社區(qū)老年人認(rèn)知衰弱發(fā)生率的Meta分析

李 揚(yáng),趙 夢(mèng),陳 歐,王 穎,王克芳

(山東大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院 山東濟(jì)南250012)

近年來(lái),認(rèn)知衰弱受到越來(lái)越多的關(guān)注。在老年人中認(rèn)知功能障礙與軀體衰弱同時(shí)發(fā)生,二者共存會(huì)造成老年人功能加速下降從而形成惡性循環(huán),且認(rèn)知衰弱與生活質(zhì)量下降、失能、癡呆甚至死亡等不良結(jié)局密切相關(guān)[1-2]。2013年國(guó)際營(yíng)養(yǎng)與衰老學(xué)會(huì)和國(guó)際老年學(xué)與老年醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)的專家共識(shí),將認(rèn)知衰弱定義為:同時(shí)存在軀體衰弱和認(rèn)知功能障礙且排除阿爾茲海默病引發(fā)的癡呆或其他類型癡呆[3]。本文系統(tǒng)檢索關(guān)于社區(qū)老年人認(rèn)知衰弱的流行病學(xué)研究,篩選高質(zhì)量文獻(xiàn),通過(guò)Meta分析整合全球范圍內(nèi)社區(qū)老年人認(rèn)知衰弱發(fā)生率,并比較不同亞組中的認(rèn)知衰弱發(fā)生率;分析中國(guó)社區(qū)老年人認(rèn)知衰弱發(fā)生率,與全球社區(qū)老年人認(rèn)知衰弱發(fā)生率進(jìn)行比較,為篩查和干預(yù)老年人認(rèn)知衰弱的研究與實(shí)踐提供循證依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 使用計(jì)算機(jī)檢索Web of Science、PubMed、Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中文期刊服務(wù)平臺(tái)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù),檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022年4月。中文檢索策略:#1“認(rèn)知”,#2“衰弱”或“衰弱前期”,#3“認(rèn)知衰弱”,#4 #1 and #2 or #3;英文檢索策略:#1“prefrail*” or “Frail*”,#2“Cognitive” or “congnition”,#3“Cognitive frailty”,#4 #1 and #2 or #3。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥60歲者;②符合國(guó)際營(yíng)養(yǎng)與衰老學(xué)會(huì)和國(guó)際老年學(xué)與老年醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)小組共識(shí)[3]者;③文獻(xiàn)列出認(rèn)知衰弱的發(fā)生率或可以間接計(jì)算認(rèn)知衰弱發(fā)生率的數(shù)據(jù);④研究類型為橫斷面研究或報(bào)告基線發(fā)生率的縱向研究;⑤可獲取全文。排除標(biāo)準(zhǔn):①研究對(duì)象為特定人群,如某疾病患病人群;②非中英文文獻(xiàn);③重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)、會(huì)議論文、綜述類文獻(xiàn)和評(píng)論等。

1.3 資料提取 由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià),并提取與本研究相關(guān)的文獻(xiàn)資料內(nèi)容。當(dāng)雙方有爭(zhēng)議時(shí),經(jīng)討論或咨詢第三方達(dá)成統(tǒng)一。提取相關(guān)文獻(xiàn)內(nèi)容為第一作者姓名、發(fā)表年份、地區(qū)或國(guó)家、納入年齡、平均年齡、樣本總量、認(rèn)知衰弱發(fā)生率、男性與女性各自樣本量及患病例數(shù)等,部分?jǐn)?shù)據(jù)不完整時(shí),聯(lián)系作者獲取原數(shù)據(jù)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用澳大利亞循證護(hù)理中心的JBI量表,對(duì)所納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[4]。該量表共10個(gè)條目,分別從研究目的、立題依據(jù)、人群選擇、納排標(biāo)準(zhǔn)、樣本特征、工具信效度、資料真實(shí)性、倫理、統(tǒng)計(jì)方法、結(jié)果和研究?jī)r(jià)值對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。不符合要求計(jì)0分,提及但未詳細(xì)描述計(jì)1分,詳細(xì)全面正確描述計(jì)2分?？偡?0分,<14分判定為不合格文獻(xiàn),不納入Meta分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Stata 11.0軟件進(jìn)行Meta分析。利用metan命令進(jìn)行率值合并。利用Q檢驗(yàn)和I2值判斷文獻(xiàn)異質(zhì)性,若P<0.1或I2>50%,則認(rèn)為研究結(jié)果存在異質(zhì)性,采用隨機(jī)效應(yīng)模型;若P>0.1且I2<50%,采用固定效應(yīng)模型?；谡龖B(tài)性檢驗(yàn)決定采用非參數(shù)檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)、方差分析檢驗(yàn)亞組間發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;通過(guò)敏感性分析評(píng)價(jià)結(jié)果的穩(wěn)定性[5]。采用Egger檢驗(yàn)和漏斗圖對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索獲得10568篇相關(guān)文獻(xiàn),剔除重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)后,剩余8640篇。經(jīng)閱讀題目和摘要初步納入相關(guān)文獻(xiàn)152篇。經(jīng)全文閱讀后擬納入文獻(xiàn)32篇。經(jīng)質(zhì)量評(píng)價(jià)后,剔除不合格文獻(xiàn)3篇,最終納入文獻(xiàn)29篇,見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征 29篇文獻(xiàn)中,有23篇研究來(lái)源于亞洲,3篇來(lái)源于北美洲,2篇來(lái)源于歐洲,1篇來(lái)源于非洲,共納入樣本68994例,見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 社區(qū)老年人認(rèn)知衰弱綜合發(fā)生率 經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn),納入的29篇文獻(xiàn)之間存在較高異質(zhì)性(I2=93.5%,P<0.001),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。文獻(xiàn)合并后顯示,全球范圍內(nèi)社區(qū)老年人認(rèn)知衰弱綜合發(fā)生率為8.9%[95%CI(6.0,11.9)],見圖2。

圖2 全球范圍內(nèi)社區(qū)老年人認(rèn)知衰弱發(fā)生率森林圖

2.3.2 不同亞組社區(qū)老年人認(rèn)知衰弱發(fā)生率 根據(jù)經(jīng)濟(jì)收入、性別、測(cè)評(píng)工具、地區(qū)進(jìn)行亞組分析顯示:低收入國(guó)家或地區(qū)認(rèn)知衰弱發(fā)生率為13.0%,中等收入國(guó)家或地區(qū)為10.1%,高收入國(guó)家或地區(qū)為7.2%。女性認(rèn)知衰弱發(fā)生率為8.7%,男性為6.6%。使用Fried表型測(cè)量軀體衰弱且MMSE量表測(cè)量認(rèn)知功能時(shí),認(rèn)知衰弱發(fā)生率為4.8%,而未同時(shí)使用此兩量表時(shí)評(píng)定認(rèn)知衰弱發(fā)生率為11.2%。非洲社區(qū)老年人認(rèn)知衰弱發(fā)生率為13.0%,亞洲為9.5%,北美洲為7.6%,而歐洲僅為1.9%。雖然各亞組社區(qū)老年人認(rèn)知衰弱發(fā)生率存在差異,但根據(jù)亞組組間差異性檢驗(yàn),尚未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。在經(jīng)濟(jì)、性別亞組中仍存在較大異質(zhì)性(I2>50%),說(shuō)明上述因素與異質(zhì)性無(wú)關(guān)。在工具亞組中同時(shí)使用Fried表型和MMSE測(cè)量時(shí),歐洲地區(qū)亞組中異質(zhì)性I2均降低至50%以下,說(shuō)明工具及地區(qū)因素是異質(zhì)性的來(lái)源,見表2。

表2 全球范圍內(nèi)不同亞組社區(qū)老年人認(rèn)知衰弱發(fā)生率

2.3.3 中國(guó)社區(qū)老年人認(rèn)知衰弱發(fā)生率 為對(duì)比中國(guó)社區(qū)老年人認(rèn)知衰弱發(fā)生率整體情況,對(duì)樣本來(lái)源為中國(guó)數(shù)據(jù)進(jìn)行單獨(dú)分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn),中國(guó)社區(qū)老年人認(rèn)知衰弱綜合發(fā)生率為8.6%,與全球社區(qū)老年人認(rèn)知衰弱發(fā)生率一致(8.9%)。中國(guó)男性社區(qū)老年人認(rèn)知衰弱發(fā)生率為4.4%,低于女性老年人(6.7%),與全球范圍內(nèi)社區(qū)老年人認(rèn)知衰弱發(fā)生率性別趨勢(shì)一致。使用Fried表型測(cè)量軀體衰弱且MMSE量表測(cè)量認(rèn)知功能時(shí),認(rèn)知衰弱發(fā)生率為4.4%,未同時(shí)使用此兩量表時(shí)評(píng)定認(rèn)知衰弱發(fā)生率為6.7%;以10歲為階梯進(jìn)行認(rèn)知衰弱發(fā)生率的年齡層亞組分析發(fā)現(xiàn),隨年齡增加認(rèn)知衰弱發(fā)生率上升,60～69歲、70～79歲、80～89歲、≥90歲發(fā)生率分別為2.3%、4.9%、10.3%、32.7%。在性別、工具及年齡亞組中,異質(zhì)性I2降低至50%以下,說(shuō)明性別、工具及年齡因素是中國(guó)社區(qū)老年人認(rèn)知衰弱研究間異質(zhì)性的來(lái)源,見表3。

表3 中國(guó)社區(qū)老年人認(rèn)知衰弱發(fā)生率

2.3.4 敏感性分析 逐個(gè)剔除單篇文獻(xiàn)后,認(rèn)知衰弱合并發(fā)生率為9%[95%CI(6,12)],說(shuō)明各研究對(duì)合并效應(yīng)量的影響不大,Meta分析結(jié)果相對(duì)穩(wěn)定,見圖3。

圖3 敏感性分析

2.3.5 發(fā)表偏倚 采用Egger檢驗(yàn)對(duì)納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚進(jìn)行檢測(cè)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.703),且Begg漏斗圖中散點(diǎn)分布基本對(duì)稱,可認(rèn)為納入文獻(xiàn)不存在發(fā)表偏倚。見圖4。

圖4 發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

3.1 社區(qū)老年人認(rèn)知衰弱情況不容樂(lè)觀 本研究結(jié)果顯示,全球范圍內(nèi)社區(qū)老年人認(rèn)知衰弱綜合發(fā)生率為8.9%,我國(guó)為8.6%,處于較高水平。亞組分析顯示,社區(qū)老年人認(rèn)知衰弱發(fā)生率女性高于男性;隨著年齡增大,其認(rèn)知衰弱發(fā)生率增高,且年齡≥90歲社區(qū)老年人認(rèn)知衰弱發(fā)生率顯著上升;中等收入國(guó)家或地區(qū)高于高收入國(guó)家;在不同地區(qū)中,亞洲發(fā)生率最高,北美洲次之,歐洲最低;同時(shí)使用Fried衰弱表型和MMSE量表判斷認(rèn)知衰弱發(fā)生率高于使用其他測(cè)量工具的發(fā)生率。

3.2 不同亞組認(rèn)知衰弱發(fā)生率存在差異

3.2.1 認(rèn)知衰弱發(fā)生率與性別的關(guān)系 本研究結(jié)果顯示,性別因素會(huì)影響社區(qū)老年人認(rèn)知衰弱發(fā)生率,女性高于男性,與以往研究結(jié)果一致[26]。激素水平的影響可能是社區(qū)老年人認(rèn)知衰弱發(fā)生率不同的原因,有研究顯示,雌雄激素在衰弱和認(rèn)知功能方面發(fā)揮著積極作用,提高激素水平可改善其認(rèn)知功能和肌肉質(zhì)量和力量,從而改善認(rèn)知和衰弱。因?yàn)槔夏昱孕奂に剌^低,且絕經(jīng)后雌激素水平出現(xiàn)迅速下降,其發(fā)揮的積極作用變?nèi)?可能造成社區(qū)老年女性認(rèn)知衰弱發(fā)生率高于男性。因此,應(yīng)對(duì)老年女性盡早展開認(rèn)知衰弱篩查,及時(shí)進(jìn)行健康教育,預(yù)防其認(rèn)知衰弱。

3.2.2 認(rèn)知衰弱發(fā)生率與年齡的關(guān)系 社區(qū)老年人認(rèn)知衰弱發(fā)生率與年齡呈正相關(guān)。年齡≥90歲的社區(qū)老年人認(rèn)知衰弱發(fā)生率顯著增加,這可能與老年人隨著年齡增長(zhǎng)各器官功能下降及健康等多因素影響社交活動(dòng)減少有關(guān)。在敏感性分析中,認(rèn)知衰弱可造成合并發(fā)生率發(fā)生波動(dòng),且測(cè)量的認(rèn)知衰弱發(fā)生率高達(dá)50.1%[14]。分析發(fā)現(xiàn),其研究對(duì)象納入人群平均年齡93.6歲,可能是造成發(fā)生率高于其他研究及合并發(fā)生率波動(dòng)較大的原因,進(jìn)一步驗(yàn)證本研究社區(qū)老年人認(rèn)知衰弱發(fā)生率與年齡呈正相關(guān)。因此,高齡老年人認(rèn)知衰弱的早篩查和早預(yù)防應(yīng)成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)關(guān)注的重點(diǎn)。

3.2.3 認(rèn)知衰弱發(fā)生率與經(jīng)濟(jì)的關(guān)系 本研究結(jié)果顯示,高收入國(guó)家或地區(qū)社區(qū)老年人認(rèn)知衰弱發(fā)生率低于中等收入國(guó)家或地區(qū),與Ma等[9]研究結(jié)果一致?？赡茉蚴墙?jīng)濟(jì)條件好、基礎(chǔ)醫(yī)療較完善、整體醫(yī)療條件發(fā)達(dá)及人們自我健康保健意識(shí)更重[35]。

3.2.4 認(rèn)知衰弱發(fā)生率與地區(qū)的關(guān)系 按照研究對(duì)象所在區(qū)域進(jìn)行亞組分析發(fā)現(xiàn),歐洲老年人認(rèn)知衰弱發(fā)生率低于其他區(qū)域(P<0.05)。可能原因:歐洲來(lái)源的文獻(xiàn)均來(lái)自意大利,意大利是典型的地中海飲食,而地中海飲食是健康膳食的典范,可減輕老年人的衰弱,提高老年人認(rèn)知功能,故該區(qū)域老年人認(rèn)知衰弱發(fā)生率較低。再者,意大利屬于高收入國(guó)家,經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、基層醫(yī)療完善及人們保健意識(shí)強(qiáng),也可能是其社區(qū)老年人認(rèn)知衰弱發(fā)生率低的原因。

3.3 認(rèn)知衰弱研究間異質(zhì)性 評(píng)定認(rèn)知衰弱最常用的工具為Fried衰弱表型和MMSE量表。本研究發(fā)現(xiàn)使用上述兩種量表評(píng)定認(rèn)知衰弱時(shí)異質(zhì)性I2僅為17.8%,遠(yuǎn)低于使用其他量表時(shí)的96.7%。認(rèn)知衰弱概念興起較晚,多種操作性定義的使用以及缺乏測(cè)量認(rèn)知衰弱的金標(biāo)準(zhǔn),是研究間異質(zhì)性的重要來(lái)源。使用統(tǒng)一工具時(shí)可較大程度地降低不同研究間的異質(zhì)性,提示在以后的研究中,應(yīng)注重統(tǒng)一認(rèn)知衰弱專有量表的開發(fā)和運(yùn)用。此外,年齡和地區(qū)也是研究間異質(zhì)性的因素,提示不同年齡層及地區(qū)間結(jié)果的外推性可能較差,以后研究應(yīng)盡量詳細(xì)報(bào)告不同年齡階層人群認(rèn)知衰弱患病率,并啟示研究人員進(jìn)行認(rèn)知衰弱調(diào)查時(shí)應(yīng)多點(diǎn)抽樣。樣本來(lái)源為中國(guó)數(shù)據(jù)顯示,性別也是研究間異質(zhì)性的來(lái)源,提示在研究中國(guó)社區(qū)老年人認(rèn)知衰弱時(shí)應(yīng)注意男女樣本比例均衡。

本文Meta分析發(fā)現(xiàn),社區(qū)老年人認(rèn)知衰弱發(fā)生率較高。亞組分析結(jié)果顯示,經(jīng)濟(jì)水平較差、女性、高齡老年人發(fā)生率更高,尤其>90歲發(fā)生率顯著增加,應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注。該研究為重視社區(qū)老年人認(rèn)知衰弱篩查和預(yù)防提供了循證依據(jù),以期改善甚至逆轉(zhuǎn)老年人的認(rèn)知衰弱,從而預(yù)防不良結(jié)局,提高老年人生活質(zhì)量。雖然本研究納入樣本量較大,同時(shí)報(bào)告全球范圍和中國(guó)的社區(qū)老年人認(rèn)知衰弱患病率,但是仍存在一部分局限性:雖然聯(lián)系作者獲取原數(shù)據(jù),但仍有部分?jǐn)?shù)據(jù)缺失,可能會(huì)造成綜合發(fā)生率的波動(dòng);研究間異質(zhì)性較大,亞組分析顯示性別、工具、地區(qū)和年齡無(wú)法全部解釋異質(zhì)性的來(lái)源,因此,對(duì)結(jié)果解讀應(yīng)謹(jǐn)慎;經(jīng)濟(jì)和地區(qū)亞組納入文獻(xiàn)數(shù)量不均衡,如低收入和非洲類別中文獻(xiàn)數(shù)量過(guò)少,可能會(huì)對(duì)結(jié)果造成一定影響。