循證護(hù)理聯(lián)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)行PCI的AMI患者的影響

秦小金,黃丙森,蘭云霞

(河南省胸科醫(yī)院 河南鄭州450000)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和生活方式的改變,心血管疾病已成為人們的主要死亡原因,且約占中國(guó)總死亡人數(shù)的40%[1]。有數(shù)據(jù)顯示,2016年中國(guó)有397萬(wàn)人死于心血管疾病,比1990年增加了146萬(wàn)人[2]。急性心肌梗死(AMI)是冠脈內(nèi)急性、持續(xù)性缺血缺氧所致的心肌壞死,是冠心病最嚴(yán)重的類型,臨床表現(xiàn)為心力衰竭、惡性心律失常、心源性休克等,具有起病快、病死率高等特點(diǎn)[3]。有研究發(fā)現(xiàn),AMI的發(fā)病率在青壯年呈上升趨勢(shì),給患者和社會(huì)帶來(lái)沉重的護(hù)理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)能迅速恢復(fù)血流,使閉塞血管通暢,緩解缺血和缺氧癥狀,挽救患者生命[2]。許多患者認(rèn)為,PCI可以治愈AMI,但事實(shí)上,PCI后冠狀動(dòng)脈粥樣硬化仍繼續(xù),介入治療并非AMI患者治療的終點(diǎn),支架內(nèi)再狹窄、血栓形成及術(shù)后并發(fā)癥仍有可能發(fā)生,影響患者的預(yù)后和術(shù)后生活質(zhì)量[3]。低治療依從性、不良生活方式等危險(xiǎn)因素可能會(huì)加速冠狀動(dòng)脈再狹窄的發(fā)生。對(duì)行PCI患者的科學(xué)管理,輔以適度的運(yùn)動(dòng),可以改善心功能,促進(jìn)健康行為,降低AMI復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[5]。循證護(hù)理是循證醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要分支,它結(jié)合證據(jù)、護(hù)理者的經(jīng)驗(yàn)和患者病情來(lái)制訂最佳護(hù)理計(jì)劃[6]。循證護(hù)理可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)護(hù)理的不足,提高護(hù)理人員的能力,改善患者預(yù)后。有研究認(rèn)為,循證護(hù)理在心血管疾病患者中的應(yīng)用已成為近年來(lái)的研究熱點(diǎn)[7]。本研究將循證護(hù)理聯(lián)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)應(yīng)用于行PCI的AMI患者中,旨在分析該護(hù)理模式對(duì)患者術(shù)后心功能指標(biāo)、生活自理能力及不良事件發(fā)生率的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析醫(yī)院2021年3月1月～2023年3月31日收治的200例行PCI的AMI患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡18～75歲者;②AMI發(fā)病后12 h內(nèi)行PCI者;③Killip分級(jí)為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)者;④符合第8版《內(nèi)科醫(yī)學(xué)》冠心病和心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)者;⑤超聲心動(dòng)圖左室射血分?jǐn)?shù)>35%;⑥患者收縮壓<150 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),舒張壓<90 mm Hg;⑦胸片正常,無(wú)呼吸系統(tǒng)疾病者;⑧關(guān)節(jié)活動(dòng)正常,無(wú)關(guān)節(jié)炎、骨病病史者。本研究所有患者或家屬均提供簽署的知情同意書,且得到醫(yī)院倫理審查委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):①體溫過(guò)高或合并嚴(yán)重感染者;②患有其他免疫性疾病者;③惡性腫瘤者;④嚴(yán)重肝腎功能不全者;⑤其他基礎(chǔ)內(nèi)外科疾病者;⑥資料不全者;⑦AMI后病情不穩(wěn)定者;⑧不穩(wěn)定心絞痛者;⑨心律失常失控者。根據(jù)術(shù)后護(hù)理方法不同將患者分為對(duì)照組和研究組各100例。對(duì)照組男58例、女42例,年齡(59.6±7.4)歲;Killip分級(jí):Ⅰ級(jí)47例,Ⅱ級(jí)53例。研究組男62例、女38例;年齡(61.5±8.3)歲,Killip分級(jí):Ⅰ級(jí)52例,Ⅱ級(jí)48例。兩組性別、年齡、Killip分級(jí)等臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理。入院時(shí)即進(jìn)行健康教育,為手術(shù)做準(zhǔn)備,并給予飲食和藥物指導(dǎo),出院時(shí)分發(fā)護(hù)理手冊(cè)。研究組采用循證護(hù)理聯(lián)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)[8]。向護(hù)士講授循證醫(yī)學(xué)和循證護(hù)理的理論知識(shí),并由護(hù)士長(zhǎng)和科室主任進(jìn)行考核。通過(guò)評(píng)估的人員組建1支專業(yè)的循證網(wǎng)絡(luò)團(tuán)隊(duì)。調(diào)查內(nèi)容包括冠心病相關(guān)知識(shí)、術(shù)后心理狀態(tài)、疼痛強(qiáng)度、飲食習(xí)慣、功能鍛煉等。調(diào)查問(wèn)卷于術(shù)后第1天發(fā)放,當(dāng)日收回。問(wèn)卷結(jié)果是在綜合分析患者入院評(píng)估和日常護(hù)理中可能出現(xiàn)的問(wèn)題后編制的?；颊叽嬖诘闹饕獑?wèn)題是缺乏理論知識(shí),但心肌梗死復(fù)發(fā),術(shù)后功能鍛煉困難,缺乏有效的生活自理能力。健康教育包括幾個(gè)方面[9]:①健康教育。通過(guò)發(fā)放宣傳冊(cè)、小組講座、推送通知、視頻教學(xué)等方式進(jìn)行健康教育,向患者傳授冠心病的病因和理論知識(shí),并告知患者術(shù)后應(yīng)采取的預(yù)防措施,以期對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)。②心理疏導(dǎo)。冠心病患者最關(guān)心的是術(shù)后康復(fù)差和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化復(fù)發(fā)。護(hù)士應(yīng)關(guān)注患者的情緒變化,定期與患者溝通,消除其焦慮、恐懼等不良情緒;同時(shí),醫(yī)生應(yīng)與家屬溝通,使家屬能夠給予患者更多的關(guān)心和支持。③飲食指導(dǎo)。根據(jù)患者的情況制訂個(gè)性化的飲食計(jì)劃,如低脂肪、低膽固醇飲食,禁食辛辣刺激性食物,改變患者的不良習(xí)慣。每天保證足夠的液體攝入量,以預(yù)防尿潴留和便秘。④用藥指導(dǎo)。向患者講解使用溶栓、抗凝藥物的重要性,并指導(dǎo)患者遵從醫(yī)囑,定期服藥。在日常用藥過(guò)程中,及時(shí)解決患者的擔(dān)憂。⑤疼痛管理:在日常生活中,患者可以通過(guò)音樂(lè)、電影、歌劇等方式改變情緒。家屬學(xué)會(huì)按摩,為患者提供全身和局部按摩,減輕術(shù)后疼痛,改善睡眠質(zhì)量。運(yùn)動(dòng)康復(fù):3 d后,患者可以在護(hù)士的協(xié)助下進(jìn)行床上被動(dòng)活動(dòng)。根據(jù)患者的身體狀況,指導(dǎo)其進(jìn)行站在床邊、繞病房走動(dòng)等活動(dòng)。每次治療時(shí)間10～15 min。在康復(fù)活動(dòng)中,護(hù)士需要密切監(jiān)測(cè)患者的心功能和血壓。出院后,指導(dǎo)患者長(zhǎng)期練習(xí)太極、八段錦等運(yùn)動(dòng),促進(jìn)心臟康復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo) ①心功能指數(shù):左心室射血分?jǐn)?shù)與心肌收縮能力有關(guān)。當(dāng)心肌收縮能力減弱時(shí),每搏輸出量減少,射血分?jǐn)?shù)減小。N-末端前-B型利鈉肽(NT-proBNP)主要由心臟分泌,對(duì)容量和壓力超負(fù)荷介導(dǎo)的血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)激做出反應(yīng)。當(dāng)血液中前B型利鈉肽(ProBNP)增加時(shí),患者容易發(fā)生心力衰竭。在干預(yù)前后分別用二維超聲心動(dòng)圖測(cè)量左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD),并用干熒光免疫分析儀(FS-205型)測(cè)定血清腦鈉素原,評(píng)價(jià)心功能。②自我管理行為:采用冠狀動(dòng)脈疾病自我管理量表(CSMS)測(cè)量?jī)山M干預(yù)前后自我管理能力,該量表自我管理和情緒管理2個(gè)維度,得分越高表明自我管理行為越好。③生理指標(biāo):采用飛利浦監(jiān)護(hù)儀測(cè)量?jī)山M干預(yù)前后收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)。清晨抽取靜脈血5 ml,用葡萄糖氧化酶法測(cè)定空腹血糖(FBG),用全自動(dòng)生化分析儀用酶法測(cè)定總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL)。④生活質(zhì)量:采用西雅圖心絞痛問(wèn)卷(SAQ)評(píng)估兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量,得分越高表明生活質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后心功指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后心功指標(biāo)比較

2.2 兩組干預(yù)前后CSMS評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后CSMS評(píng)分比較(分,

2.3 兩組干預(yù)前后生理指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后生理指標(biāo)比較

2.4 兩組干預(yù)前后SAQ評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)前后SAQ評(píng)分比較(分,

3 討論

PCI創(chuàng)傷小、效果好,能夠在急診情況下迅速使AMI患者血運(yùn)重建,促進(jìn)術(shù)后恢復(fù),因此已成為AMI的標(biāo)準(zhǔn)治療選擇[10]。然而,AMI患者對(duì)危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)較低,導(dǎo)致術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率為20%～30%,嚴(yán)重者甚至心源性猝死[11]。有研究對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行了搜索和分析,對(duì)AMI患者給予持續(xù)的護(hù)理干預(yù),能改善患者的心理狀態(tài)和服藥依從性[12]。因此,科學(xué)的護(hù)理方法可以緩解AMI患者PCI后的負(fù)性情緒,改善患者的服藥依從性,從而提高工作效率。

LVEF與心肌收縮能力呈正相關(guān),術(shù)后定期有氧運(yùn)動(dòng)可降低心肌耗氧量,恢復(fù)冠狀動(dòng)脈彈性,增強(qiáng)心肌收縮能力,改善LVEF水平[13]。有研究證實(shí),介入術(shù)后的社區(qū)護(hù)理可以提高心射血分?jǐn)?shù)和運(yùn)動(dòng)耐量,改善急性心肌梗死患者的生活質(zhì)量,患者在6MWD和有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)間上達(dá)到了這一目標(biāo)[14]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,研究組LVEF低于對(duì)照組(P<0.05);干預(yù)后,兩組LVEDD較護(hù)理前均下降,但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),這可能是由于觀察窗較短所致。ProBNP濃度與心肌梗死面積相關(guān),干預(yù)后,兩組ProBNP較護(hù)理前降低(P<0.05),且研究組低于對(duì)照組(P<0.05)。

以LVEF、LVEDD、Pro-BNP為指標(biāo),研究組術(shù)后康復(fù)明顯,心功能恢復(fù)較好。6MWT是一種常用的評(píng)價(jià)患者運(yùn)動(dòng)能力的測(cè)試方法[15]。有研究認(rèn)為,太極是一種有益的輔助療法,在30例心力衰竭患者進(jìn)行了12周的太極訓(xùn)練后,患者的6MWD顯著延長(zhǎng),顯示出心功能的改善[16]。本研究患者各方面自我管理能力均有明顯提高,這可能是由于循證護(hù)理聯(lián)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)的干預(yù),引導(dǎo)患者在飲食、用藥、鍛煉等方面,從而提高了患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。出院后,護(hù)士在隨訪過(guò)程中及時(shí)回答患者的問(wèn)題,消除其顧慮,提高患者的自我管理能力。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,研究組SBP、DBP、FBG、TC、TG、LDL均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。這可能是因?yàn)榛颊咴谶\(yùn)動(dòng)指導(dǎo)下參加了日常生活中的有氧運(yùn)動(dòng),提高了機(jī)體對(duì)胰島素、葡萄糖、脂代謝的敏感性和代謝率,加速了脂肪的消耗和分解。通過(guò)科學(xué)的膳食指導(dǎo),減少高熱量、高脂肪食物的攝入,降低了血脂水平。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,研究組SAQ評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。然而,本研究也存在一些不足。首先,本研究采用的運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)方法相對(duì)簡(jiǎn)單,納入樣本不足。其次,本研究周期短,未對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)預(yù)后隨訪,可能影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。最后,老年患者大多有基礎(chǔ)疾病,影響了研究的進(jìn)展。因此,今后的研究有必要完善符合條件的標(biāo)準(zhǔn),延長(zhǎng)研究周期,對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)的預(yù)后隨訪,參考更多的資料和護(hù)理經(jīng)驗(yàn),構(gòu)建更加科學(xué)合理的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案,更好地提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

綜上所述,循證護(hù)理聯(lián)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療可改善行PCI的AMI患者心功能,降低血糖、血脂和血壓,消除了患者的擔(dān)憂和恐懼,提高了治療依從性。