漸進抗阻吸氣肌訓練聯(lián)合敘事護理在頸段脊髓損傷患者中的應用

邱 玉,孔亞麗,孫婷婷

(山東省立第三醫(yī)院 山東濟南250000)

頸段脊髓損傷(SCI)是一種重大創(chuàng)傷,可造成患者部分呼吸肌張力異常,肺組織無法充分擴張,繼而導致肺活量不足,出現(xiàn)呼吸頻率代償性加快、通氣量降低等情況[1]。有研究表明,36%～67%的頸段SCI患者傷后并發(fā)呼吸系統(tǒng)障礙,是患者死亡的首因[2]。既往指導患者開展的肺功能訓練無法有效改善其呼吸肌張力,訓練后患者仍存在明顯的呼吸障礙。漸進抗阻吸氣肌訓練(IMT)是應用呼吸肌肉訓練器對患者吸氣肌情況進行評定,再根據(jù)設定的吸氣阻力值制訂針對性的呼吸訓練計劃,從而有效改善呼吸肌功能,減輕呼吸障礙[3]。開展各種功能訓練過程中,患者易受負性心理影響,導致其訓練主動性降低,無法獲得預期的訓練效果。故對SCI患者實施有效心理干預非常重要。敘事護理是一種人文護理模式,強調在溝通中采用故事敘述的方式了解患者當前面臨的困境,通過問題外化、剖析及正面引導等方式幫助患者從問題中剝離出來,并激發(fā)其內在動力,從而促使其依靠自身力量攻克問題[4]。有研究顯示,敘事護理有助于激發(fā)SCI患者正性心理[5]。目前,漸進IMT聯(lián)合敘事護理在頸段SCI患者干預中聯(lián)合應用的研究較少。本研究分析兩種方法合用的效果,旨在為頸段SCI患者健康管理提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年9月1日～2022年9月31日我院218例頸段SCI患者作為研究對象,給予脫水、呼吸支持、營養(yǎng)神經(jīng)等綜合治療。納入標準:①符合頸段SCI的診斷標準[6],ASIA分級A～D級;②損傷平面C5～C8;③病程2周～3個月;④神志清醒,病情穩(wěn)定;⑤伴通氣障礙;⑥本研究征得患者及家屬同意。排除標準:①氣管切開,尚未封堵;②器官嚴重受損;③神經(jīng)肌肉病;④慢性肺病或合并嚴重影響肺功能的SCI并發(fā)癥;⑤溝通障礙或精神異常。將患者隨機分為常規(guī)組和研究組各109例。常規(guī)組3例因中途主動退出、2例因出現(xiàn)嚴重不良事件而脫落,最終104例完成研究,其中男65例、女39例,年齡(46.75±7.04)歲;體質量指數(shù)(22.07±1.67);病程(7.58±1.73)周;ASIA分級:A級6例,B級8例,C級52例,D級38例;損傷平面:C517例,C626例,C729例,C832例。研究組2例因中途主動退出、1例因出現(xiàn)嚴重不良事件而脫落,最終有106例完成研究,男63例、女43例,年齡(45.38±7.21)歲;體質量指數(shù)(22.46±1.80);病程(7.31±1.58)周;ASIA分級:A級4例,B級7例,C級53例,D級42例;損傷平面:C516例,C632例,C727例,C831例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 開展常規(guī)護理。開展SCI相關知識健康教育,及時為患者答疑解惑;對患者進行體位管理、叩背等基礎護理;引導患者開展肢體關節(jié)運動訓練,如患者脊柱穩(wěn)定性較好,可及早開展體位適應鍛煉;進行常規(guī)呼吸訓練,包括腹式呼吸訓練、有效咳嗽訓練、膈肌收縮訓練等。

1.2.2 研究組 在常規(guī)護理基礎上實施漸進IMT聯(lián)合敘事護理。

1.2.2.1 實施漸進IMT 訓練工具為Power Breathe呼吸肌肉訓練器,并用USB傳輸線將其連接于電腦上。訓練前,先用訓練器中的吸氣肌評估訓練系統(tǒng)(K5模式)測定患者的最大吸氣壓(MIP),訓練時患者的訓練阻力值即為MIP的30%。協(xié)助患者保持平臥位,抬高頭部10°～15°,雙臂平放于軀干兩側。待患者呼吸調均后為其佩戴鼻夾,并指導患者或家屬將訓練器握好。引導患者正常呼氣后將嘴唇放在吸氣管口上,快速用力吸氣后緩慢呼氣,不斷重復上述操作,每組30次,2組/d,訓練時間安排在餐后2 h后,每周訓練6 d,持續(xù)開展6周。每周最后一次訓練完成后應用K5模式重新評估患者MIP,然后設定患者次周的吸氣阻力,直至6周訓練完成。

1.2.2.2 敘事護理 每周開展1次,每次30 min,為期6周。①組建敘事護理小組:由護士長組織創(chuàng)建敘事護理小組,組員為5名科室內護齡超過10年的主管護師。組織組員學習敘事護理知識及技能,時間1周,學習結束后進行考核,考核通過方可參與敘事護理的實施工作。②資料采集:與患者溝通交流,了解其家庭情況、性格、興趣、職業(yè)經(jīng)歷等信息,為敘事護理的實施奠定基礎。③進入故事:引導患者講述自身反應、應對疾病的態(tài)度、采取的行為等;護士在患者敘事中始終保持接納、體諒的心態(tài),適時給予回應,同時抓住敏感話題,拉近與患者的距離。④正面反饋:引導患者用貼切的稱謂給訴說的問題命名,如“絆腳石”“小黑屋”等,通過此方式幫助患者將問題和自身分割開;然后采取共情策略幫助患者深入分析述說問題的根本原因,結合根源給予相應情感支持;同時,護士以新的視角看待患者敘事,引導患者打破固有思維,以積極的認知審視問題。⑤正面引導:與患者共同回溯過去生活中的閃光片段,對片段中呈現(xiàn)出的優(yōu)秀品質予以表揚,以促使患者重建自我認同感。隨后進一步引導:“具有如此品格的您,在面對當前的問題時,該如何做?”將患者對自身的認同整合到患者現(xiàn)在和未來的故事線中,啟發(fā)其正確面對疾病,以積極的方式繼續(xù)生活。⑥外部見證:邀請患者關系密切的親友參與敘事過程,協(xié)助護士的溝通工作,適時給予患者精神支持。

1.3 觀察指標 ①比較兩組干預前后醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)[7]評分。干預前、干預6周采用HADS評估患者情緒,該量表包括焦慮、抑郁2個子量表,每個量表均包括7個問題,采用4級計分法(0～3分),評分>11分表示患者出現(xiàn)相關負面心理,得分越高表示負面心理越嚴重。②比較兩組訓練依從率。完全依從:患者完全依照醫(yī)護指導開展訓練;一般依從:大部分時候可依照醫(yī)護指導開展訓練;不依從:偶爾或從不依照醫(yī)護指導開展訓練。依從率(%)=(完全依從例數(shù)+一般依從例數(shù))/總例數(shù)×100%。③比較兩組干預前后用力肺活量(FVC)、最大通氣量(MVV)。采用麥迪肺功能儀于干預前、干預6周后測定患者FVC、MVV。④比較兩組干預前后改良Borg Scale(BS)量表[8]評分。于干預前、干預6周后應用改良BS量表對患者開展主觀呼吸功能評定。0分表示患者未主觀感覺呼吸困難,10分表示患者主觀感覺呼吸嚴重困難。

2 結果

2.1 兩組干預前后HADS評分比較 見表1。

表1 兩組干預前后HADS評分比較(分,

2.2 兩組訓練依從率比較 見表2。

表2 兩組訓練依從率比較 [例(%)]

2.3 兩組干預前后FVC、MVV比較 見表3。

表3 兩組干預前后FVC、MVV比較

2.4 兩組干預前后改良BS量表評分比較 見表4。

表4 兩組干預前后改良BS量表評分比較(分,

3 討論

頸段SCI發(fā)生后,相應平面以下肌肉受到波及,由此發(fā)生失神經(jīng)反應,導致呼吸肌張力降低,從而造成肺功能減退。肺功能長期下降,可致機體呈現(xiàn)低氧狀態(tài),繼而造成器官損傷,輕者影響生存質量,重者可導致死亡。既往肺功能常規(guī)訓練包括腹式呼吸、吹哨、咳嗽訓練等,偏重于呼氣肌及呼吸中肌肉協(xié)調性的鍛煉,未對吸氣肌的力量開展強化訓練。故該訓練方式雖對患者呼吸功能有一定改善作用,但收效甚微。近年來,臨床采取漸進IMT對患者進行干預。蔣孝翠等[9]研究表明,漸進IMT可增加SCI患者呼氣肌張力,從而有效改善肺通氣狀況。有研究表明,SCI患者的康復效果除與訓練方式有關外,還與訓練依從性密切相關[10]。SCI患者常因各種功能障礙而產(chǎn)生抑郁、悲觀等負性心理,導致功能訓練配合度降低,從而影響功能康復或好轉。敘事護理是一種將敘事醫(yī)學和人文理念有效結合的心理護理方法,能夠以敘事為基礎,采取適當?shù)募记蓭椭颊咄饣瘑栴}、找到問題的起因,充分發(fā)掘患者內在潛力。目前,上述護理模式常應用于患者心理調控中,將漸進IMT和敘事護理合用可提高頸段SCI患者干預效果。

本研究結果顯示,研究組干預6周HADS評分低于常規(guī)組(P<0.01),提示漸進IMT聯(lián)合敘事護理可有效改善頸段SCI患者的不良心理狀態(tài)。究其原因:敘事護理使護士在充分了解患者信息及拉近雙方關系基礎上,采取適當?shù)臏贤记梢龑Щ颊邤⑹?在敘事后采取外化技巧幫助患者從問題中抽離出來,使其更加理性地對待問題;同時站在患者的角度為其深入剖析問題的根源,給予心理支持,引導患者以積極的視角審視問題,繼而糾正錯誤認知,緩解不良心理;通過回溯患者的閃光時刻,并給予肯定,可增強患者的自我認同感,無形中調動患者正性情緒[11],通過漸進IMT改善患者生理狀態(tài)和心理狀態(tài)。本研究結果顯示,研究組訓練依從率高于常規(guī)組(P<0.01),這是因為敘事護理不僅可調整患者精神狀態(tài),還可改變患者對疾病和自身的消極認知,繼而有助于重建其積極信念,促使其主動接納健康行為,并持之以恒地開展康復訓練[12]。本研究結果還顯示,研究組干預6周PVC、MVV高于常規(guī)組(P<0.01),改良BS量表評分低于常規(guī)組(P<0.01);提示漸進IMT聯(lián)合敘事護理可有效改善患者肺功能,緩解其呼吸障礙。分析原因:漸進IMT通過在吸氣時提供阻力來對抗氣流,訓練強度設定為MIP的30%,且每周評估1次MIP,據(jù)此調整阻力值,可使訓練更具實效性[13];訓練中采取快吸慢呼模式,快吸時誘使膈肌快速收縮,可強化快肌肌力,同時使肺順應性提高,而慢呼可確保將肺內的殘氣量降至最低水平,長期有效執(zhí)行此項訓練,能在減緩患者SCI患者呼吸頻率的同時不斷增強其吸氣肌強度,使得患者外呼吸時肺伸縮性增加,通氣性提高,呼吸不暢癥狀得到改善。

綜上所述,對頸段SCI患者實施漸進IMT聯(lián)合敘事護理,可有效改善肺功能及呼吸障礙癥狀,調節(jié)患者心理狀態(tài),提高訓練依從性,值得臨床推廣。