目標(biāo)導(dǎo)向性護(hù)理在大面積腦梗死患者中的應(yīng)用

馬月葉,田 娟,郝德英

(臨沂市中心醫(yī)院 山東臨沂276400)

大面積腦梗死屬于腦卒中較為嚴(yán)重的一類,據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,其占所有缺血性中風(fēng)的3%～15%[1]。有高血壓、糖尿病、心臟病病史的患者,影響血管壁、血液成分及血流動(dòng)力學(xué),特別是心房顫動(dòng)導(dǎo)致心臟內(nèi)附壁栓子形成,大栓子如發(fā)生脫落,進(jìn)入腦動(dòng)脈,該病發(fā)生率明顯增加[2]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步,治療大面積腦梗死的方法也變得成熟,病死率呈下降趨勢(shì),但治療后康復(fù)期患者易產(chǎn)生負(fù)性情緒,肢體、語(yǔ)言、認(rèn)知等方面的障礙,可出現(xiàn)癱瘓甚至死亡。因此,對(duì)于大面積腦梗死患者來說在臨床治療中需要輔以護(hù)理干預(yù),促進(jìn)身心健康、改善活動(dòng)能力、降低致殘率等。目標(biāo)導(dǎo)向性護(hù)理是以目標(biāo)為導(dǎo)向,以成果為標(biāo)準(zhǔn)和以患者為中心的現(xiàn)代護(hù)理模式,調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性,使護(hù)理訓(xùn)練成為患者追求的目標(biāo),提高治療效果[3]。本研究主要探討目標(biāo)導(dǎo)向性護(hù)理在大面積腦梗死患者中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年5月1日～2022年5月31日收治的90例大面積腦梗死患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合大面積腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)頭顱磁共振成像(MRI)、CT等檢查確診;②年齡>18歲;③均為初次發(fā)病者;④臨床數(shù)據(jù)齊全者;⑤認(rèn)知功能正常者。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重功能障礙者;②不能正常溝通交流者;③患有精神疾病者;④合并感染性疾病者;⑤依從性好,配合研究者;⑥中途退出未完成研究者。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各45例。對(duì)照組男27例(60.00%)、女18例(40.00%),年齡(54.76±5.63)歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(22.38±1.34);梗死部位:基底節(jié)20例(44.44%),丘腦15例(33.33%),顳葉4例(8.89%),枕葉6例(13.33%);高血壓史29例(64.44%),糖尿病史30例(66.67%),吸煙史24例(53.33%),飲酒史20例(44.44%);婚姻狀態(tài):已婚36例(80.00%),單身/喪偶9例(20.00%);月收入:≥4000元27例(60.00%),<4000元18例(40.00%);受教育程度:大專及以上16例(35.56%),中學(xué)23例(51.11%),小學(xué)6例(13.33%);居住地:城市19例(42.22元),農(nóng)村26例(57.78%)。觀察組男25例(55.56%)、女20例(44.44%),年齡(53.93±4.37)歲;BMI(22.62±1.25);梗死部位:基底節(jié)22例(48.89%),丘腦16例(35.56%),顳葉3例(6.67%),枕葉4例(8.89%);高血壓史31例(68.89%),糖尿病史33例(73.33%),吸煙史21例(46.67%),飲酒史18例(40.00%);婚姻狀態(tài):已婚35例(77.78%),單身/喪偶10例(22.22%);月收入:≥4000元25例(55.56%),<4000元20例(44.44%);受教育程度:大專及以上14例(31.11%),中學(xué)22例(48.89%),小學(xué)9例(20.00%);居住地:城市18例(40.00%),農(nóng)村27例(60.00%)。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員的審批。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理。監(jiān)測(cè)生命體征,做好并發(fā)癥的預(yù)防;實(shí)施健康教育,向患者講述疾病知識(shí)、護(hù)理方法、用藥安全等,并給予心理護(hù)理,對(duì)其進(jìn)行安慰,使患者保持愉悅的心情,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心;通過按摩、語(yǔ)言訓(xùn)練、肢體、功能訓(xùn)練等增強(qiáng)患者的活動(dòng)能力,通過多方面的干預(yù)促進(jìn)患者康復(fù)。

1.2.2 觀察組 采用目標(biāo)導(dǎo)向性護(hù)理。

1.2.2.1 組建目標(biāo)導(dǎo)向性護(hù)理小組 由護(hù)士長(zhǎng)、主治醫(yī)生及大面積腦梗死?？谱o(hù)士組成,均有五年以上工作經(jīng)驗(yàn),且為本科以上學(xué)歷。首先由護(hù)士長(zhǎng)組織對(duì)小組成員實(shí)施培訓(xùn)工作,深入的學(xué)習(xí)疾病知識(shí),并掌握大面積腦梗死護(hù)理方法,增強(qiáng)護(hù)士的專業(yè)技能和理論知識(shí)水平,考核合格后進(jìn)入實(shí)際護(hù)理工作中。均于患者病情穩(wěn)定2～7 d后實(shí)施護(hù)理,首先查閱患者資料,結(jié)合每例患者的臨床實(shí)際情況,掌握個(gè)體特征,通過小組討論、文獻(xiàn)搜集等方式確定好目標(biāo)導(dǎo)向性護(hù)理步驟。護(hù)理人員給予患者一對(duì)一的疾病健康知識(shí)教育,通過與患者的溝通和交流,了解患者訴求、基本情況及可能出現(xiàn)的問題,并將其作為導(dǎo)向落實(shí)護(hù)理目標(biāo),制訂出護(hù)理措施,并在護(hù)理過程中依據(jù)患者情況優(yōu)化護(hù)理內(nèi)容。將整個(gè)康復(fù)訓(xùn)練分為3個(gè)階段,依次是近期目標(biāo)、中期目標(biāo)、長(zhǎng)期目標(biāo)。

1.2.2.2 近期目標(biāo) ①健康教育:向患者講述疾病知識(shí),包括發(fā)病原因、危險(xiǎn)因素、治療與護(hù)理方法、并發(fā)癥情況等,可通過視頻、圖文的形式向患者講解,增強(qiáng)患者的記憶,改變患者自身的錯(cuò)誤觀念,使患者了解護(hù)理的重要性,從而提高依從性。②被動(dòng)活動(dòng):指導(dǎo)患者使用健肢帶動(dòng)患肢實(shí)施訓(xùn)練,訓(xùn)練包括腕關(guān)節(jié)屈伸、患肢上舉及前臂旋轉(zhuǎn),3次/d,每次10～15 min;按摩患肢,時(shí)間控制在20 min,達(dá)到促進(jìn)血液循環(huán)的目的。③床上訓(xùn)練:指導(dǎo)患者在床上鍛煉翻身、起坐、抬腿、活動(dòng)指關(guān)節(jié)等,鍛煉時(shí)間循序漸進(jìn),從5 min延續(xù)到30 min,抬腿訓(xùn)練從10 s延續(xù)到5 min,活動(dòng)指關(guān)節(jié)從1根手指到整個(gè)手掌,翻身可以從他人輔助到自行翻身,每項(xiàng)訓(xùn)練要根據(jù)患者實(shí)際情況控制好強(qiáng)度。④語(yǔ)言康復(fù):對(duì)每例患者的情況進(jìn)行個(gè)體分析,確定失語(yǔ)類型,制訂目標(biāo)性的康復(fù)措施。要為患者營(yíng)造良好的語(yǔ)言環(huán)境,可在病房?jī)?nèi)播放歌曲、音樂,加強(qiáng)與患者的溝通與交流,促進(jìn)患者聽覺、語(yǔ)言功能的恢復(fù)。指導(dǎo)患者進(jìn)行舌、口腔及其他肌肉的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng),訓(xùn)練舌頭左右運(yùn)動(dòng)、卷舌等,刺激肌肉收縮,有助于偏斜口角復(fù)位;進(jìn)行口語(yǔ)訓(xùn)練,護(hù)理人員可向患者示范唇舌動(dòng)作、發(fā)音口形等,可說數(shù)字、短句等,遵循由易到難的原則,改善其語(yǔ)言功能。

1.2.2.3 中期目標(biāo) ①心理護(hù)理:由于長(zhǎng)時(shí)間的治療與護(hù)理,患者易產(chǎn)生焦慮、悲觀等,情緒嚴(yán)重者可出現(xiàn)抗拒治療的現(xiàn)象,護(hù)理人員增強(qiáng)與患者的溝通和交流,維持好護(hù)患關(guān)系,掌握情緒變化,給予心理安慰,向患者講述之前治療成功的案例,增強(qiáng)其治療的自信心;告知家屬要多與患者進(jìn)行溝通,使患者感受來自家庭的支持和鼓勵(lì),舒緩心理壓力,使其保持情緒穩(wěn)定。②指導(dǎo)和協(xié)助患者下床鍛煉,首先是訓(xùn)練下床站立,在患者能夠保持平衡后,再進(jìn)行扶拐行走訓(xùn)練,由他人攙扶行走到單人行走的訓(xùn)練,訓(xùn)練項(xiàng)目和時(shí)間需要根據(jù)患者的實(shí)際情況確定,護(hù)理人員做好監(jiān)督和指導(dǎo)工作。

1.2.2.4 遠(yuǎn)期目標(biāo) ①適當(dāng)增加患者行走時(shí)間,并依據(jù)實(shí)際情況增加負(fù)重行走訓(xùn)練,致力于提高患者行走能力。②實(shí)施日常生活的訓(xùn)練,如洗臉、更衣、進(jìn)食、洗澡等,逐步提高生活自理能力。

1.3 觀察指標(biāo) ①采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)估兩組護(hù)理前后神經(jīng)功能狀況,包括意識(shí)水平、凝視、視野、面癱、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)、感覺、語(yǔ)言、構(gòu)音障礙、忽視方面的評(píng)估,總分42分,得分越高表示狀況越差。②采用運(yùn)動(dòng)功能量表(FMA)評(píng)估兩組護(hù)理前后肢體運(yùn)動(dòng)功能,使用3級(jí)評(píng)分法,分?jǐn)?shù)為0～2分,上肢有10個(gè)方面內(nèi)容、33個(gè)項(xiàng)目,總分為66分,下肢有7個(gè)方面內(nèi)容、7個(gè)條目,總分34分。③采用心理彈性量表(CD-RISC)[4]評(píng)估兩組護(hù)理前后心理狀態(tài),包括樂觀、自強(qiáng)和堅(jiān)韌3個(gè)維度,共25個(gè)條目,采用1～5級(jí)評(píng)分方式,得分越高表示狀態(tài)越好。④采用日常生活活動(dòng)能力量表(ADL)評(píng)估兩組護(hù)理前后日?；顒?dòng)能力,包括進(jìn)食、洗澡、修飾洗漱、穿衣、大便及小便控制、如廁、床-椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個(gè)方面的內(nèi)容。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后NIHSS評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組護(hù)理前后NIHSS評(píng)分比較(分,

2.2 兩組護(hù)理前后FMA評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組護(hù)理前后FMA評(píng)分比較(分,

2.3 兩組護(hù)理前后ADL評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組護(hù)理前后ADL評(píng)分比較(分,

2.4 兩組護(hù)理前后CD-RISC評(píng)分比較 見表4。

表4 兩組護(hù)理前后CD-RISC評(píng)分比較(分,

3 討論

大面積腦梗死在臨床比較多見,主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、失語(yǔ)、意識(shí)及感覺障礙、多數(shù)腦神經(jīng)麻痹等,且肢體癱瘓發(fā)生率高[5]。臨床上通過及時(shí)有效的治療能夠穩(wěn)定患者病情,但其致殘率高,如神經(jīng)受損、偏癱等。因此,在患者康復(fù)期需要進(jìn)行護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練,提高患者日?；顒?dòng)能力,改善不良癥狀,恢復(fù)神經(jīng)功能等,而采取怎樣的方式改善患者功能障礙也是臨床研究的重點(diǎn)課題。

目標(biāo)導(dǎo)向性護(hù)理是以改變患者不良行為為主要目標(biāo),通過護(hù)理目標(biāo)的制訂解決患者出現(xiàn)的問題,且通過健康教育幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病,在增強(qiáng)患者信心的同時(shí)使其主動(dòng)參與到護(hù)理目標(biāo)中,更好地配合醫(yī)護(hù)人員,進(jìn)而達(dá)到治療和護(hù)理的效果,更好地控制病情,并實(shí)現(xiàn)康復(fù)訓(xùn)練目的,提高患者對(duì)自身疾病的管理水平。崔玉枝等[6]研究表明,階段目標(biāo)性護(hù)理干預(yù)應(yīng)用在老年腦梗死偏癱患者中能夠改善患者神經(jīng)功能、生活自理能力。本研究結(jié)果顯示,護(hù)理后,觀察組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01),說明目標(biāo)導(dǎo)向性護(hù)理干預(yù)應(yīng)用在大面積腦梗死患者中能夠改善患者神經(jīng)功能。給予大面積腦梗死患者有效的目標(biāo)導(dǎo)向性護(hù)理干預(yù),通過分析患者資料,針對(duì)每例患者病情的不同有側(cè)重點(diǎn)地實(shí)施干預(yù),經(jīng)過主、被動(dòng)肢體訓(xùn)練、語(yǔ)言訓(xùn)練、心理干預(yù)等刺激訓(xùn)練,促進(jìn)患者神經(jīng)系統(tǒng)的重建和恢復(fù),而常規(guī)護(hù)理雖然能夠起到一定的效果,但是目標(biāo)性不強(qiáng),導(dǎo)致有效性降低。護(hù)理后,觀察組FMA評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01)。目標(biāo)導(dǎo)向性護(hù)理的康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)遵循循序漸進(jìn)原則,首先評(píng)估患者的身體情況,根據(jù)患者的耐受能力對(duì)訓(xùn)練時(shí)間和強(qiáng)度進(jìn)行調(diào)整,并制訂近期、中期及遠(yuǎn)期目標(biāo),對(duì)其實(shí)施上下肢體訓(xùn)練、床上訓(xùn)練、步行訓(xùn)練等,使相關(guān)神經(jīng)細(xì)胞的軸突發(fā)芽,新的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)被建立,促進(jìn)腦側(cè)支循環(huán)的建立,加強(qiáng)患者肢體運(yùn)動(dòng)功能[7]。

揣松陽(yáng)[8]研究結(jié)果顯示,基于目標(biāo)管理理論的干預(yù)應(yīng)用在腦梗死患者中可改善患者負(fù)性情緒,使患者保持情緒穩(wěn)定,提高依從性。本研究結(jié)果顯示,觀察組CD-RISC評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01)。因?yàn)榧膊〉陌l(fā)生,患者與家屬情緒會(huì)不穩(wěn)定,通過對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù),加強(qiáng)其對(duì)疾病的認(rèn)知,了解護(hù)理干預(yù)的重要性,使其認(rèn)識(shí)到護(hù)理干預(yù)后的康復(fù)效果,正確看待疾病,并主動(dòng)參與到護(hù)理中,堅(jiān)持訓(xùn)練,身體狀況好轉(zhuǎn)后,患者治療自信心提高,情緒穩(wěn)定。另外,通過評(píng)估患者的生活自理能力發(fā)現(xiàn),觀察組ADL評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01)。提示目標(biāo)導(dǎo)向性護(hù)理可提高患者日常生活自理能力。目標(biāo)導(dǎo)向性護(hù)理干預(yù)用于腦梗死偏癱患者的干預(yù)中,護(hù)理工作從患者本身出發(fā),更加注重患者的需求,內(nèi)容更加貼近患者實(shí)際情況并滿足患者需求,患者會(huì)將管理目標(biāo)作為自身追求,提高配合度,給予患者肢體訓(xùn)練,鍛煉患者的洗臉、更衣、進(jìn)食、洗澡等,逐步提高患者自我管理能力。目標(biāo)導(dǎo)向性護(hù)理干預(yù)和常規(guī)護(hù)理方式相比,目標(biāo)導(dǎo)向性護(hù)理是從患者實(shí)際出發(fā),以患者為中心,制訂近期、中期、遠(yuǎn)期目標(biāo),通過循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練使患者的癥狀好轉(zhuǎn),引導(dǎo)患者主動(dòng)參與到康復(fù)訓(xùn)練中,提高患者自信心,積極主動(dòng)配合治療,各項(xiàng)護(hù)理程序順利進(jìn)行,促進(jìn)康復(fù)。

綜上所述,將目標(biāo)導(dǎo)向性護(hù)理應(yīng)用在大面積腦梗死患者中效果滿意,可改善患者神經(jīng)功能、肢體運(yùn)動(dòng)功能,緩解心理狀態(tài),提高日常生活活動(dòng)能力,為后期臨床護(hù)理干預(yù)提供有效參考。