重視房顫篩查　預(yù)防隱形殺手

武琦

心房顫動(dòng)簡(jiǎn)稱房顫，是最常見心律失常之一，在慢性的肺部疾病、高血壓病、心衰、冠心病、瓣膜病、肥胖、糖尿病等人群中發(fā)病率明顯增加。幾乎見于所有的器質(zhì)性心臟病會(huì)并發(fā)心房顫動(dòng)，也可以孤立發(fā)生于無任何心臟及心臟外疾病的人群。我國(guó)大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查顯示，2003年35～85歲人群中房顫患病率為0.61%，2012～2015年我國(guó)35歲以上人群中房顫患病率為0.71%，2014～2016年我國(guó)45歲以上人群的房顫患病率為1.8%（男性與女性分別為1.9%與 1.7%）房顫患病率隨年齡增長(zhǎng)而升高，在75歲以上人群中，男性和女性的患病率分別為5.4%和4.9%。根據(jù)2014～ 2016年這項(xiàng)研究，結(jié)合2020年我國(guó)第七次人口普查數(shù)據(jù)，估計(jì)我國(guó)約有1200萬房顫患者。

心房顫動(dòng)的癥狀與基礎(chǔ)心臟病有關(guān)，也與心室率快慢有關(guān)，可能出現(xiàn)心悸、氣短、胸悶、乏力，尤其在體力活動(dòng)后心室率明顯增加，并可出現(xiàn)暈厥，但是仍有很多患者沒有任何癥狀，可謂隱形殺手，房顫患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)是無房顫患者的1.5～1.9倍，其機(jī)制可能與血栓栓塞、心衰風(fēng)險(xiǎn)增加，以及共患疾病的協(xié)同作用有關(guān)。未接受抗凝治療的房顫患者卒中、短暫性腦缺血發(fā)作及體循環(huán)栓塞的發(fā)生率約34.2/1000人·年，是無房顫人群的3～5倍；房顫所致卒中往往病情更嚴(yán)重，致殘、致死率和復(fù)發(fā)率均更高。房顫患者的癡呆發(fā)病率約4.1%/年，是無房顫人群的1.5倍，可能與卒中、顱內(nèi)出、血及大腦低灌注等機(jī)制有關(guān)。60%以上的房顫患者有不同程度的癥狀，16.5%伴有嚴(yán)重或致殘性癥狀。房顫患者住院率非常高，達(dá)到了43.7次/100人·年，心血管住院（26.3次/100人·年）較非心血管住院（15.7次/100人·年）更為常見。

由于約1/3的患者無癥狀及陣發(fā)性房顫篩查不足漏診，故房顫可謂隱形殺手。

診斷：?jiǎn)螌?dǎo)聯(lián)心電圖（≥30秒）或12導(dǎo)聯(lián)心電圖（≥ 10秒）顯示P波消失，代之以大小、形態(tài)及時(shí)限均不規(guī)則的顫動(dòng)波（f波）、RR間期絕對(duì)不規(guī)則即可診斷為房顫。

目前房顫規(guī)范治療：1.房顫的治療原則是在病因治療和改善心功能的基礎(chǔ)上，轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律、控制心室率、預(yù)防血栓栓塞。2.房顫的治療分藥物保守治療、外科手術(shù)治療、導(dǎo)管消融治療、左心耳封堵治療及房室結(jié)消融+希浦系統(tǒng)起搏治療。正規(guī)藥物治療5年僅20%～30%患者能有效維持竇性心律，室率控制房顫患者根據(jù)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分CHADS2>2分者，需終生抗凝治療。長(zhǎng)期服藥除有出血、胃腸道反應(yīng)、甲狀腺功能異常、肺纖維化、眼角膜微粒沉積等副作用外，也增加患者的醫(yī)保經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。外科手術(shù)治療成功率稍高，但因創(chuàng)傷大未能在臨床推廣。由于抗心律失常藥物療效有限，也不改善患者預(yù)后，故房顫的經(jīng)導(dǎo)管消融治療房顫目前成為主要治療手段，而對(duì)于合并有腦栓塞和不能服用抗凝藥物的患者，近幾年的左心耳封堵術(shù)又稱為房顫患者的福音，特別是高危腦栓塞和高齡房顫患者。

心房顫動(dòng)明確診斷證據(jù)簡(jiǎn)單，治療方案規(guī)范。但臨床“隱形”病例較多。增加房顫篩查，提高患者生存率，改善生活質(zhì)量至關(guān)重要。

常見篩查：房顫篩查：（1）一般人群的房顫篩查：房顫的篩查策略包括機(jī)會(huì)性篩查（指全科醫(yī)師對(duì)因不同原因在社區(qū)就診的患者通過脈搏觸診或心電圖順便進(jìn)行房顫篩查）和系統(tǒng)性篩查（指對(duì)高危人群通過定期或連續(xù)心電監(jiān)測(cè)進(jìn)行系統(tǒng)詳細(xì)的房顫篩查）。對(duì)年齡≥65歲人群應(yīng)用單導(dǎo)聯(lián)心電圖或聯(lián)合脈搏觸診、血壓計(jì)測(cè)量進(jìn)行機(jī)會(huì)性篩查未顯著提高房顫?rùn)z出率。年齡≥70歲的人群，可考慮通過定期或連續(xù)心電監(jiān)測(cè)進(jìn)行房顫的系統(tǒng)性篩查。房顫篩查方式包括心電模式與非心電模式，前者包括普通心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、手持式或可穿戴式心電記錄儀以及心臟置入式電子裝置等；后者包括脈搏觸診、光容積脈搏波描記和使用有房顫識(shí)別功能的電子血壓計(jì)等。脈搏觸診、血壓計(jì)測(cè)量、非12導(dǎo)聯(lián)心電圖和移動(dòng)設(shè)備檢測(cè)房顫的敏感性相似，其中脈搏觸診的特異性較低，但由于簡(jiǎn)單易行，仍然是房顫?rùn)z測(cè)的實(shí)用手段。脈搏觸診常常包括3個(gè)內(nèi)容：節(jié)律規(guī)整、搏動(dòng)強(qiáng)弱、頻率快慢。房顫脈搏觸診特點(diǎn)為：節(jié)律不規(guī)整，快慢不一，強(qiáng)弱不等。（2）心臟置入式電子裝置患者的房顫篩查：具有心房感知功能的心臟置入式電子裝置通過連續(xù)監(jiān)測(cè)可檢出房性快速性心律失常，也被稱為心房高頻事件（atrial high frequency event，AHRE），包括房性心動(dòng)過速、房撲和房顫 。AHRE的持續(xù)時(shí)間及頻率在各研究中略有差別，目前的指南和共識(shí)建議將持續(xù)時(shí)間和頻率下限分別界定為5次/min和175次/min。無臨床房顫病史的患者若發(fā)生AHRE，其發(fā)生臨床房顫的風(fēng)險(xiǎn)為無AHRE者的5.7倍，缺血性卒中或體循環(huán)塞風(fēng)險(xiǎn)為無AHRE者的2.4倍。且CIED檢出的房顫負(fù)荷與缺血性卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有顯著相關(guān)性，房顫負(fù)荷超過1h的患者發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)比為房顫負(fù)荷<1h的患者的2.11倍。故常規(guī)程控時(shí)應(yīng)評(píng)估AHRE并明確房顫診斷，以及時(shí)調(diào)整抗凝治療決策。對(duì)記錄到AHRE的患者，需進(jìn)一步進(jìn)行臨床評(píng)估以明確房顫診斷。（3）卒中患者的房顫篩查：房顫是不明原因卒中的重要原因。7.7%的急性缺血性卒中或TIA患者可通過首次急診心電圖檢查發(fā)現(xiàn)房顫，結(jié)合多種心電監(jiān)測(cè)手段可在23.7%的患者中發(fā)現(xiàn)新診斷房顫。延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間，提高監(jiān)測(cè)頻率可提高房顫?rùn)z出率。研究發(fā)現(xiàn)，間斷進(jìn)行7～14d的長(zhǎng)程動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)，每年累計(jì)監(jiān)測(cè)超過28d，對(duì)于房顫負(fù)荷的評(píng)估可達(dá)到與置入式心電監(jiān)測(cè)裝置（implantable cardiac monitor，ICM）等效的評(píng)估能力，因此，對(duì)于未診斷房顫的卒中患者，可考慮通過上述方式盡可能地發(fā)現(xiàn)房顫并及時(shí)進(jìn)行治療。

（作者系山西省大同市第三人民醫(yī)院副主任醫(yī)師）