超聲評估兒童克羅恩病活動度

蔣慶紅,劉百靈,張 卉,唐 毅*

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院超聲科 兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,重慶 400014;2.西安市兒童醫(yī)院超聲科,陜西 西安 710003)

兒童克羅恩病(Crohn disease, CD)為慢性非特異性胃腸道炎癥性疾病,其發(fā)病率在全球范圍呈逐年遞增。CD活動期與緩解期反復(fù)交替,需終身隨訪;臨床需準(zhǔn)確評估CD活動度,以及時(shí)調(diào)整治療方案,其方法包括CD臨床活動評分、實(shí)驗(yàn)室檢查、內(nèi)鏡檢查及影像學(xué)檢查[1]。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如C反應(yīng)蛋白(C reactive protein, CRP)和紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)常用于評估CD活動度,但不能直觀反映受累腸段局部狀況。內(nèi)鏡聯(lián)合病理學(xué)檢查是診斷和隨訪CD活動度的金標(biāo)準(zhǔn),但內(nèi)鏡僅局限于黏膜表面和腸腔,難以評估腸壁全層及腸外情況,且無法到達(dá)狹窄腸腔近端。超聲具有無創(chuàng)及實(shí)時(shí)動態(tài)等優(yōu)勢,可定位病變、評估腸壁炎癥程度及監(jiān)測疾病進(jìn)展期并發(fā)癥等[2-3]。本研究觀察超聲評估兒童CD活動度的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2020年1月—2022年12月西安市兒童醫(yī)院收治的24例經(jīng)腸鏡及病理學(xué)診斷的CD患兒,男13例、女11例,年齡1～16歲、中位年齡9.7歲,其中1～3歲2例、3～6歲2例、>6歲20例;病程1～15月、中位病程2.38個月;依據(jù)兒童CD活動指數(shù)(pediatric Crohn's disease activity index, PCDAI)[1]將其分為活動期(PCDAI≥10.0,n=17)或緩解期(PCDAI<10.0,n=7)。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)腸鏡及活檢病理學(xué)檢查首次診斷CD;②臨床及影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往腸道手術(shù)史;②檢查前曾接受相關(guān)藥物保守治療;③圖像質(zhì)量差。檢查前患兒監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Philips EPIQ7彩色多普勒超聲診斷儀,使患兒平臥,由1名具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲科副主任醫(yī)師先以頻率1～5 MHz C5-1凸陣變頻探頭經(jīng)腹依次于縱、橫切面連續(xù)掃查乙狀結(jié)腸-降結(jié)腸-橫結(jié)腸-升結(jié)腸-回盲部-回腸末端-小腸,后改用頻率5～12 MHz L5-12線陣變頻探頭按同樣順序重點(diǎn)掃查可疑病變段腸管,觀察病變部位、腸道走行、腸壁層次結(jié)構(gòu)、回聲、腸壁血供及有無腸系膜淋巴結(jié)腫大或腸外并發(fā)癥(腹腔積液、肛周膿腫或肛瘺),重復(fù)測量腸壁厚度3次,取平均值;根據(jù)超聲所見,采用Limberg分級[4]對腸壁血供進(jìn)行半定量分級(0～4級):0級,腸壁正常,未見異常血流信號;1級,腸壁增厚,但未見異常血流信號;2級,腸壁增厚伴短條狀血流信號;3級,腸壁增厚伴多個長條狀血流信號;4級,腸壁增厚,伴多個長條狀血流信號延伸至周圍腸系膜。

1.3 觀察指標(biāo) 對比緩解期與活動期病變腸壁厚度、層次結(jié)構(gòu)、腸壁血供Limberg分級、有無腸系膜淋巴結(jié)腫大及腸外并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料,采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較;以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示非正態(tài)分布者,行Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。以Fisher精確概率法比較計(jì)數(shù)資料。采用Spearman相關(guān)分析觀察變量間的相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

活動期與緩解期CD患兒性別、年齡及病程差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),ESR及CRP差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05),見表1。

表1 24例CD臨床資料

24例超聲均見末端回腸、回盲部、空腸、回腸、升結(jié)腸或乙狀結(jié)腸腸壁增厚。17例活動期CD腸壁厚度大于緩解期(P<0.01),見表2及圖1、2;其中11例腸壁增厚層次缺失、6例層次結(jié)構(gòu)尚清;12例Limberg分級為1、2級,5例為3、4級;7例伴腸系膜淋巴結(jié)腫大。7例緩解期CD均未見腸壁分層缺失,其中2例Limberg分級為0級,5例為1、2級;2例伴腸系膜淋巴結(jié)腫大?；顒悠谂c緩解期CD之間,受累腸壁分層缺失占比及Limberg分級差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05),腸系膜淋巴結(jié)腫大占比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.67),見表2及圖3、4。17例活動期CD患兒中,3例存在肛周膿腫、2例腹腔積液、1例肛瘺;及緩解期CD患兒未見明確腸外并發(fā)癥。見圖5、6。

圖1 活動期CD患兒,男,5歲3個月,腹部二維灰階聲像圖示回盲部腸壁增厚(箭),厚度5 mm,層次不清,周圍系膜回聲增強(qiáng) 圖2 緩解期CD患兒,女,8歲10個月,腹部二維灰階聲像圖示回腸腸壁略增厚(箭),厚度3 mm,層次結(jié)構(gòu)清晰 圖3 活動期CD患兒,女,1歲3個月,腹部彩色多普勒超聲圖示末端回腸腸壁增厚,并見密集的較長血流信號延伸至腸系膜(箭),Limberg分級4級 圖4 緩解期CD患兒,男,6歲7個月,腹部彩色多普勒超聲圖示末端回腸腸壁增厚,并見稀疏較短血流信號(箭),Limberg分級2級 圖5 活動期CD患兒(并發(fā)肛周膿腫),男,10歲1個月,截石位超聲聲像圖示肛周12點(diǎn)鐘方向皮下28 mm×5.1 mm低回聲包塊(箭),邊界欠清,輪廓不規(guī)則,內(nèi)回聲不均,伴10.2 mm×3.2 mm液性暗區(qū) 圖6 活動期CD患兒(并發(fā)肛瘺),男,10歲11個月,截石位超聲聲像圖示肛周6點(diǎn)鐘方向皮下16 mm×7 mm低回聲包塊,與肛管后側(cè)相通,瘺管(箭)內(nèi)徑約1.9 mm

所有CD患兒受累腸壁厚度均與血清CRP(rs=0.60,P=0.01)、ESR(rs=0.71,P<0.01)呈正相關(guān)。

3 討論

兒童CD多累及末端回腸和近端結(jié)腸;活動期CD可致腸壁損傷由黏膜層加深至漿膜層,并可能出現(xiàn)肛周膿腫、瘺管及穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥,動態(tài)監(jiān)測疾病活動度對指導(dǎo)臨床治療具有重要意義。CRP、ESR是臨床評估CD活動度的常用血清學(xué)指標(biāo),單獨(dú)應(yīng)用價(jià)值有限,但可作為評估確診CD患兒黏膜炎癥的指標(biāo)[5]。目前以超聲評估兒童CD的臨床研究較少。超聲可利用低頻探頭掃查范圍廣、穿透力強(qiáng)的優(yōu)勢探查腸道全貌,再以高頻探頭清晰顯示病變局部腸壁情況,通過測量腸壁厚度、觀察腸壁層次及血供等參數(shù),更準(zhǔn)確地評估CD炎癥程度。

超聲顯示腸壁增厚是CD的顯著特征,腸壁厚度是反映腸壁炎癥的重要參數(shù)[6-7]。CHIOREAN等[8]報(bào)道,兒童正常腸壁厚度小于2 mm,與成人相似。隨CD病情程度加重,腸壁厚度顯著增加,緩解期CD患兒受累腸道平均厚度為1.7 mm,輕度至重度活動期受累腸壁平均厚度為2.4～4.8 mm[9];而成人活動期CD受累腸壁厚度為(5.1±1.5) mm,非活動期為(3.3±1.6) mm[10]。本研究中活動期及緩解期CD受累腸壁厚度分別為(4.77±1.30)mm及(2.44±0.75)mm,可能與樣本量少、病程較長等因素有關(guān);活動期與緩解期CD病變腸壁厚度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且與ESR、CRP均呈正相關(guān),提示受累腸壁厚度可作為評估CD活動度的定量指標(biāo)之一。

腸壁分層、腸壁血供、腸系膜淋巴結(jié)腫大亦是評估腸壁炎癥指標(biāo)。超聲顯示正常腸壁分5層且結(jié)構(gòu)層次清晰,若腸壁層次變化或分層消失往往提示嚴(yán)重急性腸壁炎癥或腸損傷。本研究發(fā)現(xiàn)活動期CD患兒中11例分層缺失且層次模糊,連續(xù)與中斷交替出現(xiàn)的腸壁炎性改變以回盲部多見,黏膜和黏膜下層回聲增強(qiáng)較明顯,肌層低回聲,漿膜層高回聲,腸管外壁可見高回聲的脂肪組織;而7例緩解期CD腸壁稍增厚,層次分界尚清。活動期CD中,炎癥細(xì)胞向病變部位趨化、浸潤,刺激產(chǎn)生多種促進(jìn)炎癥和血管生成的介質(zhì),激活黏膜微血管循環(huán),形成新血管,使腸壁血管密度增高?；诔Ｒ?guī)彩色多普勒超聲的Limberg分級可半定量腸壁血供、有效反映CD活動度狀態(tài),但存在對低速血流不敏感、結(jié)果具有主觀性等不足,且目前尚無針對兒童腸壁血流的評估標(biāo)準(zhǔn)。本組活動期CD腸壁Limberg分級高于緩解期CD。不同研究診斷小兒腸系膜淋巴結(jié)腫大標(biāo)準(zhǔn)存在差異[11],多數(shù)以同一區(qū)域腸系膜可見3個及以上淋巴結(jié)、且最大長徑>10 mm、最大橫徑>5 mm、縱橫徑比>2為標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn),本研究7例活動期CD與2例緩解期CD腸系膜淋巴結(jié)腫大,其間占比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有學(xué)者[12]認(rèn)為腸系膜淋巴結(jié)短徑>10 mm可能與CD處于活動期有關(guān);但該表現(xiàn)缺乏特異性,如兒童腸道感染、腫瘤或其他病因均可致淋巴結(jié)反應(yīng)性增大[13]。

本研究超聲于6例活動期CD患兒中檢出腸外并發(fā)癥,包括肛周膿腫3例、腹腔積液2例及肛瘺1例。超聲判斷CD患兒是否存在腸外表現(xiàn)準(zhǔn)確性高,對于臨床隨訪CD具有重要價(jià)值[14],但目前對于腸外并發(fā)癥與CD處于活動期是否相關(guān)尚不清楚。

綜上所述,超聲可用于評估兒童CD活動度。但本研究為回顧性觀察,樣本量小,且未與其他影像學(xué)方法進(jìn)行對比,有待后續(xù)加以完善。