基于“腎與膀胱相表里”論治婦科疑難病*

孫立新

山東省臨沂市中醫(yī)醫(yī)院 山東臨沂 276000

臟腑表里相合理論是中醫(yī)藏象學說的重要內(nèi)容之一，首見于《靈樞·本藏》和《靈樞·本 輸》[1]。，該理論具有鮮明的中醫(yī)學特色，體現(xiàn)了中醫(yī)學的整體觀念和辨證論治的思想，對中醫(yī)臨床有著廣泛的指導作用。筆者基于“腎與膀胱相表里”的理論，用來指導治療崩漏及排尿異常等婦科疑難病，療效顯著，滋敘述如下。

臟腑表里相合理論的內(nèi)涵

人體的臟與腑之間存在著陰陽表里相合的關系。臟屬陰，腑屬陽，陰主里，陽主表。一臟一腑，一陰一陽，一表一里，相互配合，形成了臟腑之間的密切關系，這種關系通常被稱為“臟腑相合”[2]。臟腑表里相合的配屬關系是：心合小腸、肺合大腸、肝合膽、脾合胃、腎合膀胱。相表里的臟腑在經(jīng)絡上密切聯(lián)系，在生理功能上相互配合，相輔相成。臟可以行氣于腑，協(xié)助腑的功能，而腑也能行精于臟，使臟得精氣而藏之[3]。在病理上，相表里的臟腑也相互影響。

腎與膀胱相表里相合的理論探析

腎與膀胱在經(jīng)絡互相絡屬，構成臟腑表里相合的關系?！鹅`樞·經(jīng)脈》有載：“腎足少陰之脈……屬腎，絡膀胱”；“膀胱足太陽之脈……絡腎屬膀胱”。生理上，腎為水臟，司膀胱的“開”和“闔”，膀胱貯存尿液，排泄小便而為水腑。膀胱的氣化功能，有賴于腎氣的蒸騰，腎氣促進膀胱氣化功能，司開合以控制尿液的排泄。兩者密切合作，共同維持體內(nèi)水液代謝。正如《儒門事親》所言：“夫膀胱水府，專司滲泄……腎為少陰，總統(tǒng)二水?！辈±砩希I的病變常常會導致膀胱的氣化失司，引起尿量、排尿次數(shù)及排尿時間的改變。如《圣濟總錄》所言：“今腎氣不足，膀胱有寒，不能制約水液，令津滑氣虛，故小便利多”?？傊?，傳統(tǒng)上中醫(yī)基于腎與膀胱相表里的理論，關注點主要在尿液的儲存及排泄方面，臨床上主要用于指導通過補腎來治療排尿異常的疾病。當代程志清等[4]實驗發(fā)現(xiàn)，溫腎陽及滋腎陰方藥對膀胱排尿功能確有影響。

腎與膀胱表里相合的理論擴展

根據(jù)中醫(yī)基礎理論，腎主封藏，屬臟，藏而不泄，其核心功能為“收澀”，膀胱主“貯尿”“排尿”，屬腑，泄而不藏，以通降為順，故其核心功能為“通利”。腎與膀胱相表里，通過固腎可以固澀膀胱，治療尿頻、遺尿，這點為廣大中醫(yī)工作者所共知。在繼承前人經(jīng)驗的基礎上，筆者將腎與膀胱表里相合的理論作以下擴展：根據(jù)臟腑的表里相合理論，腎的“收澀”與膀胱的“通利”相輔相成，故通過固腎也可以通利膀胱，治療尿潴留及排尿困難等排尿異常；反之，通過利尿也可以固腎，治療崩漏、月經(jīng)過多、帶下病等腎虛不固的婦科病。正如目前在中醫(yī)臨床上應用較普遍的基于“脾與胃”的表里關系論治消化系統(tǒng)疾病，既可以通過升脾以降胃氣，治療胃食管反流[5-6]胃輕癱[7]等疾病，也可以通過降胃氣以升脾陽，治療泄瀉[8]等脾氣不升的病癥；基于“肺與大腸”的表里關系，既可以通過宣降肺氣來通降大腸之氣，論治便秘[9]、潰瘍性結腸炎[10]等腸道疾病，也可以通過通降大腸之氣來宣降肺氣，治療慢性阻塞性肺病[11]、新型冠狀病毒肺炎[12]等呼吸系統(tǒng)疾病。

“固腎”與“利尿”相輔相成理論的求證

五子衍宗丸為中醫(yī)經(jīng)典古方，源于唐代《道藏· 懸解錄》[13]，首載于明代張時徹的《攝生眾妙方》[14]。全方由菟絲子、枸杞子、五味子、覆盆子、車前子五味中藥構成，有益精填髓、通利腎氣、種嗣衍宗之功效，是男科經(jīng)典方劑之一，被譽為“古今種子第一方”[15]。主要適應癥為：腎虛精虧的陽痿不育、遺精早泄、尿后余瀝等。方中菟絲子、枸杞子、五味子、覆盆子四味藥補腎澀精，陰陽并補，為什么加用利尿通淋的車前子，而不用補骨脂、山萸肉等補腎固澀之品？縱觀古今醫(yī)籍，主要觀點有以下幾種：①開水竅而閉精竅②車前子最瀉膀胱之火③車前子能疏利腎氣④車前子為補腎藥之佐使[16]。筆者認為此四種解釋雖有一定指導意義，但均未抓住腎與膀胱在功能上相輔相成這一核心實質。更合理的解釋是：腎與膀胱相表里，腎的“固攝”與膀胱的“通利”相輔相成，類似于基于臟腑表里關系的“脾升”與“胃降”“疏肝”與“利膽”相輔相成。就本方而言：車前子可通利膀胱，而膀胱的通利有助于腎的固攝。簡言之，用車前子的目的在于通過利尿而固腎！類似的組方思想尚可見于“萆薢分清飲”中用利尿的萆薢增強腎的固攝之力治療腎虛不固的膏淋、白濁。現(xiàn)今大量文獻報道的用含大量利尿藥的“五苓散”加減治療遺尿[17]、尿頻[18]及壓力性尿失禁[19]等更是通過“利尿”可以“固腎”這一思想的生動體現(xiàn)！綜上所述：通過利尿確實可以固腎，根據(jù)腎與膀胱表里相合，相表里的臟腑在功能上相輔相成的中醫(yī)理論，我們可以進一步得出：通過固腎同樣也有助于利尿。

在婦科疑難病中的應用

1 論治腎虛所致的崩漏及漏尿、帶下過多等病，補腎固澀為本，輔以利尿

對于崩漏及漏尿、帶下過多等婦科病，臨床辨證屬腎虛者，在辨明腎陰虛或腎陽虛的基礎上，“補腎固澀”為基本治法。根據(jù)腎與膀胱相表里，腎的“固澀”與膀胱的“通利”功能相輔相成的中醫(yī)理論，適當利尿可以增強腎的收澀之功。

1.1 脾腎陽虛 韓某，女，43 歲，因“陰道不規(guī)則流血16d”于2022 年6 月14 日就診。患者平時月經(jīng)規(guī)律，28d 行經(jīng)一次，LMP：2022.5.29，經(jīng)行如常?；颊呔驮\時陰道少量流血，腰膝酸軟、少氣乏力、稍動即汗出，納眠尚可，小便頻，飲水不久即尿，大便正常。舌質淡胖，邊有齒痕，脈沉無力。查婦科彩超：子宮及雙附件無異常。尿HCG：陰性。血常規(guī)：HGB：116g/L。中醫(yī)診斷：崩漏，證型：脾腎陽虛。西醫(yī)診斷：功能障礙性子宮出血。治則：溫腎健脾，固沖止血。方藥：菟絲子15g、續(xù)斷15g、補骨脂10g、干姜10g、炙黃芪30g、炒白術15g、海螵蛸15g、仙鶴草30g、山萸肉15g、木香6g、香附10g。用藥1 周后，6 月23 日復診?；颊咴V陰道仍淋漓流血，舌脈同前，小便仍頻。患者雖小便頻，仍在原方基礎上加萆薢15g、車前子（包）10g。7 月2 日三診。訴此次服藥3 天后即血止。繼續(xù)予二診方7劑調理善后。

1.2 腎陰陽兩虛 徐某，女，49歲，因“活動后漏尿3月，加重1 周”于2022 年8 月6 日就診?；颊呓^經(jīng)1年。就診時患者訴近3 月活動后漏尿，近1 周步行時常出現(xiàn)漏尿，嚴重影響生活，且有腰酸腿軟、腰背部怕冷，偶有潮熱汗出，夜間手足心熱，夜寐欠安，納可，大便調。舌質淡胖，舌尖略紅，脈沉細。婦科檢查：未見明顯子宮脫垂及陰道前壁膨出。婦科彩超：子宮附件無明顯異常。西醫(yī)診斷：尿失禁。中醫(yī)診斷：漏尿，證型：腎陰陽兩虛型。治法：滋陰助陽，固脬縮尿。方藥：五味子6g，山藥15g，山萸肉15g，菟絲子15g，補骨脂10g，炙黃芪30g，生白芍30g，甘草10g，木香6g，香附10g，石菖蒲10g，羌活10g，萆薢15g，茯苓15g。用藥1 周后，8 月14 日復診。患者訴漏尿癥狀略好轉，腰酸及潮熱汗出等癥狀也有改善，舌脈無明顯變化。效不更方，繼續(xù)予原方14 劑。8 月30 日三診?；颊咴V漏尿癥狀明顯好轉，即使跳廣場舞也無漏尿發(fā)生，潮熱汗出腰酸失眠等癥狀明顯好轉。繼續(xù)予原方加減調理善后。

按：病例1 崩漏患者，中醫(yī)辨證為脾腎陽虛，病機為脾腎陽虛，沖脈不固。最初單純應用菟絲子、補骨脂、山萸肉、干姜、白術等溫腎健脾及固沖止血之品，療效并不明顯，二診時加用萆薢及車前子利水，間接強化了腎的固攝之力，止血之功立顯。病例2 漏尿患者49 歲，已絕經(jīng)1 年，出現(xiàn)漏尿癥狀，且有更年期癥狀，婦科檢查未見子宮脫垂等異常，考慮漏尿與絕經(jīng)后雌激素下降有關。根據(jù)中醫(yī)辨證結果，屬腎陰陽兩虛證，病機為腎陰陽兩虛，膀胱失于固攝。在用五味子、山藥、山萸肉、菟絲子、補骨脂等補腎且有固攝作用中藥的同時酌加萆薢、茯苓等利尿之品以增強腎的固攝之力，同時結合現(xiàn)代藥理研究成果，在辨證的基礎上予大劑量白芍，配合甘草及石菖蒲解除膀胱痙攣，降低其敏感性，療效顯著，僅用藥3 周即明顯見效。

2 論治腎虛所致的女性排尿困難，術后尿潴留等病，補腎利尿為主，輔以固腎

對于女性排尿困難，術后尿潴留等婦科疑難病，辨證屬腎虛者，“補腎利尿”為基本治法，根據(jù)腎與膀胱相表里，腎的“固澀”與膀胱的“通利”相輔相成的中醫(yī)理論，在根據(jù)辨證情況補腎陰或助腎陽的基礎上，適當“固腎”可以增強膀胱的排尿功能。

患者馬某，女，65 歲，因“排尿無力感1 周”于2022 年6 月18 日就診?；颊呔驮\時訴近1 周排尿無力，小便淋漓，排尿時間延長，尿后下腹部隱痛不適，且有腰腿酸軟、周身乏力、腰背部冷，無尿道灼熱感及尿痛癥狀，夜寐欠安，納可，大便調。舌質淡，脈沉細無力。婦科彩超：子宮萎縮。泌尿系彩超：雙腎、輸尿管無異常。西醫(yī)診斷：尿無力。中醫(yī)診斷：勞淋。證型：腎陽虧虛。治則：溫腎助陽，利尿通淋。方藥：肉蓯蓉15g，肉桂6g，淫羊藿15g，杜仲15g，黃芪30g，炒白術15g，茯苓15g，蒲公英15g，萆薢15g，木香6g，香附10g?；颊哂盟? 周后于6 月26 日復診。自訴用上方后腰酸及畏寒癥狀改善相對明顯，排尿較前變化不大，仍小便淋漓不暢，舌脈同前。隧在原方基礎上加山萸肉15g、覆盆子15g、補骨脂10g?；颊哂? 月4 日三診。訴排尿無力感明顯改善，排尿較為順暢，尿后下陰部隱痛不適感基本消失。繼續(xù)予二診方加減調理善后。

按：本例漏尿患者為老年女性，出現(xiàn)尿無力、小便淋漓不盡等癥狀，屬中醫(yī)“勞淋”范疇，與腎虛密切相關。本例患者中醫(yī)辨證屬腎陽虛證，病機為腎陽虧虛，膀胱失于溫煦而排尿無力。首診時用肉蓯蓉、肉桂、淫羊藿、杜仲等溫補腎陽；用黃芪、白術益氣健脾，補后天以養(yǎng)先天；用茯苓、蒲公英、萆薢利尿通淋以治標；木香、香附調理一身之氣機。組方相對正確，但療效欠佳。二診時，在原方基礎上加山萸肉、覆盆子、補骨脂等收澀固腎之品，則患者排尿無力感及淋漓不暢癥狀迅速改善。進一步驗證腎的固澀功能與膀胱的排尿功能相輔相成。

討 論

臟腑表里相合，是中醫(yī)基礎理論中藏象學說的重要內(nèi)容，是在中醫(yī)臨床中用來指導治療臟腑疾病的重要理論體系之一。在人體這個有機的整體內(nèi)，具有表里關系的臟腑之間，在結構上不可分割，在功能上相互協(xié)調、相互為用，在病理上相互影響[20]。在治療疾病時，根據(jù)臟腑表里相合理論指導用藥，體現(xiàn)了中醫(yī)學的整體觀念和辨證論治的兩大特色，更是中醫(yī)治療疑難雜癥的核心指導思想之一。目前臨床應用及研究較多的是“脾與胃”、“肺與大腸”等互為表里的臟腑在生理、病理上的相互影響及中醫(yī)臨床上的臟腑同治。廣大中醫(yī)從業(yè)者對腎與膀胱兩者在功能上的相互聯(lián)系認識則較為膚淺，基本上僅限于腎的功能決定膀胱的排尿功能這一較為狹隘的認識。根據(jù)臟腑的表里理論，結合自己的臨床實踐，筆者得出如下結論：腎主封藏，其核心功能為“收澀”，膀胱屬腑，以通降為順，其核心功能為“通利”。腎的“收澀”與膀胱的“通利”相輔相成。在一定程度上，通過“利尿”可以增強腎的“固澀”功能，通過“固腎”同樣也可促進膀胱的“排尿”功能。