中藥灌腸聯(lián)合穴位貼敷在單孔腹腔鏡胃癌術(shù)后患者ERAS 護(hù)理中的應(yīng)用效果

李霜 賈夢(mèng)瀅 尤朝香 寇紅艷 魏壽江 任繼剛

2020 年，國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)發(fā)布最新研究報(bào)告，顯示胃癌在全球發(fā)病率及病死率分別位于第5位及第4 位[1]。在我國(guó)，其發(fā)病率位于消化道惡性腫瘤第1 位[2]。目前手術(shù)仍是治療胃癌的主要方式，在手術(shù)理念、手術(shù)器械及手術(shù)技能等多方面共同作用下，腹腔鏡手術(shù)逐漸從多孔到減孔到單孔方向發(fā)展[3]。單孔腹腔鏡手術(shù)（single-incision laparoscopic surgery，SILS）可減少手術(shù)創(chuàng)傷、縮短患者住院時(shí)間、具有較好的美容效果，更加符合加速康復(fù)外科（enhanced recovery after Surgery，ERAS）理念。1997 年丹麥Kehlet 教授[4]首次提出加速康復(fù)外科理念，2007 年黎介壽院士將該理念引入中國(guó)，并在國(guó)際上做了ERAS 用于胃癌患者的臨床效果相關(guān)報(bào)告[5]。ERAS 作為一種新的圍術(shù)期管理理念，其旨在采用多學(xué)科治療模式，降低患者應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，改善患者預(yù)后，促進(jìn)患者早日康復(fù)并縮短住院時(shí)間[6]。因單孔腹腔鏡操作難度大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，加上麻藥刺激、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中氣腹壓、術(shù)后炎性反應(yīng)等多種因素影響，患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度胃腸功能障礙，進(jìn)而影響患者快速康復(fù)及生活質(zhì)量[7]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)患者術(shù)后胃腸功能紊亂進(jìn)行了大量研究，如口服促胃腸動(dòng)力藥物，但療效不盡如人意[8]。中醫(yī)外治法避免了口服給藥等引起的胃腸道反應(yīng)，且治療方法靈活多樣，在胃腸功能障礙防治方面積累了豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，如中藥熱敷法[9]、中藥灌腸法[10]、針灸療法[11]等。ERAS 結(jié)合中醫(yī)外治法在單孔腹腔鏡胃癌根治術(shù)的具體實(shí)施方案還處于起步和探索階段[12]。為尋求安全有效的管理和治療方式，基于中醫(yī)整體觀和辨證論治的基本特點(diǎn)，本研究將ERAS 結(jié)合中醫(yī)外治法運(yùn)用于單孔腹腔鏡胃癌根治術(shù)后，探索其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021 年3 月—2022 年1 月在醫(yī)院胃腸外科接受單孔腹腔鏡胃癌根治術(shù)的60 例患者為研究對(duì)象，按照組間基本特征均衡可比的原則分為對(duì)照組和觀察組，每組30 例。觀察組男20 例，女10 例；平均年齡58.60±9.86 歲；BMI 23.17±3.86；腫瘤分期（tumor node metastasis， TNM）I 期7 例，II 期15 例，III 期8 例。對(duì)照組男24 例，女6 例；平均年齡62.33±9.76 歲；BMI 23.21±2.40；腫瘤分期I期10 例，II 期13 例，III 期7 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)（審批號(hào)：2022ER272-1）?；颊邔?duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除條件

納入條件：經(jīng)病理學(xué)檢查確診為胃癌；由同一醫(yī)療團(tuán)隊(duì)行單孔腹腔鏡胃癌根治術(shù)；影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)肝、腎、脾等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除條件：合并嚴(yán)重的心、肺、腦等臟器性疾病；病情危重，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU 進(jìn)一步支持治療；過敏體質(zhì)或?qū)χ嗅t(yī)藥物過敏者；穴位處皮膚有局部破潰者；有認(rèn)知或精神障礙無法正常溝通者。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對(duì)照組 按照胃癌胃切除手術(shù)ERAS 專家共識(shí)（2016 版）[13]及ERAS 中國(guó)專家共識(shí)及路徑管理指南（2018 版）[14]進(jìn)行圍術(shù)期管理，見表1。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組圍術(shù)期管理策略的基礎(chǔ)上實(shí)施中藥灌腸聯(lián)合穴位貼敷，具體實(shí)施方法如下。

（1）中藥灌腸：術(shù)后1 d 請(qǐng)中醫(yī)醫(yī)師會(huì)診，開具中藥灌腸處方。中藥灌腸是將中藥熬制，從肛門灌入并保留在直腸內(nèi)，通過直腸黏膜靜脈叢吸收，提高藥物局部利用率，可應(yīng)用于胃癌術(shù)后。中藥組方包括黨參15 g、焦白術(shù)15 g、厚樸15 g、木香12 g、延胡索15 g、桃仁10 g、萊菔子20 g、藿香12 g、芒硝20 g、雞內(nèi)金15 g、甘草6 g、黃芪25 g、大黃25 g 等。灌腸方法為術(shù)后48 h 予以加水熬制的灌腸合劑200 ml 行保留灌腸，患者取左側(cè)臥位，灌腸液溫度40℃左右，灌腸結(jié)束后患者采取平臥位，盡量保留1 h，灌腸頻次為1 次/d，患者肛門排氣即停止灌腸。灌腸過程中壓力應(yīng)低、速度應(yīng)緩慢，并嚴(yán)密觀察患者病情變化、生命體征，注意肛周皮膚的護(hù)理。

（2）穴位貼敷：貼敷藥物采用中藥院內(nèi)制劑“腸通膏”，主要成分包括木香、枳殼、厚樸、小茴香、青皮、檳榔、丁香、萊菔子、白術(shù)、黃芪、大黃、肉桂等。貼敷部位主要選取腹部和下肢穴位。腹部穴位包括中脘、下脘、神闕、氣海、關(guān)元、天樞（雙側(cè)）；下肢穴位包括雙側(cè)足三里、上巨虛、下巨虛、三陰交。治療時(shí)將藥物涂抹于大小5 cm×5 cm 透氣敷貼中間部位，厚度約0.2 cm，術(shù)后當(dāng)日進(jìn)行穴位貼敷，每天由中醫(yī)醫(yī)師定位取穴，每天1 次，每次8 h。連續(xù)治療7 d，腹部穴位貼敷期間配合紅外線治療，每次治療時(shí)間為40 min，2 次/d。貼敷期間密切觀察貼敷處皮膚，詢問患者有無不適，注意肢體保暖，揭除敷貼時(shí)注意保護(hù)皮膚，防止皮膚損傷，紅外線治療期間防止皮膚燙傷。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）臨床指標(biāo)：記錄兩組患者術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、住院時(shí)間、住院總費(fèi)用。

（2）營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：記錄兩組患者術(shù)前及術(shù)后3 d白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、血紅蛋白（Hb）水平。

（3）術(shù)后并發(fā)癥：包括吻合口瘺、腸梗阻、胸腔積液、腹腔殘余感染、消化道癥狀（惡心、嘔吐、呃逆）、下肢靜脈血栓等。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布則采用中位數(shù)（P25,P75）表示，組間中位數(shù)比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較

與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間、排便時(shí)間、住院天數(shù)短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），住院費(fèi)用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較

2.2 術(shù)前術(shù)后兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)前ALB、PA、HB 相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d 觀察組ALB、PA 高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），Hb 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 術(shù)前后兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組消化道癥狀發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余術(shù)后并發(fā)癥兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

ERAS 是在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上進(jìn)行的一系列圍術(shù)期管理，目的是促進(jìn)患者早日康復(fù)[15]。其成功實(shí)施的核心是多學(xué)科協(xié)同合作，通過加強(qiáng)術(shù)前宣教、多模式鎮(zhèn)痛、合理補(bǔ)液、微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展、術(shù)后早期腸道功能恢復(fù)等，讓患者在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到較好的生理功能、心理功能[16]。近年來隨著優(yōu)化微創(chuàng)外科的發(fā)展，單孔腹腔鏡胃癌根治術(shù)在國(guó)內(nèi)逐漸開展，其更加符合ERAS 理念。但術(shù)后胃腸功能紊亂仍是腹部手術(shù)最常見的并發(fā)癥之一，也是患者快速康復(fù)的重要影響因素之一。隨著中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中醫(yī)治療在胃腸外科圍手術(shù)期管理方面優(yōu)勢(shì)逐漸凸顯[17-18]，減輕了患者手術(shù)應(yīng)激與創(chuàng)傷，更有效地促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。將單孔腹腔鏡手術(shù)、中藥灌腸及穴位貼敷與ERAS 結(jié)合能優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，從而更好地促進(jìn)患者早日康復(fù)。

3.1 中藥灌腸聯(lián)合穴位貼敷能有效促進(jìn)單孔腹腔鏡胃癌術(shù)后胃腸功能恢復(fù)

術(shù)后胃恢復(fù)時(shí)間一般為24～48 h，小腸恢復(fù)時(shí)間為12～24 h，大腸恢復(fù)時(shí)間為3～5 d[19]。本研究采用中藥灌腸和穴位貼敷對(duì)患者進(jìn)行治療及護(hù)理，縮短了患者肛門首次排氣、首次排便時(shí)間。在中藥灌腸組方中，大黃具有瀉熱通便、蕩滌腸胃之功效；芒硝軟堅(jiān)散結(jié)、助大黃通氣排便；黨參、白術(shù)益氣健脾；厚樸、木香、萊菔子可行氣消脹[20]。中藥灌腸可疏通腸道，減輕腸壁水腫，刺激腸蠕動(dòng)，有效預(yù)防和緩解腸粘連?！澳c通膏”為我院針對(duì)患者術(shù)后胃腸功能紊亂研發(fā)的中藥制劑，全方具有行氣活血化瘀、散寒通絡(luò)止痛、益氣健脾的功效。穴位貼敷治療選取中脘又名“胃脘穴”，胃之募穴，下脘穴屬任脈穴位，二者主要功效為調(diào)理脾胃和胃降逆；神闕穴與人體十二經(jīng)脈相連，且此處表皮角質(zhì)層最薄，有利于藥物經(jīng)皮吸收；氣海穴為一身元?dú)馑?，可益氣助?yáng)、補(bǔ)精化血；關(guān)元穴為三焦元?dú)饩奂帲裳a(bǔ)元助氣；足三里、上巨虛和下巨虛分別為胃、大腸和小腸下合穴，可健脾和胃，調(diào)理胃腸腑氣；三陰交為肝脾腎三脈交會(huì)穴，具有理氣健脾的功效[21-25]。胃癌術(shù)后患者正氣虧虛，胃腸臟腑失和，上述穴位均有調(diào)和脾胃之功效。紅外線治療輔助穴位貼敷可在熱力作用下促進(jìn)中藥通過局部皮膚吸收，發(fā)揮中藥和穴位刺激雙重作用，以此促進(jìn)胃腸平滑肌蠕動(dòng)。有研究表明，多種中醫(yī)方式聯(lián)合治療能縮短患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間[26]?？筛纳苹颊吲R床癥狀，提高臨床療效，促使胃腸功能恢復(fù)，并縮短患者住院時(shí)間。

3.2 中藥灌腸聯(lián)合穴位貼敷能改善單孔腹腔鏡胃癌術(shù)后臨床營(yíng)養(yǎng)狀況

白蛋白是由肝臟合成的血漿蛋白質(zhì)，各種原因造成的營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)使機(jī)體白蛋白下降；前白蛋白是一種靈敏的營(yíng)養(yǎng)蛋白質(zhì)指標(biāo)，不受輸注白蛋白的影響；血紅蛋白可反映貧血程度。上述指標(biāo)可作為客觀數(shù)據(jù)之一反映患者臨床營(yíng)養(yǎng)狀況。本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后3 d ALB、PA、Hb 水平較術(shù)前均有所下降，可能與術(shù)中蛋白質(zhì)分解、手術(shù)創(chuàng)傷打擊、術(shù)中失血等有關(guān)，與機(jī)體對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)相符合。兩組患者術(shù)前ALB、PA、Hb 不具有差異性，采取中醫(yī)外治法后，觀察組ALB、PA 優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與術(shù)后采用中醫(yī)治療后加快了胃腸蠕動(dòng)，較早恢復(fù)了排氣排便功能，患者能夠早日恢復(fù)飲食有關(guān)，進(jìn)而較早得以高蛋白營(yíng)養(yǎng)支持，表明中醫(yī)外治法能夠促進(jìn)患者術(shù)后ALB、PA 水平的恢復(fù)。對(duì)比兩組患者血紅蛋白值，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明中醫(yī)外治法對(duì)血紅蛋白影響不明顯，分析原因?yàn)楸敬窝芯績(jī)H記錄術(shù)后3 d 血紅蛋白水平，而機(jī)體尚處于較低功能水平，早期高蛋白營(yíng)養(yǎng)支持無法快速增加血紅蛋白水平。綜合表明，在ERAS結(jié)合中醫(yī)外治法能夠改善患者術(shù)后早期白蛋白、前白蛋白營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，促進(jìn)患者早日康復(fù)，與陳莉華等[27]、劉蘭等[28]研究結(jié)果基本一致。

3.3 中藥灌腸聯(lián)合穴位貼敷可降低單孔腹腔鏡胃癌術(shù)后消化系統(tǒng)癥狀

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組消化系統(tǒng)癥狀發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示運(yùn)用中藥灌腸、穴位貼敷可減少胃部反酸、改善食欲，減輕患者消化系統(tǒng)癥狀。穴位貼敷療法是中醫(yī)外治法的重要組成部分，穴位貼敷以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，以經(jīng)絡(luò)學(xué)說為指導(dǎo)，利用中藥的藥效和藥物對(duì)穴位進(jìn)行刺激，以發(fā)揮最大的中醫(yī)療效[29]。腹部穴位貼敷借助紅外線治療可藥物借助溫?zé)徇_(dá)到通經(jīng)活絡(luò)、溫中散寒、調(diào)節(jié)胃腸平滑肌之功效，從而改善患者胃腸功能，增加患者食欲[28]。中醫(yī)認(rèn)為大腸主津、小腸主液，二者均為六腑之一，患者術(shù)后行中醫(yī)灌腸治療，藥物通過腸道直接吸收，發(fā)揮治療作用，使腑氣暢通，緩解患者惡心嘔吐、食欲下降等癥狀[29]。通過中醫(yī)外治法，增加胃腸道血液循環(huán)，減輕寒凝血滯、經(jīng)絡(luò)痹阻所引起胃脘痛、惡心嘔吐、食欲喪失、腹瀉等癥狀，降低術(shù)后消化系統(tǒng)癥狀發(fā)生率，促使消化系統(tǒng)功能恢復(fù)。兩組其余術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明中醫(yī)外治法并未增加胃癌術(shù)后腸梗阻、吻合口瘺等發(fā)生率，提示ERAS 結(jié)合中醫(yī)外治法是安全可行的。

綜上所述，單孔腹腔鏡手術(shù)是腹腔鏡技術(shù)成熟、微創(chuàng)外科發(fā)展、快速康復(fù)理念深入的結(jié)果[30]，在單孔腹腔鏡胃癌根治術(shù)術(shù)后實(shí)施ERAS 結(jié)合中醫(yī)外治法，惠及胃癌患者。中藥灌腸、穴位貼敷，具備給藥安全、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、副作用少、簡(jiǎn)單易行等優(yōu)點(diǎn)，更容易被患者接受，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)進(jìn)行辨證施治，能改善單孔腹腔鏡胃癌患者術(shù)后胃腸功能狀況及白蛋白和前白蛋白水平，減少消化系統(tǒng)不良癥狀發(fā)生例數(shù)，縮短患者住院時(shí)間。但本研究有存在一定的局限性，參與研究的患者來自同一家醫(yī)院，樣本量較少，今后可進(jìn)行多中心、大樣本研究，進(jìn)一步驗(yàn)證此方法的科學(xué)性和可行性，為中醫(yī)藥治療胃腸功能障礙提供依據(jù)。