基于循證的新生兒足底采血疼痛綜合管理的臨床實踐

冉 瓊,劉小梅,唐佳玉,唐 婕,陳 潔,楊 紅,黎 凡,曹 佳,陳冬梅,朱宏蛟,王 英

達州市中心醫(yī)院,四川635000

血片采集是新生兒疾病篩查技術(shù)流程中最重要環(huán)節(jié)之一[1],最常用的采血方法是足跟采血法。這種有創(chuàng)性操作將給寶寶帶來疼痛刺激。新生兒在生命早期經(jīng)歷反復(fù)疼痛會對其生長發(fā)育產(chǎn)生短期和長期的不良影響[2-6]。因此,國際社會越來越重視新生兒疼痛的管理,包括評估和控制[7-8]。我國對新生兒疼痛管理的研究起步較晚,尚未建立起以循證為基礎(chǔ)的兒童疼痛管理臨床實踐指南,住院新生兒疼痛沒有得到應(yīng)有的重視和恰當(dāng)?shù)奶幚韀9-11]。亟待構(gòu)建規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的疼痛管理項目,通過非藥物性的綜合管理,預(yù)防或減少新生兒足底采血引起的疼痛。本研究旨在將最佳證據(jù)應(yīng)用于新生兒足底采血的疼痛管理中,預(yù)防或減少新生兒足底采血引起的疼痛。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020年3月—8月在我院產(chǎn)科出生的120名正常新生兒為研究對象,將2020年3月1日—5月30日的60名正常新生兒納入對照組,2020年6月1日—8月30日的60名正常新生兒納入干預(yù)組。納入標(biāo)準(zhǔn):1)孕周37～42周;2)體重≥2 500 g;3)出生后日齡≥48 h,充分哺乳8次以上;4)Apgar評分>8分;5)新生兒父母知情同意并自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn):1)新生兒父母不同意參加;2)采血前24 h接受過鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥注射;3)新生兒足跟采血前2 min內(nèi)啼哭者。本研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(審批號:2020045)。

1.2 研究方法

采用復(fù)旦大學(xué)循證護理中心基于證據(jù)的持續(xù)質(zhì)量改進模式圖,包括證據(jù)獲取、現(xiàn)狀審查、證據(jù)引入及效果評價4個步驟,進行2輪基于證據(jù)的持續(xù)改進。

1.2.1 第1階段:證據(jù)獲取

1.2.1.1 確定問題

遵循Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健模式,應(yīng)用循證護理的方法提出循證問題“新生兒足底采血疼痛管理的最佳證據(jù)是什么?怎樣將最佳證據(jù)應(yīng)用于足底采血的疼痛管理中?”通過PIPOST構(gòu)建結(jié)構(gòu)化問題[12]。人群(P),即為正常足月健康新生兒(無新生兒疾病篩查禁忌證;Apgar評分>8分,出生后48 h,并充分哺乳8次以上);干預(yù)措施(I),非藥物性干預(yù)措施包括新生兒疼痛評估和疼痛管理;應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員(P),包括產(chǎn)科醫(yī)生、護士、助產(chǎn)士及新生兒父母;結(jié)局(O),包括系統(tǒng)層面結(jié)構(gòu)(新生兒足底采血流程)、實踐者層面(護士對新生兒疼痛知識水平、一次性采血成功率)、新生兒層面[疼痛程度、新生兒啼哭時長]、兩組新生兒采血的成本效益;證據(jù)應(yīng)用場景(S),指產(chǎn)科;證據(jù)類型(T),包括指南、系統(tǒng)評價和證據(jù)總結(jié)。

1.2.1.2 檢索策略

檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)(CNKI)、PubMed、澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心、Up To Date、the Cochrane Library、美國指南網(wǎng)(National Guideline Clearing House,NGC)、美國兒科協(xié)會(American Academy of Pediatrics,AAP)和加拿大兒科麻醉協(xié)會(Canadian Pediatric Anesthesia Society)網(wǎng)站。根據(jù)“6S”證據(jù)模型,納入文獻類型為指南、證據(jù)總結(jié)、最佳實踐、推薦實踐、系統(tǒng)評價、專家共識。英文檢索式為:(newborn OR infant OR neonate OR neonatal)AND(heel)AND(pain OR ache);中文關(guān)鍵詞為新生兒、兒童、足底采血、新生兒篩查、疼痛。檢索時限為各數(shù)據(jù)庫建庫至2020年1月。排除標(biāo)準(zhǔn):不能獲得全文或無參考文獻的文獻、翻譯或改編的指南。對來源于JBI的證據(jù)直接采用證據(jù)分級及推薦級別,對其他非JBI來源的證據(jù),統(tǒng)一采用2014版JBI證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)[13]對證據(jù)原始文獻進行分級,并根據(jù)JBI的FAME結(jié)構(gòu),對證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義和有效性進行評價,確定證據(jù)的推薦級別,形成最佳證據(jù)。最終納入了2篇指南[14-15]、1篇證據(jù)總結(jié)[16]和1篇專家共識[17]。最終共提取了9條新生兒足底采血疼痛綜合管理的證據(jù),見表1。

表1 新生兒足底采血疼痛管理最佳證據(jù)

1.2.1.3 制定指標(biāo):證據(jù)評價小組將最佳證據(jù)轉(zhuǎn)化成審查指標(biāo)

依據(jù)FAME原則構(gòu)建了4條質(zhì)量審查標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)1:對產(chǎn)科醫(yī)護人員進行疼痛評估和技能的培訓(xùn);標(biāo)準(zhǔn)2:制定新生兒足底采血疼痛護理流程;標(biāo)準(zhǔn)3:在新生兒操作中采用新生兒疼痛評估量表(NIPS)進行疼痛評估、記錄生命體征;標(biāo)準(zhǔn)4:采取舒適性綜合照護措施(包括操作前母乳喂養(yǎng);按摩足跟使變暖;室內(nèi)播放搖籃曲輕音樂,不超過75 dB;采血助手將新生兒四肢彎曲并襁褓式抱住新生兒,頭高足底位;用語言安撫新生兒;采用觸壓式一次性末梢采血器;不擠壓采血部位并輕壓止血)。

1.2.2 第2階段:現(xiàn)狀審查

1.2.2.1 組建團隊

組建循證應(yīng)用小組,負責(zé)證據(jù)轉(zhuǎn)化方法學(xué)的指導(dǎo)。由2名接受過循證護理方法學(xué)培訓(xùn)的護理碩士研究生負責(zé)項目的實施、團隊的培訓(xùn)、證據(jù)實施流程控制及管理;由6名具有本科學(xué)歷、工作經(jīng)驗>20年的護理管理者和醫(yī)療管理者負責(zé)各部門協(xié)調(diào)溝通、資源的合理利用。2名具有本科學(xué)歷且產(chǎn)科工作經(jīng)驗>25年的助產(chǎn)士負責(zé)證據(jù)的應(yīng)用。

1.2.2.2 收集資料

循證應(yīng)用小組專人對采血護士進行培訓(xùn);專人每日通過現(xiàn)場觀察,查看采血護士是否按疼痛護理標(biāo)準(zhǔn)流程進行;采用自然觀察和查看護理記錄等收集資料;采用NIPS進行評估,并記錄在新生兒足底采血疼痛觀察表中。

1.2.2.3 選擇審查場所

在我院產(chǎn)科病房進行本次質(zhì)量審查,病房有45張床位,2名助產(chǎn)士專門負責(zé)新生兒足底采血,新生兒足底采血主要用于疾病篩查。

1.2.2.4 進行基線審查

2020年3月1日—2020年5月30日對2名助產(chǎn)士和60名新生兒完成基線審查,并做好記錄。

1.2.3 第3階段:證據(jù)引入

于2020年6月將新生兒足底采血的疼痛管理最佳證據(jù)引入到臨床實踐中。根據(jù)證據(jù)應(yīng)用前基線審查結(jié)果,了解科室現(xiàn)狀,找出與審查指標(biāo)的差異;分析不足之處和障礙因素;構(gòu)建解決方案;將現(xiàn)有最佳證據(jù)應(yīng)用到臨床實踐變革中,規(guī)范新生兒足底采血流程及方案。

1.2.4 效果評價

2020年6月1日—8月30日證據(jù)應(yīng)用后,對2名助產(chǎn)士及60名新生兒進行第2輪審查,審查工具及方法同基線審查。

評價由循證應(yīng)用小組專人逐條進行質(zhì)量審查。標(biāo)準(zhǔn)1,對產(chǎn)科護士進行疼痛評估和技能培訓(xùn),培訓(xùn)前后對其疼痛知識進行測評。標(biāo)準(zhǔn)2,對系統(tǒng)層面審查,通過查看新生兒足底采血疼痛護理流程和現(xiàn)場核查采血過程的方式進行審查。標(biāo)準(zhǔn)3和標(biāo)準(zhǔn)4是對依從性的審查,審查結(jié)果為0(表示現(xiàn)實與證據(jù)內(nèi)容不一致)或100%(表示現(xiàn)實與證據(jù)內(nèi)容一致)。1)護士層面,采用自行編制的試卷對產(chǎn)科2名護士的新生兒疼痛知識水平進行測評,包括疼痛基本知識、疼痛評估、鎮(zhèn)痛藥物、鎮(zhèn)痛措施4個方面,滿分100分,于證據(jù)應(yīng)用前和證據(jù)應(yīng)用后各測評1次;統(tǒng)計兩組一次采血成功率?，F(xiàn)場觀察和查看護理記錄護士評估疼痛情況的依從性。2)新生兒層面審查指標(biāo),包括操作中NIPS得分[NIPS包括面部表情、哭鬧、呼吸形式、活動(上肢、下肢)和睡覺/覺醒狀態(tài),總分0～7分[9]]、操作中新生兒啼哭時長、新生兒采血成本效益。根據(jù)每條標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況作出是(Y)、否(N)、不適用(NA)的判斷,并將收集到的資料輸入Excel軟件,計算每條審查指標(biāo)的執(zhí)行情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 證據(jù)應(yīng)用前后審查指標(biāo)執(zhí)行情況和疼痛知識水平

培訓(xùn)前,2名護士新生兒疼痛知識得分為65分,通過培訓(xùn)和學(xué)習(xí)后2名護士新生兒疼痛知識得分為100分。對照組一次采血成功率為78%(47/60),干預(yù)組一次采血成功率為97%(58/60)。證據(jù)應(yīng)用前后標(biāo)準(zhǔn)2、標(biāo)準(zhǔn)3和標(biāo)準(zhǔn)4均由證據(jù)應(yīng)用前的審查結(jié)果0上升為100%。

2.2 兩組新生兒采血前后的疼痛評分和啼哭時長比較(見表2)

表2 證據(jù)應(yīng)用前后兩組新生兒疼痛評分和啼哭時長比較

2.3 其他指標(biāo)

從衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)的成本效益角度,對照組和干預(yù)組的人力成本是一樣的,對照組所使用的采血針是上級部門發(fā)放的免費一次性采血針,而干預(yù)組采用的觸壓式一次性末梢采血器成本為4元。

3 討論

新生兒感受疼痛的能力與生俱來,與成人相比,其感知到的疼痛更為劇烈和持久[7]。由于普遍開展了新生兒苯丙酮尿癥、先天性甲狀腺功能低下篩查,每個新生兒都必須進行足底采血這項有創(chuàng)操作。Britto等[22]認為重復(fù)的足跟刺痛累積起的疼痛是巨大的,需及時采取非藥物方法減輕疼痛。因此,開展對此項操作引起的疼痛干預(yù)是非常必要的,且刻不容緩。

3.1 基于循證的新生兒足底采血綜合疼痛管理具有一定的新穎性和創(chuàng)新性

基于循證的新生兒足底采血綜合疼痛管理的主要意義在于從人文關(guān)懷的角度用非藥物干預(yù)的綜合措施有效減輕新生兒足底采血的疼痛程度,對更多的新生兒提供科學(xué)的舒適性照護,提升臨床對新生兒疼痛的管理水平。該研究方案經(jīng)科學(xué)技術(shù)部西南信息中心查新中心進行立項查新(報告編號J20205001233881127),具有一定的新穎性和創(chuàng)新性。我院將規(guī)范化的流程整合到臨床護理常規(guī)或醫(yī)院信息系統(tǒng)中,實現(xiàn)證據(jù)的轉(zhuǎn)化,達到了最佳證據(jù)效果。

3.2 審慎使用循證證據(jù),使最佳證據(jù)更貼近臨床

雖然喂蔗糖水是A級推薦[7,14,23-27],但是未獲家長支持,而且從醫(yī)患糾紛的角度考慮未采納,而采取了采血前母乳喂養(yǎng)的方式;非營養(yǎng)性吸吮也是A級推薦[18],但是新生兒拒絕非營養(yǎng)性吸吮奶嘴,可能是因為新生兒均接受了母乳喂養(yǎng),不接受非營養(yǎng)性吸吮,所以也未采納。指南[14]認為采血前溫暖足跟以增加局部血流的做法是無用的,但專家共識[17]認為溫暖足跟措施為A級推薦,在實踐中發(fā)現(xiàn)溫暖足跟有利于采血量,所以采用了這條證據(jù),而且也證明了是有效的。

3.3 對新生兒提供舒適性照護,更容易被家長接受

干預(yù)組有23例新生兒疼痛非常輕微,未發(fā)生啼哭,僅有皺眉。同時,從衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)的角度出發(fā),付出采血針成本4元,即可以減輕新生兒疼痛,家長也愿意接受。同時改進了流程并提供舒適性照護,整個采血過程只有2 min左右,并不會增加工作人員的人力成本,獲得新生兒家長更高的滿意度。

3.4 存在的不足

目前,僅在正常新生兒中進行了循證實踐,還未在早產(chǎn)兒和重癥新生兒中研究。而且僅在我院產(chǎn)科推廣,還需要進一步進行多中心研究。

4 小結(jié)

本研究從人文關(guān)懷的角度,為新生兒提供了非藥物干預(yù)的基于循證的足底采血綜合措施,有效減輕了新生兒足底采血的疼痛程度。同時,通過改進舒適性照護流程,不增加工作人員的人力成本,付出較少的材料成本,獲得了新生兒家長更高的滿意度,值得臨床進一步研究。