不同手術(shù)方式治療Sanders Ⅱ型和Ⅲ型跟骨骨折的臨床療效

劉坤 樊宗慶 顧海俠 趙朋龍 管俞君 符東林

跟骨骨折是多發(fā)病、常見病，主要由高處墜落、交通事故引起，其在跗骨骨折中最為常見，約占60%，且80%以上為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1]。跟骨周圍具有復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，且局部皮膚軟組織覆蓋條件差，治療不當(dāng)容易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如疼痛、畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、皮膚壞死以及感染等[2-3]，給患者帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神負(fù)擔(dān)。

跟骨骨折大多伴有跟骨體骨折移位和關(guān)節(jié)面塌陷，并且損傷后周圍血供差，保守治療常不能達(dá)到治療效果，因此以手術(shù)治療為主[4]。常規(guī)的L形切開復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定手術(shù)的應(yīng)用最為廣泛，但術(shù)中需要解剖較多軟組織，對(duì)切口周圍血運(yùn)影響大，皮膚壞死及切口感染的發(fā)生率高[5]。為了避免常規(guī)切開復(fù)位手術(shù)所導(dǎo)致的并發(fā)癥，一些學(xué)者建議采用閉合復(fù)位克氏針固定的方式治療跟骨骨折，但也有文獻(xiàn)報(bào)道該治療方式可能導(dǎo)致跟骨后關(guān)節(jié)面復(fù)位不良[6-7]。隨著微創(chuàng)骨科理念的發(fā)展，經(jīng)跗骨竇切口復(fù)位微創(chuàng)鋼板固定為治療提供了新的理念和選擇。

我們對(duì)閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定、跗骨竇切口微創(chuàng)鋼板固定和常規(guī)L 形切口解剖鋼板固定治療Sanders Ⅱ型和Ⅲ型跟骨骨折的臨床療效進(jìn)行比較，為跟骨骨折治療方法選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析阜陽(yáng)市人民醫(yī)院2019 年1 月至2021 年4 月手術(shù)治療的Sanders Ⅱ型、Ⅲ型跟骨骨折患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X 線或CT 檢查診斷為單側(cè)Sanders Ⅱ型、Ⅲ型跟骨骨折；②隨訪時(shí)間大于12 個(gè)月；③閉合性跟骨骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：①隨訪資料不全；②距下關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎性骨折或跟骨體嚴(yán)重粉碎性骨折；③距跟骨受傷時(shí)間超過(guò)2 周；④多發(fā)損傷和復(fù)合性損傷。

依據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)共納入研究對(duì)象63 例，根據(jù)治療方法不同分為3 組：克氏針組15 例，采用閉合復(fù)位克氏針固定；微創(chuàng)組18 例，采用跗骨竇切口微創(chuàng)鋼板固定；常規(guī)組30 例，采用常規(guī)L 形切口解剖鋼板固定。術(shù)前常規(guī)行跟骨側(cè)位、軸位X 線片和跟骨CT 三維重建檢查，評(píng)估跟骨骨折移位情況。患者及家屬術(shù)前簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

采用椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉。

克氏針組：在C 型臂X 射線機(jī)透視下行閉合復(fù)位，自內(nèi)向外垂直跟骨體打入1 枚直徑3.5 mm克氏針，助手牽引小腿，術(shù)者牽引克氏針，并外翻跟骨體，同時(shí)擠壓兩側(cè)跟骨體，恢復(fù)跟骨的高度和寬度，糾正內(nèi)翻，克氏針臨時(shí)固定跟骨體。C 型臂X 射線機(jī)透視確保跟骨骨折復(fù)位良好。若存在關(guān)節(jié)面塌陷，在X 線透視引導(dǎo)下采用克氏針撬撥復(fù)位，必要時(shí)行有限小切口來(lái)復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面骨折塊。經(jīng)跟骨后結(jié)節(jié)經(jīng)皮向跟骨體、載距突、跟骨前突或關(guān)節(jié)面骨折塊等打入2～4 枚2.5 mm 克氏針固定。術(shù)畢踝關(guān)節(jié)功能位石膏固定。

微創(chuàng)組：采用跗骨竇切口，長(zhǎng)4～6 cm，顯露塌陷的關(guān)節(jié)面骨折塊，骨膜下銳性剝離，有限顯露跟骨體外側(cè)放置鋼板區(qū)域。垂直跟骨體打入1枚直徑3.5 mm 斯氏針，牽引斯氏針，并外翻跟骨體，擠壓兩側(cè)跟骨體，恢復(fù)跟骨的高度和寬度，糾正內(nèi)翻，同時(shí)直視下復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面骨折塊，克氏針臨時(shí)固定。C 型臂X 射線機(jī)透視后自切口插入1個(gè)微創(chuàng)鋼板固定。

常規(guī)組：常規(guī)采用跟骨外側(cè)L 形切口顯露整個(gè)跟骨外側(cè)和距下關(guān)節(jié)面，直視下復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面骨折塊，克氏針牽引復(fù)位跟骨體骨折塊，跟骨外側(cè)放置解剖鋼板固定。常規(guī)放置負(fù)壓引流管，逐層縫合，無(wú)菌包扎。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后彈力繃帶加壓包扎，抬高患肢，跟骨兩側(cè)冰敷。若外觀見滲血，立即消毒并更換無(wú)菌敷料，記錄更換敷料次數(shù)，術(shù)后48 h 拔除引流管。術(shù)后應(yīng)用抗菌藥48 h，預(yù)防感染，常規(guī)應(yīng)用止痛藥。手術(shù)8 周后患肢部分負(fù)重，10～14 周根據(jù)情況完全負(fù)重。術(shù)后3～5 d 復(fù)查跟骨側(cè)位、軸位X 線片，復(fù)查時(shí)行跟骨冠狀位CT 平掃或三維CT 重建，評(píng)估關(guān)節(jié)面恢復(fù)情況。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

影像學(xué)評(píng)價(jià)：使用PACS 影像管理系統(tǒng)測(cè)量3組患者手術(shù)前后B?hler 角、Gissane 角、跟骨內(nèi)翻角、跟骨寬度及跟骨后關(guān)節(jié)面移位距離等影像學(xué)指標(biāo)，并判斷關(guān)節(jié)面復(fù)位情況。于冠狀面，沿骨折移位的兩關(guān)節(jié)面分別作水平切線，兩線間的距離為關(guān)節(jié)面移位距離[8]。

臨床評(píng)價(jià)：記錄并比較3 組患者手術(shù)時(shí)間、圍手術(shù)期出血量、術(shù)后更換敷料次數(shù)來(lái)評(píng)價(jià)創(chuàng)傷情況；記錄并比較3 組患者骨折愈合時(shí)間和末次隨訪時(shí)美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）評(píng)分，評(píng)價(jià)臨床療效；記錄并比較3 組患者切口感染、皮膚壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生情況。骨折愈合評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為X 線片見骨折線消失，并有新的骨組織形成[9]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組內(nèi)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或矯正t檢驗(yàn)，總體差異比較采用方差分析或Welch檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料總體差異比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用Bonferroni法。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

納入研究的患者共63 例，年齡（43.2±11.0）歲（18～76 歲）?？耸厢樈M15 例，其中男14 例，女1 例，年齡（41.1±8.3）歲（26～55 歲）。微創(chuàng)組18 例，其中男15 例，女3 例，年齡（45.8±10.7）歲（27～70 歲）。常規(guī)組30 例，其中男28 例，女2例，年齡（42.6±12.3）歲（18～76 歲）。3 組患者性別、年齡、骨折側(cè)別、骨折分型均無(wú)差異（P＞0.05），見表1。

表1 3 組患者一般情況比較

2.2 臨床結(jié)果

所有患者手術(shù)順利，均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為15～43 個(gè)月，平均（26.6±8.0）個(gè)月，術(shù)后內(nèi)固定均未發(fā)生斷裂、移位。

3 組患者手術(shù)時(shí)間存在差異（P＜0.05），克氏針組少于微創(chuàng)組（P＝0.006）和常規(guī)組（P＝0.001），微創(chuàng)組與常規(guī)組無(wú)差異（P＝0.664）。3 組患者圍手術(shù)期出血量存在差異（P＜0.05），克氏針組少于微創(chuàng)組（P＝0.048）和常規(guī)組（P＜0.001），微創(chuàng)組少于常規(guī)組（P＝0.006）。3 組患者術(shù)后更換敷料次數(shù)存在差異（P＜0.05），克氏針組少于微創(chuàng)組（P＝0.003）和常規(guī)組（P＝0.001），微創(chuàng)組少于常規(guī)組（P＝0.004）。見表2。

表2 3 組患者臨床結(jié)果比較

3 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況存在差異（P＜0.05），常規(guī)組發(fā)生11 例（36.7%）小面積皮緣發(fā)黑，微創(chuàng)組發(fā)生1 例（5.6%）小面積皮緣發(fā)黑，經(jīng)換藥完全愈合，克氏針組沒(méi)有發(fā)生并發(fā)癥。并發(fā)癥發(fā)生情況常規(guī)組高于微創(chuàng)組和克氏針組（P＜0.05），克氏針組與微創(chuàng)組間無(wú)差異（P＞0.05）。見表2。

3 組患者骨折愈合時(shí)間和末次隨訪AOFAS 評(píng)分比較均無(wú)差異（P＞0.05），見表2。

2.3 影像學(xué)結(jié)果

3 組患者術(shù)前B?hler 角、Gissane 角、跟骨內(nèi)翻角、跟骨寬度、關(guān)節(jié)面移位距離均無(wú)差異（P＞0.05），以上指標(biāo)術(shù)后較術(shù)前均明顯改善（P＜0.05），見表3。術(shù)后影像學(xué)指標(biāo)中，3 組患者間關(guān)節(jié)面移位距離存在差異（P＜0.05），其中微創(chuàng)組優(yōu)于克氏針組（P＝0.013），常規(guī)組優(yōu)于克氏針組（P＝0.001），微創(chuàng)組與常規(guī)組之間無(wú)差異（P＝0.603），其余指標(biāo)3 組之間均無(wú)差異（P＞0.05），見表3。典型病例影像學(xué)表現(xiàn)見下頁(yè)圖1。

圖1 典型病例影像學(xué)表現(xiàn) 病例1： 患者男性，48 歲，外傷致左側(cè)足跟部疼痛10 d 入院，采用閉合復(fù)位克氏針固定術(shù) a、b. 術(shù)前跟骨側(cè)位、軸位X 線片示跟骨體增寬、內(nèi)翻 c、d. 術(shù)后跟骨側(cè)位、軸位X 線片示跟骨體內(nèi)翻、增寬基本糾正，克氏針位置佳。病例2：患者男性39 歲，外傷致左踝部腫痛7 h 入院，采用跗骨竇切口入路微創(chuàng)鋼板固定術(shù) e、f. 術(shù)前跟骨側(cè)位、軸位X 線片示跟骨體增寬，距下關(guān)節(jié)面塌陷 g、h. 術(shù)后跟骨側(cè)位、軸位X 線片示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定位置佳。病例3：患者男性，46 歲，外傷致右足跟部疼痛腫脹1 d 入院，采用常規(guī)L 形入路解剖鋼板固定術(shù) i、j. 術(shù)前跟骨側(cè)位、軸位X 線片示跟骨體內(nèi)翻，距下關(guān)節(jié)面塌陷 k、l. 術(shù)后跟骨側(cè)位、軸位X 線片示塌陷的距下關(guān)節(jié)面恢復(fù)，跟骨體畸形糾正，內(nèi)固定位置佳

表3 3 組患者影像學(xué)指標(biāo)比較

3 討論

對(duì)于跟骨骨折，以往國(guó)內(nèi)大多采用非手術(shù)治療。但跟骨骨折較嚴(yán)重，尤其是跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折時(shí)，保守治療雖然損傷小且可保留后足的部分功能，但易出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨不連以及腓骨肌腱撞擊綜合征等不良后果[10]，嚴(yán)重影響患者肢體功能。此外，跟骨骨折錯(cuò)位可發(fā)生畸形愈合，晚期常需要截骨矯形等治療[11]。隨著對(duì)跟骨骨折生物力學(xué)研究的深入，對(duì)Sanders Ⅰ型以外的跟骨骨折，目前大多主張手術(shù)治療[12]，以期獲得更好的臨床結(jié)果。跟骨骨折的手術(shù)治療方法較多，但最佳治療方式目前仍有爭(zhēng)議[13]。

常規(guī)L 形切口復(fù)位內(nèi)固定顯露視野廣，可以對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折進(jìn)行良好復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定，目前應(yīng)用最廣泛。但也有學(xué)者認(rèn)為，這種方式需要?jiǎng)冸x較多軟組織，損傷較大，對(duì)局部血供影響大，術(shù)后局部皮膚發(fā)生壞死及感染等并發(fā)癥的發(fā)生率較高[14]。閉合復(fù)位克氏針固定因具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短和術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為是首選方案[15]。但對(duì)于移位嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，閉合復(fù)位難度較大，不利于跟骨后關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位[16]。

骨科微創(chuàng)技術(shù)的理念推進(jìn)了經(jīng)跗骨竇切口入路技術(shù)的發(fā)展。跗骨竇切口是位于足背外踝尖下方1 cm 處跗骨竇水平，長(zhǎng)4～6 cm 的弧形切口。與閉合復(fù)位克氏針固定以及常規(guī)L 形切口復(fù)位內(nèi)固定相比，跗骨竇入路內(nèi)固定可在直視下對(duì)跟骨后關(guān)節(jié)面進(jìn)行復(fù)位，有利于跟骨后關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，同時(shí)又可減輕軟組織損傷，減少對(duì)血供的影響，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，故得到許多學(xué)者認(rèn)可[17-18]。

我們的研究結(jié)果顯示，3 組患者術(shù)后B?hler 角、Gissane 角、跟骨內(nèi)翻角、跟骨寬度均較術(shù)前明顯改善，且3 組間無(wú)明顯差異，這表明3 種手術(shù)方式均可恢復(fù)跟骨解剖形態(tài)。這與郭建華等[19]、何平等[20]的研究結(jié)果一致，他們的研究表明，閉合復(fù)位克氏針固定雖然不能像跗骨竇入路及常規(guī)L 形切口入路那樣于直視下復(fù)位，但在C 型臂X 射線機(jī)引導(dǎo)下，仍可基本復(fù)位跟骨解剖形態(tài)至正常范圍。

同時(shí)本研究也顯示，術(shù)后克氏針組關(guān)節(jié)面移位大于微創(chuàng)組和常規(guī)組，這與許多學(xué)者的研究結(jié)果一致[21]。Rammelt 等[16]的研究顯示，克氏針固定主要適用于移位較輕的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，對(duì)于移位嚴(yán)重的部分Sanders Ⅲ型骨折，跟骨后關(guān)節(jié)面復(fù)位難度較大，復(fù)位效果不如直視下復(fù)位。微創(chuàng)組與常規(guī)組的關(guān)節(jié)面移位無(wú)明顯差異，表明這兩種手術(shù)方式均能在直視下對(duì)跟骨后關(guān)節(jié)面達(dá)到良好復(fù)位。譚興春等[22]進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果表明，常規(guī)組術(shù)后跟骨后關(guān)節(jié)面移位為（0.5±0.2）mm，跗骨竇組為（0.5±0.3）mm，兩組間無(wú)差異，這與本研究結(jié)果相似。但本研究中末次隨訪時(shí)3 組患者AOFAS 評(píng)分無(wú)明顯差異，分析其原因可能與3組患者的B?hler 角、Gissane 角、跟骨內(nèi)翻角以及跟骨寬度均恢復(fù)到正常范圍內(nèi)有關(guān)，這些指標(biāo)均與術(shù)后功能有密切聯(lián)系[23]。此外，也可能在于克氏針組雖然跟骨后關(guān)節(jié)面復(fù)位效果不如微創(chuàng)組和常規(guī)組，但關(guān)節(jié)面移位距離較小（＜1 mm），不會(huì)明顯影響后足功能[24]。

本研究中克氏針組在手術(shù)時(shí)間、圍手術(shù)期出血量、術(shù)后敷料更換次數(shù)和并發(fā)癥發(fā)生方面均優(yōu)于常規(guī)組。克氏針固定相較于常規(guī)入路，術(shù)中創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便，因此術(shù)后并發(fā)癥較少，這與以往多數(shù)研究的結(jié)果相同[25-26]。微創(chuàng)組在圍手術(shù)期出血量、術(shù)后敷料更換次數(shù)方面優(yōu)于常規(guī)組，并發(fā)癥發(fā)生明顯少于常規(guī)組，這與王金輝等[27]的研究結(jié)果相似。分析其原因可能在于，跗骨竇微創(chuàng)切口入路切口較小，對(duì)軟組織損傷相對(duì)較小，骨膜剝離少且充分避開了外側(cè)血管，減少了對(duì)血供的影響。鄧純博等[18]進(jìn)行的一項(xiàng)meta 分析研究納入1 131例跟骨骨折患者，其研究結(jié)果表明，采用跗骨竇入路較常規(guī)入路可以顯著降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。由此可見，與克氏針固定和常規(guī)L 形切口入路固定相比，跗骨竇入路微創(chuàng)鋼板固定在創(chuàng)傷較小及并發(fā)癥發(fā)生較低的同時(shí)還兼顧了關(guān)節(jié)面復(fù)位的準(zhǔn)確性。Bremer 等[28]的回顧性研究認(rèn)為，Sanders Ⅱ型、Ⅲ型跟骨骨折是經(jīng)跗骨竇切口入路固定的最佳適應(yīng)證。

綜上所述，3 種手術(shù)方法治療Sanders Ⅱ型、Ⅲ型跟骨骨折具有相似的臨床療效，克氏針固定與經(jīng)跗骨竇入路固定的手術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)后并發(fā)癥較少，但克氏針固定可能不利于跟骨后關(guān)節(jié)面復(fù)位。常規(guī)L 形入路雖然可以使跟骨后關(guān)節(jié)面得到良好復(fù)位，但術(shù)后并發(fā)癥較多，創(chuàng)傷大。與克氏針固定和常規(guī)L 形切口入路固定相比，跗骨竇入路微創(chuàng)鋼板固定創(chuàng)傷較小，并發(fā)癥較少，同時(shí)還兼顧了跟骨后關(guān)節(jié)面復(fù)位的準(zhǔn)確性，其優(yōu)勢(shì)明顯，也符合目前微創(chuàng)治療的發(fā)展趨勢(shì)，對(duì)于符合適應(yīng)證的患者值得推薦。

本研究也存在一些不足，研究屬于單中心回顧性研究，樣本量相對(duì)較小，隨訪時(shí)間相對(duì)較短，結(jié)果可能存在一定偏差，后期可進(jìn)行多中心大樣本量的隨機(jī)對(duì)照研究，并進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，以觀察各種手術(shù)方式的長(zhǎng)期臨床療效。