家庭參與式安寧療護(hù)對晚期肺癌患者癌性疼痛和生存質(zhì)量的影響

孫晶波,王齊芳,蔣 姍

(阜寧縣人民醫(yī)院 江蘇阜寧224400)

全球腫瘤數(shù)據(jù)顯示,全球新增肺癌病例數(shù)量達(dá)到209.4萬,死亡人數(shù)高達(dá)176.1萬,其中以中老年人居多[1]。目前,國內(nèi)肺癌發(fā)病率和病死率同樣居高不下,80%的患者在診斷時已經(jīng)喪失了手術(shù)治療機(jī)會,生存質(zhì)量較差[2]。由于肺癌發(fā)病比較隱匿,早期無明顯的臨床表現(xiàn),確診后已經(jīng)是中晚期,耽誤治愈時機(jī)。該病主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、疼痛、失眠、嘔吐等癥狀,嚴(yán)重影響預(yù)后。為此,改善生活質(zhì)量,需持續(xù)性觀察患者生理指標(biāo)變化并采取有效護(hù)理手段。安寧療護(hù)被英國桑德斯醫(yī)師提出后,被廣泛應(yīng)用于現(xiàn)代癌癥晚期疾病照護(hù)中。顏麗霞等[3]報(bào)道顯示,安寧療護(hù)不僅能滿足癌癥患者的身心多元化需要,同時在腫瘤領(lǐng)域、顱腦外傷等重癥疾病領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用,以此為基礎(chǔ)的家庭參與式護(hù)理研究相對較少。2019年10月1日～2021年9月1日,我們對30例晚期肺癌患者實(shí)施家庭參與式安寧療護(hù),旨在促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸,提高生存質(zhì)量?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的60例晚期肺癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《中國非小細(xì)胞肺癌免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療專家共識(2019年版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]者;②腫瘤TNM分期:Ⅲ期、Ⅳ期者;③符合安寧療護(hù)適應(yīng)證者;④無視聽障礙,智力正常者;⑤年齡55～75歲;⑥無其他終末期疾病者;⑦無精神病史,近3個月無抗精神藥物服用史者。排除標(biāo)準(zhǔn):①入院信息不全者;②合并其他傳染病或者器質(zhì)性疾病者;③預(yù)計(jì)生存期<6周者;④神志不清者;⑤未簽訂知情同意書者;⑥不能配合本研究或中途死亡者。依據(jù)入院前后順序?qū)⒒颊叻譃橛^察組和對照組各30例。觀察組男19例、女11例,年齡55～75(67.18±3.95)歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19～26(22.32±2.01);病程1～12(5.82±0.71)年;腫瘤TNM分期:Ⅲ期16例,Ⅳ期14例;合并高血壓12例,合并糖尿病18例;家庭收入:<5000元11例,5000～10000元13例,>10000元6例。對照組男18例、女12例,年齡54～74(66.21±3.14)歲;BMI 19～25(22.13±2.31);病程1～11(4.82±0.31)年;腫瘤TNM分期:Ⅲ期15例,Ⅳ期15例;合并高血壓13例,合并糖尿病17例;家庭收入:<5000元12例,5000～10000元11例,>10000元7例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會知情同意。

1.2 方法 所有患者口服嗎啡緩釋片和羥考酮緩釋片進(jìn)行癌性鎮(zhèn)痛。

1.2.1 對照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理,在住院第1天由護(hù)士依據(jù)?？谱o(hù)理評估表對患者進(jìn)行評價,主要內(nèi)容如下。①健康教育:介紹醫(yī)院情況、科室環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員、住院期間的醫(yī)療和生活設(shè)備、安全教育及注意事項(xiàng)等,通過給患者準(zhǔn)備報(bào)紙、書籍等分散注意力;建議家屬多陪護(hù)。②日常護(hù)理:基本滿足患者需要。③心理護(hù)理:發(fā)放有關(guān)的衛(wèi)生知識手冊,時刻注意患者心理狀態(tài),每周進(jìn)行1次健康教育,每次30 min,通過講座、一對一地面對面交流,讓患者和家人更好地面對病情,在認(rèn)識到病情嚴(yán)重性的同時,能查找病情可控的特點(diǎn),讓患者主動配合檢查、治療、服藥,樹立堅(jiān)定的信心。護(hù)理周期6周。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施家庭參與式安寧療護(hù),具體內(nèi)容如下:①準(zhǔn)備階段。構(gòu)建安寧療護(hù)小組,以護(hù)士長為組長,小組成員包括1名高年資腫瘤護(hù)士、3名心理咨詢師以及5名低年資護(hù)士,對其進(jìn)行健康理念及安寧治療技巧培訓(xùn)后方可上崗。護(hù)士與患者進(jìn)行1次一對一談話與深度訪談,評估患者總體狀況,經(jīng)由小組會議討論確定特定的護(hù)理主題,以8～10人為1組建立個人健康檔案(包括年齡、性別、心理狀態(tài)、生存質(zhì)量等)。由培訓(xùn)合格的護(hù)士繼續(xù)培訓(xùn)患者家屬(一般為家庭主要照顧者),包括介紹慢性肺癌治療程序、相關(guān)治療儀器用法、用藥劑量、患者生命體征變化等方面,重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)安寧療護(hù)的重要性,加強(qiáng)醫(yī)患溝通關(guān)系。②實(shí)行階段。第1周:主題式安寧療護(hù)。以“樹立自信”為培訓(xùn)主題進(jìn)行安寧療護(hù)家屬培訓(xùn)。護(hù)士耐心向家屬或主要照顧者講解,使其了解患者生命體征、情緒變化的重要性,告誡在護(hù)理過程中注重情緒、心態(tài)能促進(jìn)身體健康和增強(qiáng)免疫功能。第2周:陪伴式安寧療護(hù)。通過家屬陪伴式聽音樂、看電影等方式,鼓勵患者善于發(fā)現(xiàn)生活中的樂趣。第3周:游戲式安寧療護(hù)。依據(jù)家屬與患者上一周護(hù)理效果,給予正面評價,并分析家屬在療護(hù)過程中存在問題,根據(jù)患者實(shí)際情況耐心開導(dǎo),培訓(xùn)患者與家屬做游戲,讓患者從沮喪、抑郁情緒中恢復(fù),進(jìn)一步提高家庭和睦關(guān)系。第4周:目標(biāo)式安寧療護(hù)。由家屬轉(zhuǎn)述,為患者講解“怒”和“樂”的聯(lián)系,引導(dǎo)患者進(jìn)行肌肉放松、深呼吸、靜坐、全身關(guān)節(jié)運(yùn)動等,通過表達(dá)情感的方式,尋找快樂與愉悅的情緒,積極引導(dǎo)患者回憶曾經(jīng)快樂的事情。第5周:教育式安寧療護(hù)。由護(hù)士組建培訓(xùn)健康講座,并在家屬陪同下參與,由專業(yè)心理咨詢師講解安寧療護(hù)的要點(diǎn),并強(qiáng)調(diào)安寧療護(hù)過程中疾病護(hù)理與家屬參與的重要性,做好居家護(hù)理與長期護(hù)理計(jì)劃。第6周:鞏固式安寧療護(hù)。通過電話、微信等互聯(lián)網(wǎng)渠道與家屬進(jìn)行溝通,重新制訂居家看護(hù)方案,與家屬耐心交流護(hù)理過程患者心理、疾病價值觀等問題。整個安寧療護(hù)每周培訓(xùn)家屬1次,每次2 h。共6周。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) ①癌性疼痛:于護(hù)理前、護(hù)理6周后,采用疼痛數(shù)字評分法(NRS)評估晚期肺癌患者癌性疼痛情況,分值0～10分,0分代表完全無痛,10分代表疼痛劇烈,分值越高表示癌性疼痛更嚴(yán)重[5]。②生存質(zhì)量:于護(hù)理前、護(hù)理6周后,采用肺癌患者生存質(zhì)量量表(QLICP-LU)對晚期肺癌患者的生存質(zhì)量進(jìn)行評估,由萬崇華等[6]翻譯并報(bào)道,包括共性癥狀和副作用、社會功能、心理功能、軀體功能、特異模塊5個方面、40個條目(0～200分),采取Likert 5級評分法,得分越高表示生活質(zhì)量越高,Cronbach′s α為0.824。③希望水平:于護(hù)理前、護(hù)理6周后,通過中文版Herth希望量表(HHI)評估兩組希望水平,由王艷華[7]報(bào)道,包括對現(xiàn)實(shí)與未來的積極態(tài)度、采取的積極行動、與他人保持親密的關(guān)系3個方面、共12個條目,采用Likert 4評分法,分值12～48分,得分≤23分表示低水平、24～35分表示中等水平、36～48分表示高水平。Cronbach′s α為0.850。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后NRS評分比較 見表1。

表1 兩組護(hù)理前后NRS評分比較(分,

2.2 兩組護(hù)理前后QLICP-LU評分比較 見表2。

表2 兩組護(hù)理前后QLICP-LU評分比較(分,

2.3 兩組護(hù)理前后HHI水平比較 見表3。

表3 兩組護(hù)理前后HHI水平比較[例(%)]

3 討論

肺癌是一種病死率高的疾病,患者在患病過程中長期遭受身心雙重摧殘,容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒,不但影響生活質(zhì)量,還會導(dǎo)致癌癥惡化造成惡性循環(huán)[8]。其中疼痛是肺癌后期的癥狀表現(xiàn)之一[9]。據(jù)報(bào)道,74%的中晚期肺癌患者感到疼痛,82%患者認(rèn)為肺癌治療預(yù)后很差,同時癌癥后續(xù)有關(guān)的疼痛治療會加重家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),患者承受巨大的生存壓力[10]。既往研究表明,對晚期肺癌患者進(jìn)行持續(xù)性護(hù)理干預(yù),可以改善生存質(zhì)量,但大多限于心理護(hù)理,往往忽視對臨終關(guān)懷的關(guān)注,缺少人性化管理[11]。同時,由于缺少系統(tǒng)的理論指導(dǎo),導(dǎo)致其實(shí)施效果不佳,因此,尋求新的干預(yù)方式十分重要。

肺癌癌痛早期癥狀為不規(guī)則的隱痛或鈍痛,局部發(fā)展為尖銳、斷續(xù)的胸膜痛,也會有持續(xù)性劇烈刺痛,不能用藥物抑制,對患者而言是一種折磨。同時在國內(nèi)發(fā)病率和病死率很高,一旦被診斷對患者和家屬有很大的影響;對癌癥恐懼會讓家屬感到極度焦慮,而這種消極的情緒會加劇患者痛苦。在醫(yī)療護(hù)理中,建立一座醫(yī)患心理聯(lián)系的橋梁,以減輕此類患者生理和精神痛苦。安寧療護(hù)是帶著尊嚴(yán)、無遺憾,安詳?shù)仉x開人世,是指對患者進(jìn)行正面關(guān)懷,以此減輕痛苦和其他癥狀,最大限度地提高患者生活質(zhì)量[12]。近年來,以家庭參與為核心,通過培訓(xùn)家屬參與癌癥患者管理對癌癥患者有積極意義[13]。本研究結(jié)果顯示,護(hù)理6周后,兩組NRS評分低于護(hù)理前(P<0.05),且觀察組低于對照組(P<0.01),提示家庭參與式安寧療護(hù)能夠緩解晚期肺癌患者癌性疼痛,與黃麗眉等[14]研究結(jié)果相似。

由于肺癌發(fā)病情況比較復(fù)雜,受教育程度、社會經(jīng)驗(yàn)、經(jīng)濟(jì)狀況等因素影響較大,同時年齡、心理承受能力等會造成負(fù)性情緒的產(chǎn)生。因此,對患者進(jìn)行心理護(hù)理與健康教育,使其更全面、客觀地了解肺癌,避免不確定因素而增加精神壓力,從而影響對痛苦的認(rèn)識和正常生活。本研究結(jié)果顯示,兩組QLICP-LU評分高于護(hù)理前(P<0.05),且觀察組高于對照組(P<0.01),提示了家庭參與式安寧療護(hù)可提高晚期肺癌患者生存質(zhì)量,與胡明麗等[15]研究結(jié)果一致。在家庭參與式安寧療護(hù)下,讓家屬參與到護(hù)理過程中,讓患者感受到親情式陪伴,讓患者感受到關(guān)心,降低了疾病產(chǎn)生的心理負(fù)擔(dān)。此外,家庭參與式護(hù)理擴(kuò)大了護(hù)理過程與范圍。在心理、飲食、用藥方面進(jìn)行延續(xù)性干預(yù),增強(qiáng)患者對疾病的認(rèn)識和理解,提高了治療信心。本研究結(jié)果顯示,觀察組希望水平均優(yōu)于對照組(P<0.05),說明家庭參與式安寧療護(hù)可提高晚期肺癌患者希望水平。分析原因:傳統(tǒng)的護(hù)理模式未對患者心理狀況進(jìn)行評價和引導(dǎo),需要護(hù)士與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系,全方位了解其病情變化并進(jìn)行健康教育,提高對肺癌的認(rèn)識。但由于治療方法的限制,大部分是護(hù)士的口頭安慰,而忽略了家庭對患者的影響,雖然在一定程度上側(cè)重于心理關(guān)懷,但未與患者家屬進(jìn)行一對一溝通,在臨終關(guān)懷上難免有所不足,因此,護(hù)理過程并不全面。本研究通過引導(dǎo)家屬參與并陪伴患者的方式,加強(qiáng)護(hù)理管理,緩解醫(yī)患關(guān)系同時為患者提供了更多的臨終關(guān)懷,減輕了長期住院及遭受癌性疼痛的心理壓力。實(shí)施家庭參與式安寧療護(hù)對患者疼痛進(jìn)行動態(tài)評價,并根據(jù)疼痛狀況制訂鎮(zhèn)痛方案,按照醫(yī)囑進(jìn)行人文關(guān)懷,使患者及家屬對疼痛和鎮(zhèn)痛藥物有客觀的認(rèn)識,從而提高鎮(zhèn)痛治療的依從性,改善疼痛控制水平。精神科醫(yī)生通過音樂療法、香薰療法、呼吸法等方式,緩解患者痛苦。此外,安寧療養(yǎng)法還可以增加社會支持、心理支持和精神關(guān)懷,降低患者癌性疼痛。

綜上所述,采取家庭參與式安寧療護(hù)能夠有效改善晚期肺癌患者癌性疼痛,同時提高生存質(zhì)量與希望水平,對疾病轉(zhuǎn)歸與預(yù)后恢復(fù)具有重要意義。但本次研究中樣本量相對偏少,對當(dāng)前選題論證性有待加強(qiáng),因此,在今后研究中應(yīng)擴(kuò)充樣本量及研究范圍,從而提高論證性。