論精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)視角下的“精準(zhǔn)中藥”

苗明三，謝逸軒

河南中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院（河南 鄭州 450046）

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的概念最早由美國(guó)醫(yī)學(xué)界提出，也被稱(chēng)作精確醫(yī)學(xué)，是一種結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)手段與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)方法，通過(guò)基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)等技術(shù)和醫(yī)學(xué)前沿技術(shù)來(lái)科學(xué)認(rèn)知人體機(jī)能與疾病本質(zhì)，對(duì)疾病防治與健康進(jìn)行系統(tǒng)優(yōu)化的新型醫(yī)療服務(wù)模式。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是量體裁衣，根據(jù)個(gè)人或同一組疾病人群的實(shí)際情況來(lái)制定個(gè)性化的精確治療方案［1］。

中醫(yī)歷來(lái)強(qiáng)調(diào)醫(yī)藥不相離，用藥要精準(zhǔn)，在傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論中已有體現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的思想，如“三因制宜”“傳方不傳量”，中醫(yī)辨證論治的“一人一病一方”等。本文在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)視角以及大健康背景的前提下，對(duì)中藥精準(zhǔn)化應(yīng)用進(jìn)行了探討，旨在為推動(dòng)中醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展，走向精準(zhǔn)化道路提供新思路。

1 精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)與中醫(yī)藥

1.1 中醫(yī)藥精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展 在中醫(yī)藥萌芽時(shí)期，人類(lèi)為預(yù)防疾病，將人體機(jī)能活動(dòng)節(jié)律變化與天地時(shí)空進(jìn)行結(jié)合考察研究，提出了“天人合一”“整體觀念”，是中醫(yī)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)思想的源頭。中醫(yī)學(xué)具有“整體觀念”“辨證論治”兩大基本特點(diǎn)。整體觀念主要體現(xiàn)于人體自身的整體性和人與自然、社會(huì)環(huán)境的統(tǒng)一性兩個(gè)方面。辨證是對(duì)病、證、癥的四診合參，包括了八綱、氣血津液、臟腑經(jīng)絡(luò)、衛(wèi)氣營(yíng)血等辨證理論；論治主要體現(xiàn)為“同病異治”“異病同治”的治療原則。戰(zhàn)國(guó)兩漢至三國(guó)時(shí)期中醫(yī)藥學(xué)著作的相繼問(wèn)世，標(biāo)志著中醫(yī)藥精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)已有了雛形，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》《五十二病方》《傷寒雜病論》《神農(nóng)本草經(jīng)》等；唐宋金元時(shí)期基于對(duì)時(shí)空、地理、不同個(gè)體等因素辨證施治；《針灸大全》中記載的仰伏人尺寸圖、背俞及腹部穴歌、中指取寸、九針論、手指同身寸取穴法等，使中醫(yī)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在針灸學(xué)科得到了快速發(fā)展。［2-3］

隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代的到來(lái)，中醫(yī)從萌芽發(fā)展一路走到現(xiàn)在，所具備的理論、長(zhǎng)期的臨床經(jīng)驗(yàn)以及個(gè)性化健康意識(shí)不斷增強(qiáng)，“中醫(yī)治未病”“中醫(yī)健康管理”的快速發(fā)展，使中醫(yī)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理論也逐漸成熟。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在制定個(gè)性化的精確治療方案的同時(shí)，考慮到人體各部分相互的關(guān)聯(lián)性，不同藥物作用于人體而產(chǎn)生的不同影響和狀態(tài)，這與中醫(yī)學(xué)整體觀念以及辨證論治有諸多相似之處。

1.2 中醫(yī)診斷和用藥的“精準(zhǔn)”體現(xiàn) 《素問(wèn)》曰：“揆度者，度病之淺深也?！薄秱摗分袑?duì)出汗的表述包括微微汗出、汗出、大汗出等，體現(xiàn)了中醫(yī)計(jì)量診斷的思想［4］。中醫(yī)的整體觀念，體現(xiàn)了“三因制宜”“異病同治”“同病異治”的個(gè)性化診療思想。中醫(yī)辨證論治，對(duì)疾病證候進(jìn)行分類(lèi)，也體現(xiàn)出精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，應(yīng)用現(xiàn)代技術(shù)，結(jié)合中醫(yī)四診，可實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病的精準(zhǔn)診斷與分類(lèi)［5-6］。如精準(zhǔn)證候醫(yī)學(xué)創(chuàng)新診療模式可從宏觀、微觀等多角度，多層面對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化診療，旨在減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，使患者受益［7］。

中醫(yī)歷來(lái)強(qiáng)調(diào)“醫(yī)先識(shí)藥，識(shí)藥先懂醫(yī)，無(wú)醫(yī)不識(shí)藥，醫(yī)藥不相離”，可見(jiàn)中藥的重要性。“精準(zhǔn)藥材”是中醫(yī)實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的物質(zhì)基礎(chǔ)，根據(jù)個(gè)體化原則，在中藥鮮干品的差異以及藥性、煎法、服法、劑量等方面突出精準(zhǔn)，才能實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)中藥”，更有利于推動(dòng)中醫(yī)藥向精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展［8］。

2 大健康前提下的“精準(zhǔn)中藥”

國(guó)家“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要提出了全民健康理念，強(qiáng)調(diào)要充分發(fā)揮中醫(yī)藥獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，做大做強(qiáng)大健康產(chǎn)業(yè)［9］。有學(xué)者［10］提出，應(yīng)運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，提高自主創(chuàng)新能力，充分發(fā)揮精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)與中醫(yī)藥相結(jié)合的優(yōu)勢(shì)，解決大健康問(wèn)題?！熬珳?zhǔn)中藥”可使中醫(yī)藥在大健康產(chǎn)業(yè)中發(fā)揮巨大作用?！熬珳?zhǔn)中藥”隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)概念的提出和現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)發(fā)展的趨勢(shì)而產(chǎn)生，主要體現(xiàn)在結(jié)合現(xiàn)代研究技術(shù)（如DNA 數(shù)據(jù)分析等），實(shí)現(xiàn)中藥的產(chǎn)地精準(zhǔn)化、種植精準(zhǔn)化、炮制精準(zhǔn)化等。

2.1 中藥精準(zhǔn)化發(fā)展的現(xiàn)狀 目前，業(yè)內(nèi)存在的一些問(wèn)題是中藥未能實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)化”的主要影響因素。中醫(yī)歷代醫(yī)家及古籍記載一直遵循遣方用藥可隨證加減的原則，根據(jù)具體病證情況選擇劑量?！吨腥A人民共和國(guó)藥典（2020年版）：一部》的凡例第二十六條規(guī)定“飲片的用法用量除另有規(guī)定外，用法系指水煎內(nèi)服，用量系指成人一日常用劑量，必要時(shí)可遵醫(yī)囑”，即提示中藥用量也需要根據(jù)臨床實(shí)際情況調(diào)整［11］。中藥精準(zhǔn)性因存在藥物超劑量使用問(wèn)題而較難體現(xiàn)，部分藥物用量在臨床應(yīng)用時(shí)可以適當(dāng)?shù)姆艑拕┝糠秶@并不意味著中藥的劑量范圍可以隨意增加［12］。

中藥的精準(zhǔn)化發(fā)展本質(zhì)就是中藥資源綠色可持續(xù)發(fā)展，因此“精準(zhǔn)中藥”背后的問(wèn)題涉及的便是中藥質(zhì)量、中藥安全性等方面［13］。因時(shí)代發(fā)展、科學(xué)技術(shù)監(jiān)管、藥材質(zhì)量降低及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定合理性的缺失等，中藥質(zhì)量及安全性問(wèn)題引發(fā)社會(huì)關(guān)注，造成對(duì)中醫(yī)藥行業(yè)的負(fù)面影響［14］?！熬珳?zhǔn)藥材”是中醫(yī)實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的物質(zhì)基礎(chǔ)，應(yīng)通過(guò)定向選擇種質(zhì)、優(yōu)選栽培產(chǎn)地、科學(xué)種植管理等，培育出在不同功效上有針對(duì)性特長(zhǎng)的“精準(zhǔn)藥材”用于中醫(yī)臨床。同時(shí)，中藥資源的質(zhì)量與安全也是中醫(yī)藥實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)化的前提條件。中藥從種植到臨床應(yīng)用中存在的諸多問(wèn)題，不僅會(huì)對(duì)臨床療效產(chǎn)生影響，也是阻礙中藥走向精準(zhǔn)化的關(guān)鍵因素。

2.2 中藥精準(zhǔn)化的實(shí)現(xiàn) 中醫(yī)的普遍用藥規(guī)律，體現(xiàn)在專(zhuān)病專(zhuān)方、專(zhuān)病專(zhuān)藥、用藥劑量、藥物配伍減毒等方面，而中藥飲片作為臨床應(yīng)用的原材料，其產(chǎn)地、質(zhì)量、加工方式、炮制方法以及對(duì)中藥藥性、毒性、功效、配伍等的精準(zhǔn)把握直接影響著臨床療效。因此在古人診療疾病經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)之上，應(yīng)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)中藥材質(zhì)量、用藥性味歸經(jīng)、臨床應(yīng)用劑量、煎法服法等的精準(zhǔn)化，從微觀辨識(shí)疾病，尋找特效靶方、靶藥，可促進(jìn)中醫(yī)藥向精準(zhǔn)化發(fā)展［15-16］。

2.2.1 中藥產(chǎn)地精準(zhǔn)化 從古至今道地藥材因其質(zhì)量?jī)?yōu)、療效好一直備受醫(yī)家青睞，但目前市場(chǎng)上的中藥材質(zhì)量良莠不齊，甚至存在偽劣假藥現(xiàn)象，尤其是一些名貴中藥。不僅如此，中藥多基源出現(xiàn)的質(zhì)量差異等問(wèn)題也備受關(guān)注，因此對(duì)于中藥的產(chǎn)地、真?zhèn)?、質(zhì)量進(jìn)行鑒別顯得尤為重要［17-21］。

傳統(tǒng)方法主要是通過(guò)“辨色論質(zhì)”來(lái)指導(dǎo)鑒別中藥材的真?zhèn)魏驮u(píng)價(jià)道地藥材［22］。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)發(fā)展，目前中藥鑒定技術(shù)方法主要有應(yīng)用電子鼻、電子舌對(duì)中藥性狀進(jìn)行鑒別；采用液相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用、薄層色譜、氣相色譜等技術(shù)對(duì)中藥化學(xué)成分含量的差異進(jìn)行分析，以明確鑒別其道地性藥材的化學(xué)特征；運(yùn)用DNA 分子標(biāo)記技術(shù)、本草基因組學(xué)技術(shù)等為準(zhǔn)確快速鑒定道地藥材的遺傳特征提供技術(shù)支持。［23-24］有研究［25］采用多變量分析對(duì)樣品進(jìn)行定性效率判別、定性分析、識(shí)別歸類(lèi)，可用于精準(zhǔn)識(shí)別產(chǎn)地來(lái)源，且效率高。除此之外，還有組織化學(xué)定位法、顯微鑒定法、理化鑒定法、生物鑒定法等［26］。相信隨著科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，中藥鑒定方法將逐步趨向完善，從而能確保中藥品質(zhì)。

2.2.2 中藥種植精準(zhǔn)化 規(guī)范化種植技術(shù)可提高產(chǎn)量和經(jīng)濟(jì)效益，保證臨床用藥量。有研究［27］提出，要從選種、播種、田間管理、采收加工、貯存、運(yùn)輸?shù)雀鞣矫鎳?yán)加把控中藥種植。原生態(tài)種植體現(xiàn)了中藥的基本屬性，根據(jù)中藥的時(shí)空及地域特性，選擇適宜的模擬生態(tài)環(huán)境栽培模式，有利于培育出優(yōu)質(zhì)藥材。如根據(jù)石斛生長(zhǎng)習(xí)性和規(guī)律，對(duì)石斛的適宜生長(zhǎng)條件進(jìn)行調(diào)查，篩選出最佳環(huán)境，將其移植附生于人工資源林，不僅所得藥材優(yōu)質(zhì)，也符合綠色經(jīng)濟(jì)的環(huán)保理念，具有顯著的生態(tài)效益、經(jīng)濟(jì)效益［28-29］。同一品種的藥材在不同的地區(qū)生產(chǎn)質(zhì)量可相差數(shù)倍［30］。

原生態(tài)種植雖能體現(xiàn)中藥生長(zhǎng)環(huán)境與功效的關(guān)聯(lián)特點(diǎn)，但產(chǎn)量是制約其發(fā)展的重要因素，規(guī)范化種植雖體現(xiàn)了產(chǎn)量，但中藥的功效特點(diǎn)可能會(huì)受影響。中藥種子質(zhì)量是保證藥材品質(zhì)的首要關(guān)鍵，其次是掌握其生態(tài)習(xí)性與種植地域氣候環(huán)境；田間管理方面，施肥時(shí)間、除草、灌水、排水及病蟲(chóng)害防治因地域環(huán)境的不同無(wú)法進(jìn)行規(guī)范性管理，但可根據(jù)不同地域制定具體規(guī)劃［31］；采收年限與季節(jié)不當(dāng)易造成市場(chǎng)監(jiān)管困難，藥材質(zhì)量無(wú)法把控，故應(yīng)尋求最佳生長(zhǎng)年限、采收時(shí)間，以保證藥材質(zhì)量。對(duì)中藥種植產(chǎn)業(yè)進(jìn)行規(guī)范化管理可滿足市場(chǎng)需求，解決資源危機(jī)［32］。綜合考慮以上因素才更能體現(xiàn)出中藥種植規(guī)范化、生態(tài)化與精準(zhǔn)理念相結(jié)合，才能夠保證藥材質(zhì)量及藥用效果。

2.2.3 中藥炮制精準(zhǔn)化 炮制是中藥的特色，炮制技術(shù)在中醫(yī)藥領(lǐng)域中一直占有重要地位。中藥炮制方法對(duì)藥材飲片的藥性、功效起著決定性作用，直接影響臨床療效。目前研究中應(yīng)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，如紅外光譜、等離子光譜、液相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用、氣相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用等，可以區(qū)分不同炮制方法對(duì)中藥有效成分含量影響的差異，為中藥材精準(zhǔn)、規(guī)范的炮制方法提供數(shù)據(jù)支撐。有研究［33-34］應(yīng)用單因素結(jié)合正交試驗(yàn)法對(duì)噴水量、噴淋次數(shù)、悶潤(rùn)時(shí)間、切制規(guī)格、干燥溫度、炒制時(shí)間、炒制溫度等相關(guān)因素進(jìn)行分析，得出最佳炮制工藝，以此來(lái)明確藥材的精準(zhǔn)炮制方法。在中藥炮制中會(huì)增加一些輔料來(lái)達(dá)到減毒、增效的目的，經(jīng)炮制后其化學(xué)成分含量發(fā)生變化，會(huì)對(duì)臨床療效產(chǎn)生影響，對(duì)輔料中成分進(jìn)行分析，合理選擇，精準(zhǔn)運(yùn)用，可使臨床效益最大化［35］。如有研究［36］應(yīng)用不同炮制輔料制備何首烏，發(fā)現(xiàn)甘草汁制何首烏中游離蒽醌含量高于生何首烏及其他不同炮制輔料何首烏，而生何首烏中二苯乙烯苷含量高于其他炮制輔料何首烏，表明不同炮制輔料對(duì)何首烏化學(xué)成分含量具有顯著影響，因此需精準(zhǔn)選擇炮制輔料，才可增加臨床療效。

2.2.4 中藥配伍精準(zhǔn)化 中藥配伍是中醫(yī)辨證論治、遣方用藥的靈魂所在。合理、精準(zhǔn)的配伍能夠提高臨床用藥的安全性、有效性。中醫(yī)傳統(tǒng)配伍理論是根據(jù)中藥的四氣五味、性味歸經(jīng)、升降浮沉，結(jié)合臨床病證特點(diǎn)進(jìn)行組合，這已體現(xiàn)出精準(zhǔn)理念?，F(xiàn)代研究［37］中利用超分子化學(xué)法、相態(tài)分析法、作用靶標(biāo)及生物學(xué)效應(yīng)研究等策略，能夠進(jìn)一步揭示中藥配伍的科學(xué)內(nèi)涵。例如對(duì)中藥單一化合物或化學(xué)成分組群進(jìn)行配伍，通過(guò)調(diào)整比例關(guān)系，可提高組分中藥的安全性、穩(wěn)定性、可控性［38］。對(duì)中藥提取分離出的有效成分進(jìn)行配伍，也是中醫(yī)藥結(jié)合現(xiàn)代研究指導(dǎo)臨床用藥的精準(zhǔn)模式；根據(jù)中醫(yī)藥君臣佐使的理論指導(dǎo)，優(yōu)化分子配伍復(fù)方，可提高臨床用藥精準(zhǔn)化程度。［39］

2.2.5 中藥藥性精準(zhǔn)化 現(xiàn)代研究［40］認(rèn)為中藥活性成分是研究藥性的基礎(chǔ)，通過(guò)化學(xué)成分研究、藥理研究、臨床反饋，闡明中藥藥性理論，可加強(qiáng)臨床用藥安全性；還可結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)和大數(shù)據(jù)分析對(duì)復(fù)方中藥的性味歸經(jīng)、相同綱目功效整合處理，設(shè)立關(guān)聯(lián)參數(shù)，區(qū)分基礎(chǔ)藥量和實(shí)際藥量，對(duì)方藥的功效性量進(jìn)行驗(yàn)證，以達(dá)到提高臨床用藥中“藥性-用量”精準(zhǔn)性的目的。運(yùn)用中藥藥理、受體學(xué)說(shuō)、載體學(xué)說(shuō)等，來(lái)闡釋中藥歸經(jīng)理論與靶向治療的關(guān)系，是中醫(yī)在臨床診斷、治療及預(yù)防方面的精準(zhǔn)思想體現(xiàn)。如有研究［41］運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，對(duì)474 味中藥的歸經(jīng)頻率進(jìn)行分析，針對(duì)藥物歸經(jīng)精準(zhǔn)選擇用藥，并可結(jié)合中藥四氣五味縮小應(yīng)用范圍，提高用藥選擇的精準(zhǔn)度。

2.2.6 中藥功效精準(zhǔn)化 中藥的功效具有多樣性，如大黃可清利濕熱，亦可活血化瘀。但只有將中藥的功效多樣性在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)中體現(xiàn)出來(lái)，才能夠更好地指導(dǎo)臨床合理及精準(zhǔn)用藥。有研究［42］應(yīng)用現(xiàn)代組學(xué)結(jié)合網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)構(gòu)建生物靶標(biāo)網(wǎng)絡(luò)，對(duì)中藥的代謝組學(xué)生物標(biāo)志物的療效靶標(biāo)進(jìn)行收集分析，得出預(yù)測(cè)結(jié)果，為進(jìn)一步提高臨床精準(zhǔn)用藥及研究藥物作用機(jī)制提供了依據(jù)。如大黃主要用于治療便秘、黃疸等疾病，可針對(duì)大黃的功效多樣性及適應(yīng)證，建立動(dòng)物模型，同時(shí)基于生物靶標(biāo)網(wǎng)絡(luò)，獲取大黃的化學(xué)成分及分子結(jié)構(gòu)，分析預(yù)測(cè)相關(guān)作用靶標(biāo)，進(jìn)而合理用藥。

2.2.7 中藥毒性防范精準(zhǔn)化 古今對(duì)有毒中藥的認(rèn)識(shí)有所不同，古代醫(yī)家認(rèn)為毒為中藥偏性，是一種固有屬性，在用藥過(guò)程中重視個(gè)體差異、病證狀態(tài)等機(jī)體因素對(duì)中藥毒副反應(yīng)的影響，在臨床辨證過(guò)程中合理用藥減毒，符合特定病證的個(gè)體合理使用有毒中藥且遵循“十八反”“十九畏”等安全用藥理論和方法可保證用藥安全?，F(xiàn)代研究對(duì)中藥毒性認(rèn)識(shí)發(fā)生了變化，開(kāi)展創(chuàng)新中藥特異質(zhì)和間接毒性的研究，可為制定更加科學(xué)合理的用藥安全風(fēng)險(xiǎn)防控方案、提高相關(guān)中藥臨床療效、安全精準(zhǔn)用藥提供保障［43］。

2.2.8 中藥飲片應(yīng)用精準(zhǔn)化 對(duì)于中藥煮散的用藥形式中的加工過(guò)程進(jìn)行精準(zhǔn)化，也是中藥走向精準(zhǔn)應(yīng)用的一種表現(xiàn)形式。如相關(guān)研究［44］基于中藥傳統(tǒng)煮散方式，破碎化處理后對(duì)中藥飲片形態(tài)及尺寸進(jìn)行篩選，結(jié)合分裝、調(diào)配、煎煮等現(xiàn)代化設(shè)備進(jìn)行自動(dòng)化處理，通過(guò)信息平臺(tái)與臨床信息系統(tǒng)對(duì)接，提高了臨床用藥模式的準(zhǔn)確性以及中藥質(zhì)量的可控性、穩(wěn)定性。

相比同一類(lèi)中藥飲片，未加工的鮮品中藥在臨床治療熱病、急癥、外傷、疑難雜癥方面具有良好效果。有文獻(xiàn)［45］記載《中華本草》可用鮮品中藥藥性寒涼者有4 091 種，且鮮品多用絞汁、搗汁等形式，用量倍于干品，量大力專(zhuān)。鮮品中藥在古代有較多應(yīng)用，溫病學(xué)派將其推向發(fā)展的頂峰；對(duì)疾病精準(zhǔn)辨證，考慮個(gè)體化差異，精準(zhǔn)合理地選擇中藥的鮮干品，可提高臨床療效。［46-47］

3 中藥的臨床精準(zhǔn)應(yīng)用

中藥的臨床精準(zhǔn)應(yīng)用是中藥產(chǎn)生療效的基礎(chǔ)，所謂精準(zhǔn)應(yīng)用，更多體現(xiàn)在辨證準(zhǔn)確、藥證對(duì)應(yīng)，方有出處、藥有規(guī)范，中藥炮制有度、配伍有方、調(diào)劑規(guī)范、加工科學(xué)、用量精準(zhǔn)。中醫(yī)臨床中應(yīng)辨證辨病思想結(jié)合，重視中藥應(yīng)用時(shí)的“禁”“忌”“慎”，重視中藥因人、因地、因時(shí)的變化等。下面以防治腫瘤精準(zhǔn)化、防治心血管疾病精準(zhǔn)化、防治糖尿病精準(zhǔn)化為例，對(duì)中藥的臨床精準(zhǔn)應(yīng)用進(jìn)行探討。

3.1 防治腫瘤精準(zhǔn)化 全球癌癥發(fā)病率10年間增長(zhǎng)了10%，是人類(lèi)面臨的巨大挑戰(zhàn)，成為全球第二大死因［48］。腫瘤疾病本身病因復(fù)雜，其發(fā)病率、病死率與地域分布具有相關(guān)性，從根本上防治腫瘤一直是全球醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域面臨的難題。

中醫(yī)藥在防治腫瘤復(fù)發(fā)、改善患者生活質(zhì)量等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。有學(xué)者［49］基于“病、證、癥”創(chuàng)新性提出五觀辨證防治腫瘤，即核心觀把握病機(jī)、時(shí)空觀反映病變部位及病理過(guò)程、癥狀觀重點(diǎn)解決患者當(dāng)前最緊急癥狀、精準(zhǔn)觀應(yīng)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)強(qiáng)化中醫(yī)藥靶標(biāo)治療作用、未病觀強(qiáng)調(diào)“未病先防”，主要針對(duì)術(shù)后調(diào)理及預(yù)防復(fù)發(fā)。這種創(chuàng)新診療體系充分體現(xiàn)出中醫(yī)與現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)相結(jié)合的精準(zhǔn)診療理念，對(duì)于中西醫(yī)協(xié)同創(chuàng)新、提高診療精準(zhǔn)性具有重要意義。

運(yùn)用表觀遺傳學(xué)結(jié)合代謝組學(xué)可闡明中藥作用于人體的多組分、多靶點(diǎn)、多途徑的特點(diǎn)，中藥可能通過(guò)基因表達(dá)調(diào)控，恢復(fù)機(jī)體平衡，以此來(lái)揭示中藥作用于機(jī)體的作用機(jī)制與科學(xué)內(nèi)涵。中醫(yī)藥在防治腫瘤方面可做到精準(zhǔn)診療，可結(jié)合蛋白組學(xué)、基因組學(xué)、代謝組學(xué)等進(jìn)一步揭示中醫(yī)對(duì)于腫瘤發(fā)生發(fā)展規(guī)律的認(rèn)識(shí)；在中藥復(fù)方研究方面，可引入色譜、質(zhì)譜、譜效關(guān)系技術(shù)進(jìn)行含量精準(zhǔn)化測(cè)定，結(jié)合蛋白組學(xué)、代謝組學(xué)，闡明中藥復(fù)方治療腫瘤的療效機(jī)制；另外，在證候診斷精準(zhǔn)化前提下，可發(fā)揮中藥多靶點(diǎn)、精準(zhǔn)治療的優(yōu)勢(shì)。［50-51］

中藥藥性理論在指導(dǎo)臨床用藥中具有重要地位，應(yīng)用四性理論，結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)分析抗腫瘤中藥的藥性，有利于臨床合理選擇、精準(zhǔn)用藥［52］。

3.2 防治心血管疾病精準(zhǔn)化 我國(guó)居民心血管疾病發(fā)病率常年居高不下，在人群死因中位于首位，農(nóng)村和城市均在40%以上［53-54］。隨著我國(guó)人口老齡化程度日益加深，心血管疾病的精準(zhǔn)防治顯得至關(guān)重要。

中藥在心血管疾病防治中應(yīng)用廣泛，發(fā)揮著重要的作用。如應(yīng)用中藥復(fù)方或單味藥、中藥注射劑、中藥單體、中藥湯劑、中成藥等，可治療冠心病、高血壓、心力衰竭、心律失常等心血管疾?。?5］。而在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)下，中藥通過(guò)調(diào)控分子機(jī)制，可充分發(fā)揮治療心血管疾病多成分、多靶點(diǎn)作用的優(yōu)勢(shì)。如中藥可調(diào)控線粒體自噬，對(duì)缺血性心臟病、慢性心力衰竭、動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓等疾病的治療具有顯著優(yōu)勢(shì)［56］。此外要發(fā)揮中醫(yī)精準(zhǔn)醫(yī)療個(gè)體化防治優(yōu)勢(shì)，根據(jù)患者的年齡、性別、病因、證候等不同因素的偏重，采取對(duì)應(yīng)的治療方法，從而做到精準(zhǔn)辨證、精準(zhǔn)用藥、精準(zhǔn)預(yù)后；在防治心血管疾病中，應(yīng)運(yùn)用中醫(yī)整體觀理論，充分發(fā)揮中醫(yī)藥治未病思想，可通過(guò)適度鍛煉、改變不良生活習(xí)慣、調(diào)攝人體精氣神、調(diào)節(jié)心理壓力等方法來(lái)增強(qiáng)人體正氣，再結(jié)合機(jī)體疾病，做到精準(zhǔn)診治和預(yù)防。［57-58］

3.3 防治糖尿病精準(zhǔn)化 隨著社會(huì)發(fā)展及人們生活水平提高，糖尿病的發(fā)病率呈現(xiàn)持續(xù)升高的趨勢(shì)，已成為除腫瘤和心血管疾病外又一大嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的慢性疾?。?9］。

中醫(yī)藥在防治糖尿病方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，根據(jù)糖尿病病因及發(fā)病機(jī)制，精準(zhǔn)辨證，優(yōu)化組方配伍，可有效改善患者臨床癥狀、延緩并發(fā)癥。如有研究［60］提出通過(guò)篩選目前常用的降糖中藥，研究其降糖活性成分作用機(jī)制，根據(jù)應(yīng)用頻率及作用靶點(diǎn)，可進(jìn)一步優(yōu)化中醫(yī)藥治療糖尿病的組方配伍。還有研究［61］認(rèn)為，通過(guò)應(yīng)用藥理學(xué)、基因組學(xué)等技術(shù)，將中醫(yī)宏觀辨證與現(xiàn)代微觀科學(xué)技術(shù)相結(jié)合，參照指標(biāo)結(jié)果臨證選方、靶向治療，可提升中醫(yī)藥治療糖尿病的臨床療效，體現(xiàn)精準(zhǔn)治療理念。

3.4 其他 中藥其他形式的臨床精準(zhǔn)應(yīng)用已有諸多報(bào)道。如應(yīng)用肌骨超聲技術(shù)聯(lián)合中藥熏蒸療法治療肩痛，針對(duì)胃腸功能降低的心力衰竭患者采用中藥奄包熱熨法治療等［62-63］。相信在未來(lái)，會(huì)有更多的中藥臨床精準(zhǔn)應(yīng)用形式得到發(fā)展。

4 結(jié)語(yǔ)

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是一種傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)相結(jié)合的醫(yī)療模式，傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論思想與精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念高度契合，“精準(zhǔn)中藥”在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的大趨勢(shì)下應(yīng)運(yùn)而生，發(fā)展“精準(zhǔn)中藥”旨在促進(jìn)中醫(yī)藥現(xiàn)代化發(fā)展，做到精準(zhǔn)診斷、治療，更好推進(jìn)全民健康及大健康產(chǎn)業(yè)。本文基于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)視角，針對(duì)目前中藥精準(zhǔn)化發(fā)展現(xiàn)狀作出探討，提出利于產(chǎn)業(yè)效益最大化、促進(jìn)中醫(yī)藥精準(zhǔn)化發(fā)展的建議，以期為臨床應(yīng)用及促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展提供動(dòng)力。

建議：①避免為了降低成本而忽視中藥種源產(chǎn)地及其質(zhì)量，適時(shí)合理選用肥料；②提高中藥規(guī)范化種植標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)培訓(xùn)規(guī)范化種植水平；③加強(qiáng)中藥原生態(tài)種植理念，提高臨床效益、產(chǎn)業(yè)效益、經(jīng)濟(jì)效益；④加強(qiáng)GAP 認(rèn)證，能夠使中藥規(guī)范化種植問(wèn)題從根本上解決，不僅藥材種源質(zhì)量問(wèn)題得到保證，也可促進(jìn)經(jīng)濟(jì)、環(huán)境的可持續(xù)發(fā)展；⑤中藥種植規(guī)范化、生態(tài)化與精準(zhǔn)理念相結(jié)合，能夠明確道地性藥材標(biāo)準(zhǔn)，建立并加強(qiáng)質(zhì)量管理體系和溯源體系；⑥對(duì)于炮制標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范精準(zhǔn)化，既要繼承古法炮制的精華，也需結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)手段，可結(jié)合大數(shù)據(jù)分析，精準(zhǔn)選擇炮制輔料，制定炮制規(guī)范方案，確保中藥飲片質(zhì)量，提高臨床療效；⑦遵循中醫(yī)藥傳統(tǒng)的配伍理論、藥性理論并結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)研究，綜合全面探究中藥復(fù)方內(nèi)在規(guī)律，精準(zhǔn)應(yīng)用于臨床以提高效益；⑧針對(duì)中藥功效多樣性、中藥毒性、飲片應(yīng)用形式，應(yīng)結(jié)合相關(guān)科學(xué)技術(shù)研究及大數(shù)據(jù)分析，并根據(jù)適應(yīng)證合理選擇，提高臨床運(yùn)用的精準(zhǔn)性，對(duì)于臨床療效提高及新藥研發(fā)具有重要意義；⑨將精準(zhǔn)化理念與臨床應(yīng)用相結(jié)合，從中醫(yī)藥辨證的宏觀角度與現(xiàn)代基因組學(xué)、分子生物學(xué)等研究的微觀角度開(kāi)展疾病診治，保證大眾健康效益最大化。

中藥的精準(zhǔn)化應(yīng)用發(fā)展現(xiàn)狀與目前存在的中藥材質(zhì)量、中藥規(guī)范化種植、炮制規(guī)范、用藥劑量、用藥安全等方面存在的問(wèn)題有必然聯(lián)系，中藥藥性與功效受到產(chǎn)地、種植、炮制的影響，直接影響到臨床療效，中醫(yī)藥行業(yè)的創(chuàng)新發(fā)展需要結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)與精準(zhǔn)化理念，在確保藥材質(zhì)量的前提下，做到臨床精準(zhǔn)診斷、精準(zhǔn)用藥及精準(zhǔn)判斷預(yù)后。如此，不僅能夠很好地詮釋中醫(yī)藥的科學(xué)內(nèi)涵、發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)與特色，更有助于推動(dòng)中醫(yī)藥及大健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，造福于人類(lèi)。