核電廠防人因管理創(chuàng)新和實(shí)踐研究

張占英

［摘 要］核安全是國(guó)家安全的重要組成部分，是核事業(yè)發(fā)展的生命線。目前，部分核電廠使用的防人因工具還處在許多年前的水平，隨著技術(shù)的發(fā)展，亟須一套適應(yīng)于數(shù)字化核電廠主控室人員的行為規(guī)范，用于降低人因失誤的概率。陽(yáng)江核電廠高標(biāo)準(zhǔn)行為規(guī)范研究團(tuán)隊(duì)通過(guò)對(duì)核電廠現(xiàn)有人因工具卡進(jìn)行分析，并進(jìn)行多方調(diào)研，參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)資料，探索編寫了高標(biāo)準(zhǔn)行為規(guī)范DRT訓(xùn)練手冊(cè)，并在核電廠內(nèi)進(jìn)行推廣應(yīng)用。

［關(guān)鍵詞］DRT；核電廠防人因；創(chuàng)新

［中圖分類號(hào)］TM623文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

核電廠高標(biāo)準(zhǔn)行為訓(xùn)練體系的研究旨在通過(guò)科學(xué)、高效的行為訓(xùn)練提高核電廠生產(chǎn)人員的防人因水平，達(dá)成零人因的最佳人員績(jī)效。防人因工作是保障安全、提升業(yè)績(jī)的重要抓手。通過(guò)防人因工作的開展，減少運(yùn)行中人因失誤的概率，規(guī)范運(yùn)行執(zhí)照人員防人因工作的內(nèi)容，使防人因工作流程和方式有據(jù)可依。本文從核電廠人因的發(fā)展及現(xiàn)狀出發(fā)，探索運(yùn)行執(zhí)照人員防人因工作并形成DTR訓(xùn)練方法，對(duì)核電廠防人因工作提出改進(jìn)思路。

1 核電廠防人因的發(fā)展及現(xiàn)狀

核安全是國(guó)家總體安全體系的重要組成部分，國(guó)家頒布實(shí)施《核電廠防止人因失誤管理》《中華人民共和國(guó)核安全法》和《核電中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃》，建立運(yùn)行國(guó)家核安全工作協(xié)調(diào)機(jī)制，充分說(shuō)明了核安全是國(guó)家安全的重要組成部分，是核事業(yè)發(fā)展的生命線，將核電廠的防人因失誤管理提上了一個(gè)新的高度。DRT訓(xùn)練方法作為有別于其他人因工具的訓(xùn)練方法，是提升運(yùn)行執(zhí)照人員高標(biāo)準(zhǔn)行為規(guī)范的探索載體。

核電廠的防人因工作由來(lái)已久，從歷史事件來(lái)看，核電廠執(zhí)照運(yùn)行人員控制機(jī)組的核安全重要作用日益凸顯，他們的技能知識(shí)和行為規(guī)范水平直接決定了核電廠的安全程度，因此對(duì)核電廠執(zhí)照運(yùn)行人員的人因管理顯得尤為重要。提升防人因失誤管理就是提升電廠核安全水平和實(shí)現(xiàn)卓越的內(nèi)在需求的必由之路［1］。

核電發(fā)展史也是一部防人因工作的發(fā)展史。國(guó)外HRA最早可以追溯到20世紀(jì)50年代，美國(guó)桑迪亞國(guó)家實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行復(fù)雜武器系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)研究時(shí)通常采用硬件可靠性分析方法。人因可靠性研究（Human Reliability Analysis，HRA）的發(fā)展經(jīng)歷了兩個(gè)階段，第一階段開始于20世紀(jì)60年代，結(jié)束于20世紀(jì)80年代中后期，其主要代表是人因失誤率預(yù)測(cè)技術(shù)（THERP），該研究方法的特點(diǎn)是從人的輸出動(dòng)作角度分析，而不研究人的內(nèi)在歷程；第二階段自美國(guó)三哩島核事故后，HRA開始融入認(rèn)知心理學(xué)理論和行為科學(xué)，其研究特點(diǎn)是把人放在事件情境中去研究人的失誤產(chǎn)生機(jī)理，而不是把人的行為分割成刺激、反應(yīng)兩個(gè)環(huán)節(jié)，被稱為動(dòng)態(tài)HRA模型。我國(guó)核電站的人因可靠性方面的研究可以追溯至20世紀(jì)90年代初期，研究人員主要由兩部分組成，一部分是我國(guó)高校的教授學(xué)者，另一部分則是從事核電站專業(yè)安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)的員工?？偠灾穗姀S在管理上有非常完善的防人因管理體系及經(jīng)驗(yàn)反饋體系；針對(duì)執(zhí)行層，在核電站內(nèi)有相對(duì)應(yīng)的培訓(xùn)體系以及推廣使用的人因工具卡及各崗位行為規(guī)范。但是隨著時(shí)間的推移以及防人因相關(guān)知識(shí)口口相傳帶來(lái)的知識(shí)衰減，部分員工都忽視了這些制度體系以及人因工具卡背后隱藏的相關(guān)知識(shí)，被動(dòng)、機(jī)械地執(zhí)行行為規(guī)范和人因工具卡。

在以往的培訓(xùn)中，核電廠強(qiáng)調(diào)人因工具卡的使用，一些人認(rèn)為只要使用人因工具卡，便能夠防止工作犯錯(cuò)，而忽略了部分員工缺少主動(dòng)使用人因工具卡的意識(shí)。

隨著執(zhí)照人員運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)的增加，核電管理者也逐漸地意識(shí)到了防人因工作以及人因工具卡的重要性，嘗試對(duì)人因工具卡進(jìn)行各種各樣的解讀，但是由于缺乏相關(guān)專業(yè)的知識(shí)，部分解讀具有主觀性，缺少對(duì)應(yīng)專業(yè)知識(shí)的支撐。各個(gè)核電站以及相關(guān)科研單位也在積極地研究開發(fā)主控室防人因的相關(guān)知識(shí)及探測(cè)和訓(xùn)練設(shè)施，但由于各種原因，相關(guān)成果較少在核電廠內(nèi)進(jìn)行分享與應(yīng)用。

外部環(huán)境以及主控室的工作環(huán)境也發(fā)生了變化，但是目前的防人因管理工具還是沿襲多年流傳下來(lái)的老一套，尚未根據(jù)時(shí)代和環(huán)境的變化而改進(jìn)、提升。目前核電站防人因管理亟須一套高效、易理解且適應(yīng)于數(shù)字化核電廠主控室人員的行為規(guī)范，用于降低人因失誤的概率。

2 陽(yáng)江核電廠“DRT”的形成及實(shí)踐研究

2.1 “DRT”的形成

防人因工具以及行為規(guī)范能夠?yàn)槿藛T的行為提供一道有效的屏障，降低人因失誤的概率。為改善當(dāng)前執(zhí)照人員使用行為規(guī)范和擺脫人因工具卡的困境，進(jìn)一步加強(qiáng)核電廠執(zhí)照運(yùn)行人員的人因管理，規(guī)范核電廠執(zhí)照運(yùn)行人員的行為，提高人員績(jī)效和減少人因失誤，陽(yáng)江核電廠高標(biāo)準(zhǔn)行為訓(xùn)練團(tuán)隊(duì)成員通過(guò)對(duì)核電廠現(xiàn)有人因工具卡進(jìn)行分析，對(duì)國(guó)內(nèi)防人因相關(guān)的高校、科研機(jī)構(gòu)進(jìn)行深入調(diào)研，了解核電行業(yè)防人因相關(guān)的最新成果，并對(duì)珠海某航空技術(shù)有限公司對(duì)飛行員的培訓(xùn)進(jìn)行參觀交流，參考飛行員培訓(xùn)中人的因素與飛行安全、INPO相關(guān)防人因工作的建議、美國(guó)核電廠防人因工具的使用等資料，研究出了“DRT”（Do the Right Things）高標(biāo)準(zhǔn)行為訓(xùn)練法。

2.2 “DRT”的作用

“DRT”高標(biāo)準(zhǔn)行為訓(xùn)練法通過(guò)努力識(shí)別普世的人因失誤點(diǎn)，通過(guò)引入注意力分配、注意力轉(zhuǎn)移、情景意識(shí)、負(fù)荷管理、隧道效應(yīng)、羊群效應(yīng)等專業(yè)名詞和現(xiàn)象，對(duì)行為規(guī)范背后隱藏的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行解讀，提升執(zhí)照人員主動(dòng)使用高標(biāo)準(zhǔn)行為規(guī)范的意識(shí)；通過(guò)標(biāo)志性專有行為的要求，消除事件陷阱發(fā)生的慣性和防止執(zhí)照人員出現(xiàn)不自覺(jué)的下意識(shí)行為；通過(guò)通用高標(biāo)準(zhǔn)行為規(guī)范的統(tǒng)一要求，提升執(zhí)照運(yùn)行人員在主控室工作的儀式感。通過(guò)建立這種儀式感可以提升成員及其團(tuán)隊(duì)的榮譽(yù)感和認(rèn)同感，激發(fā)他們對(duì)工作的擔(dān)當(dāng)和自我約束，也使得他們對(duì)在意的事情懷有敬畏之心，喚醒執(zhí)照運(yùn)行人員對(duì)工作的尊重。

“DRT”高標(biāo)準(zhǔn)行為訓(xùn)練法與以往的核電廠防人因工具有顯著的區(qū)別，填補(bǔ)了CPR1000機(jī)組執(zhí)照運(yùn)行人員在防人因具體執(zhí)行方面的空白?！癉RT”高標(biāo)準(zhǔn)行為訓(xùn)練法是以技能知識(shí)為基礎(chǔ)，通過(guò)對(duì)執(zhí)照運(yùn)行人員人因事件的實(shí)踐跟蹤和分析，并結(jié)合人員的心理特征和固有特性，建立一種高標(biāo)準(zhǔn)的行為要求和方法，規(guī)范執(zhí)照運(yùn)行人員的操作和行為，以保證對(duì)機(jī)組的絕對(duì)連續(xù)性監(jiān)視和確保核安全。

“DRT”高標(biāo)準(zhǔn)行為訓(xùn)練法手冊(cè)主要內(nèi)容共分為三部分：主控室執(zhí)照人員應(yīng)該遵守的十個(gè)行為規(guī)范、執(zhí)照人員高標(biāo)準(zhǔn)行為規(guī)范圖符清單以及實(shí)際應(yīng)用案例，其核心理念是“Do ?the ?Right ?things”，做正確的事，確保有用、有效，聚焦主業(yè)和關(guān)鍵操作，確保管理要求可操作性；聚焦行為規(guī)范弱項(xiàng)，設(shè)計(jì)DRT針對(duì)訓(xùn)練消除行為短板并營(yíng)造高標(biāo)準(zhǔn)氛圍，助力安全文化提升。

2.3 高標(biāo)準(zhǔn)行為規(guī)范

高標(biāo)準(zhǔn)行為規(guī)范團(tuán)隊(duì)共分析識(shí)別出主控室執(zhí)照人員應(yīng)該遵守的十個(gè)行為規(guī)范：有效性溝通法、信息舉手通報(bào)、巡盤喚醒制度、反應(yīng)性操作法、操作監(jiān)控規(guī)范、報(bào)警響應(yīng)規(guī)范、試驗(yàn)過(guò)程控制、工作流程管控、程序使用規(guī)范、質(zhì)疑態(tài)度規(guī)范等。每個(gè)高標(biāo)準(zhǔn)行為規(guī)范都包括WHY、WHEN、HOW、TIPS以及對(duì)應(yīng)的關(guān)鍵點(diǎn)圖示，盡可能讓執(zhí)照人員明白每個(gè)行為規(guī)范使用的原因、場(chǎng)景、方法以及關(guān)鍵點(diǎn)，通過(guò)對(duì)高標(biāo)準(zhǔn)行為規(guī)范理解的加深提高執(zhí)照人員主動(dòng)使用高標(biāo)準(zhǔn)行為規(guī)范的意識(shí)。

由于內(nèi)容較多，篇幅受限，下文僅以“信息舉手通報(bào)”為例進(jìn)行詳細(xì)展示。

2.3.1 （WHY）為何使用

信息傳遞可靠性，是核電廠工作正確、及時(shí)和有效的前提，但在實(shí)際工作中，主控操縱員卻出現(xiàn)了多次因信息傳遞失效而產(chǎn)生工作失誤。

研究表明，人在同一時(shí)間內(nèi)感知的對(duì)象是有限的。在溝通信息時(shí)，若注意力不能聚焦，則在傳遞過(guò)程中可能會(huì)產(chǎn)生信息丟失或衰減。如果主控室工作事務(wù)較多，執(zhí)照人員專注于正在執(zhí)行的工作，則更容易忽略或者誤解傳遞的信息內(nèi)容，最終導(dǎo)致工作失誤。

為提高信息傳遞可靠性，可采用信息舉手通報(bào)的方式。信息發(fā)送者通過(guò)舉手獲得信息接收者的注意，信息接收者通過(guò)舉手表明已中斷當(dāng)前工作，迫使雙方聚焦注意力，以確保雙方具備信息溝通的條件。同時(shí)，信息舉手通報(bào)能提升執(zhí)照人員工作過(guò)程的儀式感，提升對(duì)核安全控制的專注力和執(zhí)照崗位的敬畏心。

2.3.2 （WHEN）何時(shí)使用

信息舉手通報(bào)適用于以下類型的重要信息通報(bào)：

出現(xiàn)非預(yù)期紅色報(bào)警；

計(jì)劃I0工作始點(diǎn)、隨機(jī)I0的宣布；

A類、R類工作始點(diǎn)；

大修期間重要或高風(fēng)險(xiǎn)工作的始點(diǎn)；

事故或瞬態(tài)處理過(guò)程中的重要操作；

信息發(fā)送者認(rèn)為有必要的情況均可使用。

2.3.3 （HOW）如何使用

信息發(fā)送者舉起右手，五指并攏，掌心正對(duì)信息接收者，掌心與眼同高，小臂保持豎直，目視信息接收者，呼叫信息接收者的姓名或職務(wù)，然后說(shuō)“信息通報(bào)”；

信息接收者聽到呼叫，中斷正在執(zhí)行的工作，舉起右手，掌心正對(duì)信息發(fā)送者，掌心與眼同高，小臂保持豎直，目視信息發(fā)送者，并回復(fù)“請(qǐng)講”；

信息溝通雙方確認(rèn)具備信息溝通條件，將手放下，信息溝通結(jié)束后，信息接收者回 復(fù)“收到”。

2.3.4 （TIPS）應(yīng)用技巧

使用信息舉手通報(bào)，會(huì)轉(zhuǎn)移占用信息接收者的注意力。信息發(fā)送者發(fā)送信息前，需根據(jù)實(shí)際情形判斷信息發(fā)送時(shí)機(jī)。如果信息接收者正專注于某一項(xiàng)連續(xù)操作，或進(jìn)行需立即響應(yīng)、干預(yù)的報(bào)警等，應(yīng)考慮立即發(fā)送信息的必要性；如果信息接收者不具備信息溝通條件，可回復(fù)“稍等”。

信息舉手通報(bào)使用右手，對(duì)中斷信息溝通者當(dāng)前正在執(zhí)行的操作有正面作用。

2.4 執(zhí)照人員高標(biāo)準(zhǔn)行為規(guī)范DRT訓(xùn)練圖符

執(zhí)照人員高標(biāo)準(zhǔn)行為規(guī)范圖符清單用于在程序中需要使用行為規(guī)范時(shí)提醒程序使用人員，共有15個(gè)，如圖1所示。

2.5 “DRT”的推廣實(shí)踐及效果

高標(biāo)準(zhǔn)行為規(guī)范是否適用需要在實(shí)踐中進(jìn)行推廣和驗(yàn)證，陽(yáng)江核電廠在“DRT”制定出來(lái)之后，得到領(lǐng)導(dǎo)層和各運(yùn)行部門及培訓(xùn)部的大力支持，通過(guò)多渠道進(jìn)行推廣、實(shí)踐與監(jiān)督。

主要的推廣途徑如下。

第一，利用運(yùn)行值內(nèi)培訓(xùn)時(shí)間，由高標(biāo)準(zhǔn)行為規(guī)范團(tuán)隊(duì)成員對(duì)運(yùn)行值進(jìn)行培訓(xùn)和練習(xí)，讓執(zhí)照人員理解如何使用高標(biāo)準(zhǔn)行為規(guī)范。

第二，管理層達(dá)成一致，要求執(zhí)照人員在工作中使用高標(biāo)準(zhǔn)行為規(guī)范。

第三，培訓(xùn)中心模擬機(jī)培訓(xùn)時(shí)要求學(xué)員使用高標(biāo)準(zhǔn)行為規(guī)范，并進(jìn)行重點(diǎn)觀察。

第四，在主控室、模擬機(jī)大廳等執(zhí)照人員工作培訓(xùn)的地方放置宣傳展板，提高執(zhí)照人員使用高標(biāo)準(zhǔn)行為規(guī)范的意識(shí)。

第五，通過(guò)錄像系統(tǒng)，在執(zhí)照人員培訓(xùn)和工作中截取使用高標(biāo)準(zhǔn)行為規(guī)范的圖片進(jìn)行正面表?yè)P(yáng)激勵(lì)。

經(jīng)過(guò)一年多試運(yùn)行，Y執(zhí)照人員的高標(biāo)準(zhǔn)行為規(guī)范已初步顯現(xiàn)效果，執(zhí)照人員行為規(guī)范偏差明顯下降，與H參考電站相比，其典型失誤中誤操所事件對(duì)比如圖2所示，Y電廠自2021年開展DRT訓(xùn)練以來(lái)，運(yùn)行執(zhí)照人員實(shí)現(xiàn)了“零”誤操作記錄。

Y電廠近三年以來(lái)運(yùn)行部分CQ及以上人因事件的變化趨勢(shì)如圖3所示，人因事件數(shù)量自2021年開始以來(lái)趨于穩(wěn)步下降的趨勢(shì)。

通過(guò)上述一系列數(shù)據(jù)和分析，表明主控室執(zhí)照人員逐漸形成了主動(dòng)使用高標(biāo)準(zhǔn)行為規(guī)范的意識(shí)，提高了主控室工作的儀式感和嚴(yán)肅性，有效降低了偏差產(chǎn)生的數(shù)量，收到了良好的反饋。

3 結(jié)語(yǔ)

“DRT”高標(biāo)準(zhǔn)行為訓(xùn)練法可以極大降低潛在事件的發(fā)生概率，且?guī)?lái)的安全效益是不可估量的。核電廠應(yīng)以確保核安全為基本，以“創(chuàng)建先進(jìn)的行為訓(xùn)練中心，培養(yǎng)行業(yè)領(lǐng)先的操控精英”為宗旨，通過(guò)高標(biāo)準(zhǔn)行為訓(xùn)練法持續(xù)改進(jìn)，打造出適應(yīng)新時(shí)代的防人因新工具，為積極安全有序發(fā)展核電貢獻(xiàn)自己的力量。

參考文獻(xiàn)

［1］方幼君. 核電廠人員行為規(guī)范智能化管理方法研究［J］. 電子質(zhì)量，2020（12）：91-97.