)行正常的語(yǔ)言溝通交流，對(duì)書面文字有一定的理解能力。排除條件：①最近1周內(nèi)有進(jìn)行性呼吸加重的表現(xiàn)，或低強(qiáng)度活動(dòng)即出現(xiàn)明顯的缺血等表現(xiàn)；②有急性或慢性嚴(yán)重軀體性疾病，如惡性腫瘤、胸廓畸形等；③近3 周內(nèi)發(fā)生血栓癥、血栓性靜脈炎；④近3 周內(nèi)發(fā)生心肌梗死；⑤存在主動(dòng)脈瓣、二尖瓣狹窄、心肌炎、活動(dòng)性心包炎等；⑥嚴(yán)重的肢體功能障礙。剔除條件：①未完成護(hù)理全程干預(yù)的；②因各種原因退出本次研究的；③失訪患者。本次研究中對(duì)照組失訪2 例，觀察組失訪3 例，最終對(duì)照組有效例數(shù)48 例，觀察組有效例數(shù)47 例。兩組患者在護(hù)理干預(yù)過程中均未發(fā)生不良事件，兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,見表1。本次研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，符合醫(yī)學(xué)倫理要求?；颊咦栽竻⒓颖敬窝芯?，并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 康復(fù)護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 患者由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)指導(dǎo)進(jìn)行每天的康復(fù)鍛煉，鍛煉程度和時(shí)間根據(jù)患者的身體狀況和自我感覺確定，主要鍛煉的內(nèi)容為“床上-坐起-床旁-病房”的運(yùn)動(dòng)過程。首先每次責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者在床上由平臥位緩緩坐起，坐姿維持15 min 左右，在患者無不適癥狀后，由家屬協(xié)助患者挪動(dòng)到床旁，在床旁維持坐姿10～15 min，雙腿下垂；如無頭暈、乏力的癥狀，由家屬協(xié)助患者先在床旁站立，適度走動(dòng)；如無氣短等癥狀，可以轉(zhuǎn)為在病房?jī)?nèi)走動(dòng)。出院后每周電話隨訪2 次，了解患者鍛煉情況，并對(duì)患者提出的相關(guān)問題進(jìn)行解答和指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施精準(zhǔn)化心肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)，干預(yù)方法如下：

（1）心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：采用具有十二導(dǎo)聯(lián)心電圖、血氧飽和度、氣體交換等功能的心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試系統(tǒng)，每次進(jìn)行心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試前通過多流速氣流定標(biāo)，以及氧氣、二氧化碳高低濃度點(diǎn)兩點(diǎn)系統(tǒng)自身定標(biāo)?；颊吆炇鹬橥鈺?，首先平臥進(jìn)行十二導(dǎo)聯(lián)靜態(tài)心電圖測(cè)試，然后坐位姿勢(shì)完成心肺功能檢查，在功率自行車上進(jìn)行癥狀限制性的踏車運(yùn)動(dòng)。同時(shí)記錄血氧飽和度、肺通氣、氣體交換等指標(biāo)數(shù)據(jù)。

（2）精準(zhǔn)化心肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)方法：設(shè)定基于心肺運(yùn)動(dòng)的適度運(yùn)動(dòng)方案，運(yùn)動(dòng)方式依據(jù)醫(yī)療級(jí)別的功率自行車；在進(jìn)行功率自行車運(yùn)動(dòng)前先休息3～5 min，然后進(jìn)行3～5 min 的熱身運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度根據(jù)年齡、性別、估計(jì)的功能狀態(tài)設(shè)定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度在Δ50%功率左右，Δ50% 功率 =（無氧閾功率 -功率遞增速率 ×0.75）/2+（最大負(fù)荷功率-功率遞增速率 ×0.75）/2[7]；運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的遞增設(shè)定在10 min內(nèi)達(dá)到癥狀限制性的極限狀態(tài)，康復(fù)運(yùn)行結(jié)束后靜坐5～10 min 進(jìn)入平靜狀態(tài)；運(yùn)動(dòng)頻次根據(jù)機(jī)體的功能狀態(tài)和反應(yīng)強(qiáng)度制定為 每天1～3 次，每周3～5 d；持續(xù)3 個(gè)月。

（3）其他輔助運(yùn)動(dòng)方式：每次進(jìn)行功率自行車運(yùn)動(dòng)后進(jìn)行八段錦、健康操等運(yùn)動(dòng)方式作為輔助運(yùn)動(dòng)方式，每天2 h 左右。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）心臟功能評(píng)定：干預(yù)前后，采用心臟彩超測(cè)定兩組患者心臟功能的左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）[8]。

（2）軀體癥狀評(píng)分：采用心力衰竭癥狀狀態(tài)問卷評(píng)估患者的最近一個(gè)月以來的軀體癥狀評(píng)分。該問卷由Heo 等選擇Memorial 心力衰竭癥狀評(píng)估量表中選擇常見的7 個(gè)癥狀條目組成[9]，包括日間呼吸困難、平臥呼吸困難、疲勞或精力不足、胸痛、下肢水腫、夜間入睡困難、頭暈或者失衡。每個(gè)條目0～12 分，得分范圍為0～84 分，得分越高表示患者的軀體癥狀越重。該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.864[10]。

（3）生活質(zhì)量：采用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表評(píng)定生活質(zhì)量[11]，評(píng)定近1 個(gè)月慢性心力衰竭患者的生活質(zhì)量水平，該量表包含情緒、體力限制、癥狀和社會(huì)限制4 個(gè)維度，共有21 個(gè)條目，每個(gè)條目0～5 分，得分范圍為0～105 分，得分越高說明患者的生活質(zhì)量水平越低。該量表的Cronbach’sα系數(shù)為 0.851～ 0.912[12]。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者心臟功能得分比較

干預(yù)前，兩組患者LVEF 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組患者LVEF 高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,見表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者LVEF 比較（%）

2.2 干預(yù)前后兩組患者軀體癥狀得分比較

干預(yù)前，兩組患者軀體癥狀得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組患者軀體癥狀得分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,見表3。

表3 干預(yù)前后兩組患者軀體癥狀得分比較（分）

2.3 干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量得分比較

干預(yù)前，兩組患者生活質(zhì)量得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組生活質(zhì)量得分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,見表4。

表4 干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量得分比較（分）

3 討論

3.1 精準(zhǔn)化心肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)有利于提高患者的心臟功能、降低軀體癥狀

慢性心力衰竭是由于各種功能性或者結(jié)構(gòu)性的心肌損傷造成的心臟射血功能或者心室充盈受損，造成長(zhǎng)期的心功能衰竭，病癥可以表現(xiàn)在心臟瓣膜、心肌等部位，臨床上慢性心力衰竭患者常出現(xiàn)心悸乏力、呼吸困難、頭暈等心臟功能減退和軀體癥狀加重的表現(xiàn)[13]。本次研究的結(jié)果顯示，經(jīng)過基于心肺功能運(yùn)動(dòng)制訂的精準(zhǔn)化適度運(yùn)動(dòng)方案干預(yù)后，觀察組LVEF 高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示該模式的護(hù)理干預(yù)可以有效地提高患者的心臟功能。這可能是由于采用功率自行車康復(fù)鍛煉，及基于功率計(jì)算采用適度鍛煉的原因，研究根據(jù)患者的耐受情況增加患者肺通氣量和肺攝氧量，通過肺泡的呼吸運(yùn)動(dòng)，改善肺泡的順應(yīng)性，促進(jìn)了心排出量，有利于改善LVEF，使左室舒張末期容積增高[14]。研究表明[15-16]，吸氣肌鍛煉結(jié)合有氧呼吸運(yùn)動(dòng)可以有利于改善患者肺部呼吸功能和運(yùn)動(dòng)能力，通過提高心肺的適能水平、心肌有氧代謝能力、肌凝蛋白ATP 酶活性水平，從而增強(qiáng)心肌收縮能力，心排出量的增加，另外，還可以促進(jìn)肌肉氧化酶的活性，促進(jìn)骨骼肌的收縮，增加機(jī)體對(duì)血液中氧的攝取能力，改善心肺大動(dòng)脈中動(dòng)靜脈壓差，提高患者機(jī)體的心肺功能儲(chǔ)量，有利于增強(qiáng)患者的心肺耐力和外周肌力，提高患者的心肺康復(fù)能力，促進(jìn)疾病的預(yù)后。在本次研究中采用基于心肺運(yùn)動(dòng)精準(zhǔn)化運(yùn)動(dòng)干預(yù)后，觀察組患者的LVEF 有所升高，這提示本次研究基于心肺運(yùn)動(dòng)精準(zhǔn)化運(yùn)動(dòng)干預(yù)并未加重患者的左室重構(gòu)，能有效提高患者的心肺肌耐力和力量，與胡小紅等[17]的研究結(jié)果相一致。本次研究結(jié)果顯示，經(jīng)過干預(yù)后，觀察組軀體癥狀得分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示基于心肺運(yùn)動(dòng)精準(zhǔn)化運(yùn)動(dòng)干預(yù)能有效地降低軀體癥狀。這可能與心肺功能得到提高、睡眠質(zhì)量改善等因素有關(guān)。另外，通過長(zhǎng)期的心肺運(yùn)動(dòng)，可以提高慢性心力衰竭患者膈肌和腹肌的收縮功能，改變患者不良的呼吸模式，增強(qiáng)呼吸深度，提高肺泡通氣量和交換程度，降低通氣阻力，從而促進(jìn)患者的呼吸能功能的改善和提高。

3.2 精準(zhǔn)化心肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)有利于提高患者的生活質(zhì)量

慢性心力衰竭患者由于長(zhǎng)期的心功能衰竭，長(zhǎng)期的心肌受損、體內(nèi)液體潴留等，臨床上常因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)耐力的下降，導(dǎo)致呼吸短促、行走能力受限，從而使患者的日常生活自理能力下降，最終使患者生活質(zhì)量下降[18]。提高患者的生活質(zhì)量是慢性心力衰竭患者臨床護(hù)理工作的目標(biāo)。本次研究中顯示，干預(yù)后觀察組生活質(zhì)量得分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示采用精準(zhǔn)化心肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)干預(yù)有利于患者的生活質(zhì)量的提高，這與袁丹丹等[19]的研究一致。這可能是由于基于心肺運(yùn)動(dòng)精準(zhǔn)化適度運(yùn)動(dòng)干預(yù)采用適合個(gè)體適度的運(yùn)動(dòng)，可以減輕患者肢體末梢水腫，提高患者的活動(dòng)耐受能力，同時(shí)，精準(zhǔn)化運(yùn)動(dòng)有助于改善睡眠質(zhì)量，增強(qiáng)食欲，減輕患者疾病對(duì)患者的生理和心理的負(fù)面影響。另一方面，適度運(yùn)動(dòng)的康復(fù)鍛煉也有利于患者建立戰(zhàn)勝疾病的自信心，提供患者應(yīng)對(duì)疾病的能力，有利于緩解患者的緊張、焦慮情緒，從而提高患者的生活質(zhì)量[20]。精準(zhǔn)化心肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)根據(jù)個(gè)體患者設(shè)置適度的運(yùn)動(dòng)方案符合科學(xué)合理運(yùn)動(dòng)規(guī)律，合理的運(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，確保了患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)的安全和康復(fù)效果，這些均促進(jìn)了患者生活質(zhì)量水平的提高。

綜上所述，本次研究發(fā)現(xiàn)精準(zhǔn)化心肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)有利于提高患者心臟功能、降低患者的軀體癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，該護(hù)理方法簡(jiǎn)便易行。但本次研究由于受到研究地區(qū)的限制，納入對(duì)象局限，研究的指標(biāo)較少，在以后的研究中還需擴(kuò)展研究指標(biāo)，進(jìn)一步深入探討心肺運(yùn)動(dòng)精準(zhǔn)化運(yùn)動(dòng)具體相關(guān)內(nèi)容和護(hù)理促進(jìn)措施。