腦卒中病人參與身體活動(dòng)障礙感知質(zhì)性研究的Meta整合

劉思琴,肖 紅,司元華,李吉祥,劉 蘭,李小鳳,彭 燕

遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,貴州563000

腦卒中是我國(guó)成年人致死、致殘的首要原因[1-2],因其具有發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高和復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)已成為威脅人類健康的重大公共衛(wèi)生問題。80%的腦卒中病人遺留不同程度的功能障礙[3],包括運(yùn)動(dòng)、吞咽、認(rèn)知功能、心理障礙等,給病人、家庭及社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。有研究顯示,早期康復(fù)可有效改善病人神經(jīng)功能缺損癥狀[4]。相關(guān)指南建議腦卒中病人應(yīng)盡早(腦卒中后24 h內(nèi))進(jìn)行早期身體活動(dòng)[5]。但由于腦卒中后殘留的神經(jīng)功能缺損,加上腦卒中后心理、疲勞等問題的多重影響,腦卒中病人對(duì)身體活動(dòng)的障礙感知和動(dòng)機(jī)與普通人群有很大不同。目前,國(guó)內(nèi)外已開展了多項(xiàng)關(guān)于腦卒中病人參與身體活動(dòng)感知體驗(yàn)的質(zhì)性研究,但單一的質(zhì)性研究結(jié)果對(duì)臨床實(shí)踐的啟示作用存在局限性。為了更好地了解腦卒中病人參與身體活動(dòng)的感知體驗(yàn),幫助醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識(shí)到腦卒中病人參與身體活動(dòng)的障礙,本研究搜集了腦卒中病人身體活動(dòng)障礙感知的相關(guān)研究,以Meta整合的方法進(jìn)行分析,詮釋腦卒中病人參與身體活動(dòng)的體驗(yàn),為采取有效措施促進(jìn)腦卒中病人康復(fù)方案的有效落實(shí)提供參考,為后續(xù)制訂腦卒中病人的康復(fù)計(jì)劃提供循證證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索方法

采用計(jì)算機(jī)檢索PubMed、OVID、EMbase、Web of Science、CINAHL、the Cochrane Library、Up To Data、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)有關(guān)腦卒中病人身體活動(dòng)障礙感知的質(zhì)性研究,同時(shí)追溯納入研究的參考文獻(xiàn)。檢索時(shí)限為建庫至2022年1月。檢索策略采取主題詞和自由詞相結(jié)合的方式。中文檢索詞為:“中風(fēng)”“腦卒中”“腦梗死”“軀體活動(dòng)”“身體活動(dòng)”“體力活動(dòng)”“障礙”“質(zhì)性研究”“定性研究”“現(xiàn)象學(xué)研究”“扎根理論”“訪談”“焦點(diǎn)組法”。英文檢索詞為:“barriers”“ inhibitors、physical activity、stroke”“qualitative research” “qualitative study” “phenomenological research”“grounded theory”“interview”“focus group”。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)研究類型(study design,S):質(zhì)性研究,即描述人的經(jīng)歷、感受及對(duì)某現(xiàn)象或情景的理解[6],包括現(xiàn)象學(xué)研究法、參與式觀察法、扎根理論、口述史法等質(zhì)性研究的文獻(xiàn);2)研究對(duì)象(population,P):腦卒中病人;3)感興趣的現(xiàn)象(interest of phenomena,I):腦卒中病人參與身體活動(dòng)的障礙感知;4)情境(context,Co):腦卒中病人的康復(fù)體驗(yàn);5)研究資料:來自病人自述或照護(hù)者口述。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)重復(fù)報(bào)道發(fā)表;2)不完整文獻(xiàn),僅有摘要無法獲取全文;3)單純量性研究或個(gè)案、混合性研究;4)綜述、會(huì)議論文;5)非中、英文文獻(xiàn)研究。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名研究者獨(dú)立按照文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、資料提取,最后進(jìn)行交叉核對(duì)。如遇分歧,則通過雙方討論或征求第3人意見解決。資料提取的內(nèi)容有作者、年份、國(guó)家、研究方法、樣本量、感興趣的現(xiàn)象、主要結(jié)果。

1.4 文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究者分別采用澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2016)[7]獨(dú)立地對(duì)納入研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括:研究的方法學(xué)是否與其哲學(xué)基礎(chǔ)、研究目標(biāo)、資料收集方法、結(jié)果闡釋方式相一致;是否對(duì)研究者自身的狀況、研究的倫理規(guī)范問題、研究對(duì)象的典型性等方面進(jìn)行考慮。每項(xiàng)均以“是”“否”“不清楚”來評(píng)價(jià)。由2名研究者獨(dú)立評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量,當(dāng)評(píng)價(jià)結(jié)果不一致時(shí),則根據(jù)第3人意見決定是否最終納入。

1.5 Meta整合

采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心匯集性Meta整合法[7],匯集性整合收集主題、隱含的意義、分類等研究結(jié)果,并依據(jù)其含義進(jìn)一步整合、匯總,使其更具有針對(duì)性、說服力和概括性。研究者反復(fù)閱讀、分析和闡釋納入文獻(xiàn)的研究結(jié)果的含義,并歸納相似結(jié)果,形成新類別,然后再將新類別歸納為整合結(jié)果,形成新的觀點(diǎn)和解釋[7]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

經(jīng)計(jì)算機(jī)檢索共獲得1 901篇相關(guān)文獻(xiàn),通過參考文獻(xiàn)追溯補(bǔ)充4篇,共1 905篇文獻(xiàn),其中中文922篇,英文983篇。首先采用NoteExpress軟件去除重復(fù)文獻(xiàn)424篇,其次通過初步閱讀文題和摘要后排除量性研究、非中英文文獻(xiàn)、與主題不符等文獻(xiàn)1 359篇;再通過仔細(xì)閱讀全文排除與研究現(xiàn)象不符、混合性研究中質(zhì)性部分描述過少而無法分離結(jié)果、研究對(duì)象不符、與主題無關(guān)、會(huì)議論文、無法獲取全文及二次研究112篇,最終納入10項(xiàng)研究[8-17]。

2.2 納入研究的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

納入研究的基本特征見表1,納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta整合結(jié)果

2.3.1 整合結(jié)果1:腦卒中后的身體損傷、心理及認(rèn)知障礙阻礙腦卒中病人參與身體活動(dòng)

2.3.1.1 類別1:身體損傷

身體功能恢復(fù)是進(jìn)行身體活動(dòng)的基礎(chǔ),腦卒中后常見的有形身體損傷包括:大部分病人都會(huì)存在的肢體功能障礙或認(rèn)知障礙(“失去了力量和行動(dòng)能力,容易摔倒”[16];“我的腳站不穩(wěn),這讓我感到非常痛苦”[8]);部分病人患病后出現(xiàn)記憶力受損而無法獨(dú)自外出(“我的大腦很差,記不住事情,我想出去活動(dòng),但有時(shí)我會(huì)迷路”[8]),疲勞和虛弱則被認(rèn)為是阻礙進(jìn)行身體活動(dòng)最常見的無形損傷(“有時(shí)我感到筋疲力盡,無法出門”[15])。

2.3.1.2 類別2:心理障礙

大部分腦卒中病人在身體活動(dòng)過程中存在焦慮和低自我效能感[14,16-17],但也有部分幸存者提出,身體活動(dòng)能力并不是阻止他們進(jìn)行身體活動(dòng)的原因,而是腦卒中后肢體功能障礙帶來的病恥感讓他們無法進(jìn)行戶外活動(dòng)(“因?yàn)樽约旱臍埣埠ε旅鎸?duì)別人,怕別人不想和我說話,會(huì)嘲笑我”[8])。對(duì)身體活動(dòng)的負(fù)面結(jié)果的恐懼,如害怕跌倒(“我一走路就會(huì)跌倒”[15-16]),也是腦卒中病人參與身體活動(dòng)的強(qiáng)大障礙。

2.3.2 整合結(jié)果2:照顧者能力不足和(或)過度保護(hù)阻礙腦卒中病人參與身體活動(dòng)

2.3.2.1 類別3:照顧者能力不足

照顧者的照顧能力影響照顧水平,如照顧者腦卒中知識(shí)掌握水平不足以及照顧者的過度保護(hù)。部分病人指出,如果他們?cè)谕饷嫔⒉綍r(shí)有人陪伴,會(huì)更有安全感[16]。

2.3.2.2 類別4:過度保護(hù)

家庭主要照顧者是腦卒中病人進(jìn)行身體活動(dòng)的重要參與者,為預(yù)防可能出現(xiàn)的不良傷害,照顧者通常對(duì)病人采取過度保護(hù)措施。但照顧者的過度保護(hù)會(huì)阻礙病人參與身體活動(dòng)(“我的妻子有時(shí)會(huì)主動(dòng)并幫助我做一些事情,我認(rèn)為這是她對(duì)我的過度保護(hù)”[12])。增加病人不良情緒,影響康復(fù)進(jìn)程。

2.3.3 整合結(jié)果3:周圍環(huán)境、天氣及交通直接阻礙腦卒中病人參與身體活動(dòng)

2.3.3.1 類別5:周圍環(huán)境障礙直接限制腦卒中病人的身體活動(dòng)

凹凸不平的地面或復(fù)雜的地形,如附近的石階、斜坡和崎嶇不平的道路或爬樓梯是阻礙腦卒中病人參與身體活動(dòng)的重要原因(“上樓有時(shí)讓我喘不過氣來”[15])。因此,平坦地面對(duì)腦卒中病人非常重要。同時(shí)周圍環(huán)境的過多輸入(“繁忙和嘈雜的陌生環(huán)境無法為我提供良好的活動(dòng)環(huán)境”[15])會(huì)讓病人感到不安,使行走變得困難。行走時(shí)過多輸入會(huì)導(dǎo)致注意力分散、平衡能力減弱和疲勞等問題,使病人壓力增大(“我必須集中注意力才能穩(wěn)定地行走”[15])。

2.3.3.2 類別6:輔助設(shè)備與病人需求不匹配限制病人活動(dòng)

居住環(huán)境缺乏輔助設(shè)備與病人需求不匹配限制病人活動(dòng),如蹲式廁所給病人如廁帶來很大不便(“剛中風(fēng)時(shí),我不得不用馬桶,右手握住水管,就不會(huì)摔倒了”[12]),缺乏合適的輔助工具阻礙病人進(jìn)行功能鍛煉(“我給自己買了步行架,但從來沒有用過”[16])。

2.3.3.3 類別7:不良的天氣限制病人外出活動(dòng)

惡劣的天氣會(huì)增加腦卒中病人跌倒或失去平衡的風(fēng)險(xiǎn)(因?yàn)槲矣衅胶馐д{(diào)的問題,天氣不好時(shí)它幾乎是2倍[15]),當(dāng)下雨、地面積水、積雪致有跌倒危險(xiǎn)時(shí),部分腦卒中病人更加不確定自己在這種天氣下的平衡能力,因此會(huì)選擇避免外出進(jìn)行身體活動(dòng)。

2.3.3.4 類別8:交通不便導(dǎo)致出行障礙

參與者嚴(yán)重依賴朋友和家人的交通工具(“我不保證我能出去見很多人,不確定我會(huì)在哪里,這取決于我丈夫在做什么和他讓我去哪里”[8]),對(duì)朋友和家人的負(fù)擔(dān)感到內(nèi)疚,導(dǎo)致腦卒中病人不想讓朋友和家人帶他們出去進(jìn)行額外的體育鍛煉。

2.3.4 整合結(jié)果4:人員配置、醫(yī)療機(jī)構(gòu)間支持協(xié)作及社會(huì)支持有待改善

2.3.4.1 類別9:腦卒中康復(fù)專業(yè)人員配備不足

專業(yè)人員認(rèn)識(shí)到自身缺乏支持腦卒中康復(fù)所需的知識(shí)以及康復(fù)專科護(hù)士配備不足,缺乏團(tuán)隊(duì)間的支持與協(xié)作,從事腦卒中健康管理的專業(yè)人員不足、專業(yè)素質(zhì)參差不齊、缺乏專業(yè)人員對(duì)腦卒中病人進(jìn)行基于證據(jù)的建議和指導(dǎo)是導(dǎo)致多數(shù)病人未進(jìn)行身體活動(dòng)的重要原因。

2.3.4.2 類別10:缺乏與社區(qū)機(jī)構(gòu)的協(xié)作

專業(yè)人員認(rèn)為腦卒中病人的康復(fù)護(hù)理不僅需要醫(yī)院支持,社區(qū)對(duì)居家康復(fù)相關(guān)知識(shí)的宣教也十分重要。由于缺乏與社區(qū)機(jī)構(gòu)間的溝通協(xié)作,醫(yī)療信息傳遞不通暢,醫(yī)護(hù)人員缺乏主動(dòng)性,各層人員承擔(dān)角色不明,同時(shí)缺乏調(diào)動(dòng)社區(qū)機(jī)構(gòu)、醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師等不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和多學(xué)科合作的主動(dòng)性機(jī)制,且社區(qū)機(jī)構(gòu)醫(yī)療設(shè)施不夠完善,社區(qū)人員對(duì)腦卒中康復(fù)知識(shí)缺乏了解,健康教育力度不足,導(dǎo)致腦卒中康復(fù)中斷(“一旦離開醫(yī)院就會(huì)感到被遺棄,并嚴(yán)重依賴朋友和家人”[8])。

2.3.4.3 類別11:社會(huì)支持因素

腦卒中病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重,患病后多不能重新參與工作,缺少經(jīng)濟(jì)來源(“由于沒有殘疾證,無法獲得政府的年度財(cái)政補(bǔ)貼”[12]),這在一定程度上限制了病人參與身體活動(dòng)。同時(shí)缺乏專業(yè)的社區(qū)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)腦卒中病人的管理和康復(fù),以及相關(guān)政策的不可及、缺乏為腦卒中病人提供指定活動(dòng)的場(chǎng)所和基礎(chǔ)設(shè)施等(“我喜歡在花園散步,但現(xiàn)在我去不了,我想政府應(yīng)該會(huì)為我解決這個(gè)問題,但沒有”[16])限制了腦卒中病人外出活動(dòng)。

3 討論

3.1 關(guān)注并降低病人腦卒中后的身心不適,提高病人自我效能感

由于腦卒中后遺留的神經(jīng)功能損害,我國(guó)約有60%的帶殘生存者[18],嚴(yán)重影響病人的功能活動(dòng)、社會(huì)參與和生活質(zhì)量,而有效的康復(fù)鍛煉是促進(jìn)病人神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力的主要手段[19]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),腦卒中后的身體疲勞、虛弱、肢體殘障、注意力和記憶力損害等身體功能障礙,以及病恥感、恐懼和低自我效能感等心理因素直接或間接地阻礙了腦卒中病人參與身體活動(dòng)。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視腦卒中病人康復(fù)過程中的活動(dòng)體驗(yàn),以病人體驗(yàn)和需求為導(dǎo)向,為其提供個(gè)性化、針對(duì)性的康復(fù)指導(dǎo)支持。如運(yùn)動(dòng)后感到不適,或恐懼活動(dòng)及缺乏動(dòng)力的病人,可在干預(yù)過程中增加正念減壓療法,以改善病人心理狀態(tài)[20]。低自我效能感是阻礙參與身體活動(dòng)的常見障礙因素[13,16-17,21]。自我認(rèn)同和自我效能是腦卒中病人參與身體活動(dòng)的重要促進(jìn)因素[22]。可通過賦能教育改善腦卒中病人的肢體運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知功能,提高自我效能、自我管理能力[23],增強(qiáng)日常生活自理能力和促進(jìn)疾病康復(fù)。

3.2 明確病人需求,引導(dǎo)病人積極有效應(yīng)對(duì)腦卒中活動(dòng)障礙

目前,我國(guó)腦卒中的防治工作尚不完善,病人出院后很難得到有效和連續(xù)的后期康復(fù)服務(wù),易導(dǎo)致康復(fù)鍛煉減少甚至終止。有調(diào)查顯示,82.2%腦卒中病人出院后參與康復(fù)鍛煉的依從性處于較低水平[24]。導(dǎo)致腦卒中病人低參與率的原因可能與認(rèn)知不足、相關(guān)專業(yè)知識(shí)缺乏、信息混淆、支持系統(tǒng)不足有關(guān)[12,25-26]?？赏ㄟ^設(shè)立腦卒中健康管理門診[27],采用 “互聯(lián)網(wǎng)+”健康教育模式[28]或聯(lián)合社區(qū)組建醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師等在內(nèi)多學(xué)科專業(yè)康復(fù)指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)[29],利用多種模式加強(qiáng)相關(guān)專業(yè)知識(shí)宣教,增強(qiáng)病人、家庭對(duì)腦卒中運(yùn)動(dòng)康復(fù)的認(rèn)知。此外,來自家庭、同伴等的支持已被證明會(huì)影響腦卒中病人的身體活動(dòng)水平[30]。家庭支持是腦卒中病人康復(fù)的精神支撐及重新融入社會(huì)的后盾力量,家庭的照護(hù)和鼓勵(lì)對(duì)其心理健康起關(guān)鍵作用。但家庭支持中可能存在過度保護(hù)及缺乏認(rèn)知的兩極化現(xiàn)象,兩者均不利于其參與日?；顒?dòng)。因此,為促進(jìn)腦卒中病人的身體活動(dòng),在制定康復(fù)策略時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)實(shí)施病人與家屬的協(xié)同管理模式[31],教會(huì)家屬既要確保病人安全,又應(yīng)尊重其獨(dú)立性,及時(shí)、主動(dòng)為病人提供生理、心理等方面的照護(hù)。良好的同伴支持氛圍也是腦卒中病人參與身體活動(dòng)的重要?jiǎng)恿32]。目前,關(guān)于采用同伴支持[33]和“互聯(lián)網(wǎng)+”[34]的腦卒中病人康復(fù)管理模式的相關(guān)研究已逐漸開展,護(hù)理人員可選擇合適的同伴支持者通過微信群或俱樂部,建立腦卒中病人的線上、線下交流平臺(tái),通過同伴支持干預(yù)提高病人活動(dòng)依從性,促進(jìn)其康復(fù)。

3.3 評(píng)估腦卒中病人參與身體活動(dòng)的真實(shí)體驗(yàn),制定符合國(guó)情的個(gè)體化腦卒中康復(fù)活動(dòng)方案

本研究結(jié)果顯示,腦卒中病人在康復(fù)過程中面對(duì)的身體活動(dòng)障礙是多方面的,包括生理、心理及社會(huì)支持等多層面因素。由于疾病造成病人神經(jīng)功能缺損和肢體功能障礙、自理能力下降,多數(shù)病人在身體康復(fù)過程中都會(huì)出現(xiàn)一系列負(fù)性情緒,導(dǎo)致自我效能感降低。因此,病人的真實(shí)內(nèi)心體驗(yàn)會(huì)影響其康復(fù)效果及其依從性,這與Simpson等[25]的研究結(jié)果一致。提示護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)評(píng)估病人在康復(fù)過程中的情緒變化,并根據(jù)個(gè)體情況采取積極措施緩解不良情緒,如進(jìn)行情感疏導(dǎo)、教會(huì)病人自我調(diào)適等。目前,國(guó)內(nèi)對(duì)腦卒中病人的研究多聚焦于吞咽及認(rèn)知障礙等,較少關(guān)注此類病人在腦卒中后的日?；顒?dòng)障礙。今后研究者可從腦卒中病人日常身體活動(dòng)過程的感知體驗(yàn)角度出發(fā),基于我國(guó)國(guó)情和文化探討康復(fù)期腦卒中病人日常身體活動(dòng)的內(nèi)心真實(shí)感受,以期為腦卒中病人的運(yùn)動(dòng)康復(fù)策略的制定提供參考。

4 小結(jié)

本研究通過Meta整合,深入探討了腦卒中病人對(duì)參與身體活動(dòng)過程中的障礙感知,個(gè)人因素(生理、心理)、環(huán)境因素、社會(huì)支持等是影響腦卒中病人活動(dòng)及社會(huì)參與的主要原因。護(hù)理人員在制定康復(fù)策略時(shí)需關(guān)注病人個(gè)體感受,激發(fā)和強(qiáng)化內(nèi)在效能,發(fā)揮家庭、同伴等多元支持,保障病人安全感,采用“互聯(lián)網(wǎng)+”的康復(fù)管理模式加強(qiáng)腦卒中康復(fù)相關(guān)知識(shí)的宣教,聯(lián)合社區(qū)采用多學(xué)科合作建立腦卒中病人可持續(xù)的腦卒中康復(fù)策略。本研究亦存在不足之處:部分文獻(xiàn)沒有描述研究的哲學(xué)基礎(chǔ)、研究者自身價(jià)值觀及文化背景。這些不足可能對(duì)整合結(jié)果的準(zhǔn)確性產(chǎn)生影響,提示未來研究者應(yīng)規(guī)范質(zhì)性報(bào)告研究流程,同時(shí)劃分不同年齡段,分別探討腦卒中病人參與身體活動(dòng)的體驗(yàn),為優(yōu)化腦卒中病人的運(yùn)動(dòng)康復(fù)管理提供更多高質(zhì)量的研究依據(jù)。