雙人操作法聯(lián)合靜脈留置針在股靜脈采血患兒中的應(yīng)用

畢研花,孔圓圓,孔 娜

(山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 山東泰安271000)

在兒科疾病診治過程中,為盡早明確診斷、及時有效治療,尤其是需要輸血的患兒,血液化驗是必需的檢驗項目,也是治療過程中評估臟器功能、血清學(xué)變化及疾病轉(zhuǎn)歸的重要參考指標(biāo)[1]。近年來,隨著兒科學(xué)研究的深入,基因檢測和罕見病診斷納入診療議程,血液檢驗項目越來越多,靜脈穿刺采血的護理操作隨之增加。臨床研究發(fā)現(xiàn),由于患兒年齡小、恐懼、對疼痛敏感及自控能力差等因素,在穿刺過程中多表現(xiàn)為哭鬧、肢體反抗等,影響靜脈穿刺采血的成功率[2-3]。反復(fù)穿刺會損傷血管壁、形成血腫及周圍組織損傷,增加患兒痛苦和穿刺部位感染[4]。尤其嬰幼兒血管細、壁薄使得采血更加困難,延長了采血時間,影響檢測結(jié)果的及時性和準(zhǔn)確性[5]。另外,反復(fù)靜脈穿刺會加劇患兒對采血的恐懼感,引起家長焦慮情緒而引發(fā)護患糾紛。以上情形會增加護理人員心理壓力,以致不能一次性穿刺成功,導(dǎo)致采血量過少、標(biāo)本溶血等不良事件發(fā)生。目前,小兒頭皮留置針已廣泛應(yīng)用于兒科臨床,避免了反復(fù)靜脈穿刺[6-7]。本研究對50例周圍靜脈穿刺困難的患兒選擇股靜脈為穿刺點、采用雙人配合小兒頭皮留置針采血技術(shù),取得滿意效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2022年2月1日～11月30日收治的100例外周靜脈穿刺困難、需經(jīng)股靜脈穿刺采血的患兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①其他部位外周靜脈評估穿刺困難;②腹股溝區(qū)皮膚無炎癥、破損;③年齡0～3歲;④家長溝通能力正常并配合穿刺。排除標(biāo)準(zhǔn):①凝血功能障礙,穿刺后可能引起局部血腫;②周圍靜脈條件較好。100例患兒中肥胖55例,脫水24例,水腫15例,休克6例。其中男61例、女49例,年齡15 d～6個月25例,7～12個月31例,13～24個月21例,25～36個月23例。采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各50例。觀察組患兒年齡15 d～36個月,平均(18±6)個月;疾病種類:肺炎26例,腹瀉15例,其他9例;其中肥胖27例,脫水13例,水腫7例,休克3例。對照組患兒年齡14 d～36個月,平均(18±5)個月;疾病種類:肺炎25例,腹瀉15例,其他10例;其中肥胖28例,脫水11例,水腫8例,休克3例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 方法 穿刺前準(zhǔn)備:操作前,詳細了解患兒病情、凝血功能、診斷、治療及護理措施等。①常規(guī)準(zhǔn)備。準(zhǔn)備一次性5 ml注射器、24 G貝朗靜脈留置針、皮膚消毒用物、無菌干棉簽及透明敷貼(6 cm×7 cm)、貼好標(biāo)簽的試管。常規(guī)調(diào)節(jié)室溫(20～22 ℃)、濕度(55%～60%)。靜脈穿刺前30 min給患兒進食(禁食及需要空腹血者除外)、更換紙尿褲,使其處于良好的生理狀態(tài)。操作者與家長進行有效溝通,告之此次操作的目的、方法及注意事項,穿刺時和患兒對視,撫摸其頭部、語言安撫、安慰奶嘴等轉(zhuǎn)移注意力,最大限度減少哭鬧、肢體扭動等。②確定穿刺部位。所有患兒均采取仰臥位,穿刺側(cè)臀下墊一軟枕,大腿外旋并外展45°,小腿向內(nèi)屈膝90°(膝蓋轉(zhuǎn)向外側(cè),腘窩向內(nèi)),充分暴露腹股溝區(qū)。擬定穿刺點:股靜脈位于股三角區(qū)的股鞘內(nèi)、股動脈的內(nèi)側(cè)。由肚臍向腹股溝斜線劃一條垂直線,此垂直線與腹股溝斜線交叉點向內(nèi)下側(cè)約0.5 cm處即為股靜脈的體表投影點,此點處皮膚凹陷[8]。選取搏動的股動脈內(nèi)緣0.5 cm、距腹股溝1～1.5 cm處作為穿刺點[9]。穿刺采血方法:①對照組。操作護士穿戴整齊,采用6步洗手法后佩戴口罩,檢查操作所需物品,嚴(yán)格執(zhí)行“三查十對”。常規(guī)消毒穿刺部位,消毒范圍為圍繞穿刺點直徑>5 cm。穿刺者以左手固定穿刺側(cè)大腿、繃緊皮膚,右手持頭皮針,針尖斜面向上,在腹股溝線下方穿刺點向股靜脈體表投影走向進針,見回血后左手拇指固定針?biāo)?右手抽吸預(yù)定血液量(2～5 ml)后,囑家長用棉簽輕壓穿刺點3～5 min,直至不出血,將血液標(biāo)本送檢[10]。②觀察組。穿刺操作由2名具備豐富護理經(jīng)驗的責(zé)任護士配合完成,體位及局部消毒同對照組。24 G靜脈留置針連接5 ml注射器。穿刺者坐于穿刺側(cè),助手站于穿刺者對側(cè),協(xié)助固定患兒下肢膝關(guān)節(jié)及骨盆部。穿刺者溫暖雙手,捫股動脈搏動,完成穿刺點定位,給予安撫,以免患兒緊張、哭鬧影響摸診。穿刺時,術(shù)者左手握持固定患兒下股部,使下肢處于輕度外展外旋位,穩(wěn)定于床面,右手持穿刺針于穿刺點輕快刺入皮膚。此時,助手輕輕回抽、形成小負壓。術(shù)者穿刺進針角度需根據(jù)患兒皮下脂肪厚度確定,一般情況下肥胖患兒進針角度為40°左右,皮下脂肪較少的患兒以30°～35°為宜。見回血后,穿刺者壓低進針角度,同時后撤針芯,將外套管送入血管并固定。助手持續(xù)抽吸至所需血液標(biāo)本量,穿刺者退出穿刺針,加棉簽按壓穿刺點5 min。對19例脫水患兒采血后進行留置針固定并快速補充液體,患兒脫水癥狀均得到及時糾正。質(zhì)量控制:①事先加強股靜脈穿刺模擬培訓(xùn),提高護理人員靜脈穿刺技術(shù)。對出血性疾病(血液系統(tǒng)疾病、過敏性紫癜、NEC等)患兒,可避免股靜脈反復(fù)穿刺,減少血管損傷和血腫形成[11]。②統(tǒng)一穿刺后的按壓手法。左手壓右側(cè)穿刺點、右手壓左側(cè)穿刺點,以大拇指墊無菌棉球按壓穿刺點及其稍上方,其余4指自然后繞、握住大腿上方及臀部,防止患兒劇烈哭鬧、肢體扭動,而導(dǎo)致按壓棉球移位。③密切觀察穿刺點皮膚顏色,對出血性疾病患兒每隔10 min巡視1次。如出現(xiàn)穿刺點青紫、滲血或局部血腫形成,需及時對癥、對因給予處理,如局部加壓、冷敷,應(yīng)用止血藥物。④對非急癥采血患兒,盡量避開夜班采血,統(tǒng)一上班時間集中抽血,避免多次操作。對家長擔(dān)憂、配合度差的患兒,安排在最后穿刺,可考慮規(guī)勸家長回避,以免家長焦慮影響操作。⑤穿刺時,如抽出標(biāo)本為鮮紅色血液,則提示穿入股動脈,無需退針,可繼續(xù)采血,穿刺結(jié)束后用消毒棉球緊壓穿刺處5～10 min,觀察穿刺點及足背動脈搏動情況。本組2例肥胖小嬰兒穿刺進入股動脈,采血后觀察無不良反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組一次性穿刺成功及不良事件發(fā)生情況:一次性穿刺成功標(biāo)準(zhǔn)為,進針后一次即獲得檢驗所需的血量。不良事件包括局部出現(xiàn)皮膚瘀斑、皮下血腫、穿刺點滲血、腫脹感染或由采血引起的其他損傷。②比較兩組采血所用時間:包括消毒至完成標(biāo)本采集時間。③比較兩組疼痛程度:采用兒童疼痛行為評估量表(FLACC)[12]進行評價,量表內(nèi)容包括患兒面部表情、肢體扭動、身體活動、哭鬧及可安撫性5個方面,每項計分0～2,總分為0～10分,分值越高表示患兒疼痛越重。④比較兩組家長滿意度:采用本院自擬的滿意度問卷調(diào)查表評估兩組患兒家長的護理滿意程度。量表主要包括護理人員責(zé)任心、溝通能力、操作熟練程度、穿刺不良事件、健康教育等內(nèi)容,每項評分20分,評分范圍0～100分。其中得分≥90分為非常滿意,70～89分為滿意,≤69為不滿意。滿意度(%)=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%,得分越高表明滿意度越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組一次性穿刺成功、不良事件發(fā)生情況比較 見表1。

表1 兩組一次性穿刺成功、不良事件發(fā)生情況比較[例(%)]

2.2 兩組采血所用時間、FLACC評分和家長滿意度評分比較 見表2。

表2 兩組采血所用時間、FLACC評分和家長滿意度評分比較

3 討論

血液檢驗是臨床診療過程中的指導(dǎo)性指標(biāo),隨著兒科學(xué)、檢驗醫(yī)學(xué)的發(fā)展,用于診治罕見疾病及疑難危重癥的項目越來越多,采血工作量隨之增加[13]。現(xiàn)階段,靜脈留置針穿刺已經(jīng)成為兒科護理工作中的常規(guī)操作,被廣泛應(yīng)用于兒科臨床,也是護士必須掌握的護理技能之一。有研究顯示,靜脈留置針采血不會增加血液標(biāo)本的溶血率,可以滿足實驗室要求的血常規(guī)、生化等常見檢驗項目的血液標(biāo)本[14]。雙人協(xié)助靜脈留置針穿刺采血不僅操作簡單、有利于保護周圍血管,還可以避免反復(fù)穿刺給患兒造成痛苦。本研究結(jié)果顯示,觀察組一次性采血成功率、平均采血時間、疼痛程度和家長滿意度評分均優(yōu)于對照組(P<0.05)。同時,對19例嚴(yán)重脫水的危重患兒在采血后固定穿刺針,進行快速補充液體,及時糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡,盡早進行了藥物干預(yù),改善了患兒預(yù)后。

嬰幼兒的靜脈細小、顯示不清晰、充盈差,加上兒童好動、自主行為能力發(fā)育不健全、難以配合,更加要求護理人員具備較高的穿刺技術(shù)[15]。且靜脈穿刺采血為有創(chuàng)操作,在穿刺過程中會伴有不同程度的疼痛,患兒對醫(yī)院環(huán)境陌生和對護士的恐懼,易導(dǎo)致靜脈穿刺期間產(chǎn)生抵觸行為(如哭鬧、肢體扭動等)[16]。傳統(tǒng)單人操作法的采血失敗率高,因穿刺者一手固定下肢,同時固定穿刺針頭,穿刺過程中回血緩慢、采血動作滯后且手易抖動,導(dǎo)致穿刺針頭穿透或退出患兒細小血管,影響穿刺成功率。另外,住院患兒由于嘔吐、禁食等因素,導(dǎo)致血容量減少、血液黏稠、血壓降低、血管充盈不足等,造成穿刺過程中回血慢甚至不回血,也可引起穿刺采血困難[17]。留置針是由外套管和針芯組成,回血要經(jīng)過針芯和導(dǎo)管間的狹小縫隙,導(dǎo)致對穿刺時靜脈回血的誤判[18]。操作者會因未見回血而繼續(xù)進針,往往等見到回血時,針芯已刺穿血管進入周圍組織,導(dǎo)致血液滲漏,引起局部淤血、腫脹[19]。因此,穿刺采血時雙人協(xié)助形成留置針內(nèi)負壓是避免回血緩慢的有效手段,可最大限度降低血管損傷和并發(fā)癥發(fā)生率。

操作性疼痛是導(dǎo)致穿刺采血失敗的重要因素,會影響患兒的治療。因此,穿刺過程中應(yīng)采取相應(yīng)的措施減輕穿刺性疼痛。目前,疼痛被醫(yī)學(xué)界認為是繼體溫、心率、呼吸、血壓后第5大生命體征。因此,住院患兒的疼痛管理受到越來越多醫(yī)護人員的關(guān)注。國外對新生兒操作性疼痛的一項針對性研究顯示,母親的聲音可有效降低致痛性操作過程中患兒的心率、呼吸節(jié)律和舒張壓。

綜上所述,本研究提倡家長參與式護理模式,轉(zhuǎn)變家長角色,使其積極參與穿刺工作中,大齡嬰兒可采用音樂療法,有利于患兒及家長心理放松,起到緩解心理壓力、減輕疼痛的作用。