鼻咽癌內(nèi)鏡窄帶成像特征觀察*

鄭云霞 周小軍 林葆睿

鼻咽癌是指發(fā)生于鼻咽黏膜的惡性腫瘤, 廣東中山市為鼻咽癌的高發(fā)區(qū)。由于鼻咽癌發(fā)生部位隱蔽，且早期癥狀不典型，一旦出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，通常表明鼻咽癌發(fā)生了轉(zhuǎn)移，增加了治療的難度。臨床研究發(fā)現(xiàn), 鼻咽癌的臨床分期是影響治療效果的重要因素,早期鼻咽癌（Ⅰ、Ⅱ期）的5 年生存率（89.7%、75.9%）遠(yuǎn)比晚期（Ⅲ、Ⅳ期）（51.3%、22.2%）好[1]。因此，鼻咽癌早期診斷尤為重要。目前鼻咽癌的主要檢查包括血清EB 病毒抗體、鼻咽內(nèi)鏡、CT或MRI 等。如何進(jìn)一步提高和改善鼻咽癌診斷效率仍是目前鼻咽癌研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。

腫瘤的生長(zhǎng)離不開(kāi)血管的支持，NBI 技術(shù)通過(guò)利用其對(duì)血管的特殊顯像，篩除常見(jiàn)的紅光，剩下415nm 及540nm 的窄譜光進(jìn)行成像。其中415nm 的光波由于其較弱的穿透力，主要顯示黏膜表面的表淺血管，表淺血管在內(nèi)鏡下呈現(xiàn)褐色；540nm 的光波穿透力較強(qiáng)，主要顯示黏膜下層血管，黏膜下層血管在內(nèi)鏡下呈現(xiàn)藍(lán)綠色[2]。目前內(nèi)鏡下NBI 技術(shù)在上消化道腫瘤如食管癌、喉癌等及結(jié)直腸腫瘤早期診斷中得到廣泛應(yīng)用，并且分別確立了各自的內(nèi)鏡下NBI 診斷標(biāo)準(zhǔn)，然而，NBI 技術(shù)在鼻咽癌的應(yīng)用上尚處于探索階段[3]，因此需要有更多的臨床研究探索鼻咽癌NBI 特征。本研究在鼻咽癌高發(fā)區(qū)廣東中山開(kāi)展鼻咽癌NBI 特征觀察，報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料

病例來(lái)源于2019 年12 月～2021 年2 月于廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山中醫(yī)院門診和住院患者，所有患者接受電子鼻咽喉鏡及NBI 檢查，發(fā)現(xiàn)鼻咽腫塊并行活檢，共83 例，包括男50 例，女33 例，年齡（43.67±13.242）歲；鼻咽炎49 例，男23 例，女26例，年齡（41.67±13.896）歲，鼻咽癌34 例，男27 例，女7 例，年齡（46.56±11.845）歲。

2 方法

日本OLYMPUS 公司生產(chǎn)的ENF-V3 CV170電子內(nèi)鏡系統(tǒng)。

2.1 鼻咽NBI 檢查方法

所有患者簽署知情同意書(shū)。檢查前3min 先用1%的利多卡因麻醉雙側(cè)鼻腔黏膜，檢查時(shí)從鼻腔置入鼻咽鏡，若鼻咽有分泌物則先行吸凈，務(wù)必保持圖像的清晰，先在白光模式下觀察鼻咽部拍照并保存圖片，然后轉(zhuǎn)換成NBI 模式進(jìn)行觀察，拍照并保存圖片。

2.2 診斷方法：

鼻咽炎及鼻咽癌的診斷，均采用病理診斷。

2.2.1 鼻咽NBI 特征、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

鼻咽NBI 特征、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的制定：參照陳斌[3]、倪曉光[4]、Yi-Hui 等[5]文獻(xiàn)，根據(jù)鼻咽病變區(qū)NBI 模式下血管的顏色、數(shù)量及形態(tài)特點(diǎn)，制定如下：

①病變區(qū)血管顏色：血管不顯色（圖A1，圖A2），記0 分；棕色（圖B），記1 分；棕褐色（圖C），記2 分；墨綠色并棕褐色（圖D），記3 分。

②病變區(qū)血管數(shù)量：未見(jiàn)明顯上皮內(nèi)乳頭狀毛細(xì)血管袢（intraepithelial papillary capillary Loop,IPCL）（圖E），記0 分；可見(jiàn)IPCL（圖F），記1 分；IPCL 較多（圖G），記2 分；血管密集融合（圖H），記3 分。

③病變區(qū)血管形態(tài)：血管形態(tài)整齊與黏膜平行（圖I），記0 分；血管形態(tài)整齊呈點(diǎn)狀分布（圖J），記1 分；血管稍扭曲，血管邊界欠清晰，分布稍紊亂（圖K），記2 分；血管扭曲蛇形，血管邊界不清，分布紊亂（圖L），記3 分，見(jiàn)圖1。

圖1 鼻咽病變區(qū)NBI 模式下血管顏色、數(shù)量及形態(tài)特點(diǎn)

3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用Fisher 確切概率法卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：P＜0.05 則認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 鼻咽炎及鼻咽癌NBI 特征

鼻咽炎患者鼻咽NBI 特征表現(xiàn)為：血管顏色以棕褐色（51.0%，25/49）為主，病變部位可見(jiàn)IPCL，多數(shù)排列較稀疏（55.1%，27/49），血管形態(tài)主要以整齊呈點(diǎn)狀分布為主（57.1%，28/49），見(jiàn)圖2；鼻咽癌患者鼻咽NBI 特征表現(xiàn)為：血管顏色以墨綠色并棕褐色為主（79.4%，27/34），多數(shù)病變部位血管數(shù)量表現(xiàn)為血管密集融合（47.1%，16/34），血管形態(tài)扭曲，邊界模糊為主（44.1%，15/34），見(jiàn)圖3。

圖2 鼻咽炎鼻咽NBI 特征圖

圖3 鼻咽癌鼻咽NBI 特征圖

2 鼻咽炎及鼻咽癌NBI 評(píng)分比較

49 例鼻咽炎NBI 評(píng)分平均分為4 分，34 例鼻咽癌NBI 評(píng)分平均分為7.24 分，鼻咽炎NBI 評(píng)分明顯低于鼻咽癌NBI 評(píng)分。將鼻咽炎及鼻咽癌NBI 血管的顏色、數(shù)量及形態(tài)進(jìn)行對(duì)比，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩者具有非常顯著性差異（P＜0.01），見(jiàn)表1。

表1 鼻咽炎與鼻咽癌NBI 鼻咽黏膜血管評(píng)分表（例）

3 鼻咽癌NBI 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的確立

鼻咽癌患者鼻咽NBI 特征表現(xiàn)為：血管顏色以墨綠色并棕褐色為主，鼻咽血管密集融合且血管形態(tài)扭曲，血管邊界模糊。鼻咽癌病例NBI 評(píng)分最低4分，最高9 分，平均為7.24 分，鼻咽炎病例NBI 評(píng)分最低0 分，最高7 分，平均為4 分，見(jiàn)表2。故NBI 評(píng)分≥8 分可作為臨床診斷鼻咽癌的依據(jù)，≤3 分為非鼻咽癌，4～7 分為可疑鼻咽癌。

表2 鼻咽炎與鼻咽癌NBI 評(píng)分表（例）

討論

早期腫瘤細(xì)胞通過(guò)簡(jiǎn)單擴(kuò)散作用攝取營(yíng)養(yǎng)物資，此時(shí)的腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)緩慢，直徑多不超過(guò)2mm[6]。新生血管的生成是腫瘤迅速生長(zhǎng)的基礎(chǔ)條件，為腫瘤細(xì)胞的分裂分化提供營(yíng)養(yǎng)支持，血管網(wǎng)的不斷擴(kuò)張建立了腫瘤組織自身的微循環(huán)，促進(jìn)腫瘤惡性發(fā)展。新生的腫瘤血管與正常組織血管相比通常表現(xiàn)為毛糙的邊緣結(jié)構(gòu)，血管形態(tài)不規(guī)則，分布雜亂，NBI 模式通過(guò)突出血管表現(xiàn)有利于早期發(fā)現(xiàn)腫瘤組織。正常的鼻咽部血管在NBI 模式下表現(xiàn)為綠色的黏膜下層血管（submucosal vessels, SV）隱約可見(jiàn)，排列稀疏；SV 向周圍分支成棕色的樹(shù)枝狀血管（branching vessels, BV），BV 走向與黏膜平行，呈網(wǎng)格狀分布；BV 繼續(xù)分出更為細(xì)小的血管，即上皮內(nèi)乳頭狀毛細(xì)血管袢（IPCL），IPCL 走向與黏膜垂直，且由于直徑較小，正常鼻咽組織一般無(wú)法觀察到[7]。

目前關(guān)于鼻咽癌NBI 模式下血管顏色表現(xiàn)只有較少的臨床研究。陳斌等[3]通過(guò)對(duì)124 例鼻咽病變患者分析后發(fā)現(xiàn)NBI 模式下鼻咽黏膜的顏色有明顯差異，根據(jù)顏色由淺到深分為4 級(jí)：其中(+)為淡紅色，(++)為暗紅色，(+++)為紫紅色，(++++)為藍(lán)色或藍(lán)黑色，認(rèn)為鼻咽癌因異常血管的增生擴(kuò)張，無(wú)血管區(qū)最少，因此顏色最深，多數(shù)為(++++)。2011年Ching yin 等[8]在典型的棕色斑點(diǎn)作為鼻咽癌NBI模式陽(yáng)性的基礎(chǔ)上提出了另外兩種可能的陽(yáng)性模式——微血管增生模式和不規(guī)則血管充盈模式。筆者通過(guò)對(duì)83 例患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)鼻咽癌患者NBI模式下血管顏色主要以墨綠色并棕褐色為主（79.4%），表明墨綠色并棕褐色為鼻咽癌的特征性表現(xiàn)。正常黏膜下層血管（SV）在NBI 模式下表現(xiàn)為模糊的藍(lán)綠色，樹(shù)枝狀血管（BV）在NBI 模式下表現(xiàn)為棕色，鼻咽癌清晰的墨綠色并棕褐色血管提示SV和BV 明顯充盈與增生。隨著腫瘤浸潤(rùn)程度由上皮層、固有層到黏膜下層逐漸加深，IPCL 數(shù)量逐漸增多最終發(fā)展至結(jié)構(gòu)塌陷[5]，原有的正常組織血管逐漸被充盈增生的腫瘤血管所取代，表現(xiàn)為鼻咽黏膜NBI 血管顏色逐漸加深，由黏膜表面棕色的表淺血管逐漸發(fā)展為墨綠色的黏膜下層血管，即鼻咽癌的風(fēng)險(xiǎn)程度與血管顏色表現(xiàn)密切相關(guān)。

關(guān)于鼻咽IPCL 的論述，Xiao-Guang 等[4]認(rèn)為鼻咽癌NBI 鏡下通常表現(xiàn)為IPCL 清晰顯示，擴(kuò)張、延長(zhǎng)和扭曲，并呈不規(guī)則、扭曲、棕褐色的蛇狀、蚯蚓狀或樹(shù)枝狀線條，黏膜下層的血管一般不顯示或顯示不清。陳昊等[9]依據(jù)血管異形程度由輕到重分別為I 型、Ⅱ型和Ⅲ型，I 型表現(xiàn)為棕色密集點(diǎn)狀或竇狀I(lǐng)PCL，邊界清晰；II 型IPCL 進(jìn)一步擴(kuò)張延長(zhǎng)，BV分支增多，毛糙，僵硬，SV 擴(kuò)張；III 型表現(xiàn)為IPCL消失，BV 及SV 明顯增多增粗，大量分支血管形成，走行僵硬，橫向交錯(cuò)連接成網(wǎng)狀，部分可見(jiàn)無(wú)血管區(qū)。通過(guò)對(duì)本次研究收集病例進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)鼻咽癌血管數(shù)量表現(xiàn)為血管密集融合（47.1%）。未發(fā)生病變的鼻咽組織由于IPCL 直徑較小，一般難以觀察到，當(dāng)發(fā)生慢性炎癥或腫瘤組織生長(zhǎng)時(shí)，IPCL 接收刺激后開(kāi)始生成，大多數(shù)鼻咽炎病變僅侵犯黏膜表層，炎癥組織增生局限，多數(shù)表現(xiàn)為排列稀疏的IPCL。鼻咽癌血管為適應(yīng)腫瘤生長(zhǎng)的特性，其新生血管增多，隨著腫瘤浸潤(rùn)程度逐漸加深，并受到不斷進(jìn)展的腫瘤組織擠壓，血管逐漸融合。

新生的腫瘤血管常常表現(xiàn)為管腔擴(kuò)大、囊狀改變、竇狀改變、血管扭曲,還可形成多個(gè)分叉、環(huán)襻結(jié)構(gòu)、和芽狀盲端[10]。目前研究NBI 模式下鼻咽癌典型特征多數(shù)以觀察血管的形態(tài)改變?yōu)橹鳌i-Hui 等[5]通過(guò)對(duì)211 例鼻咽病變患者觀察后將鼻咽微血管分為4 型，I 型血管短、薄、稀疏，位于淋巴濾泡之間；II 型血管長(zhǎng)度和直徑適中，呈規(guī)則網(wǎng)狀分布；III型血管分叉，擴(kuò)張，延長(zhǎng)，輕度不規(guī)則；IV 型血管呈蚯蚓狀外觀扭曲，直徑和分布非常不規(guī)則，且認(rèn)為III 型和IV 型血管與鼻咽病變惡性程度相關(guān)。Yong Feng 等[11]認(rèn)為NBI 下血管異常包括血管數(shù)量增加、血管直徑擴(kuò)大、分布紊亂、密集的點(diǎn)狀或蚯蚓狀血管。通過(guò)對(duì)本次研究分析發(fā)現(xiàn)，鼻咽癌中多數(shù)血管稍扭曲，血管邊界欠清晰，分布稍紊亂（44.1%），部分血管扭曲蛇形，血管界不清，分布紊亂（32.4%）。腫瘤生長(zhǎng)過(guò)程中，血管形態(tài)改變是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，正常鼻咽組織血管形態(tài)總體呈網(wǎng)狀分布，條理清晰，與黏膜平行。腫瘤初期階段血管以IPCL 增生為主，呈點(diǎn)狀分布，血管邊界仍清晰。隨著腫瘤惡性程度的增加，為了適應(yīng)腫瘤的生長(zhǎng)，血管網(wǎng)衍生速度加快，血管邊界開(kāi)始毛糙，分布開(kāi)始紊亂。當(dāng)腫瘤快速增長(zhǎng)，周圍血管受到腫瘤組織擠壓后出現(xiàn)蛇形外觀扭曲,邊界更加紊亂不清。

在NBI 模式下血管表現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)程度評(píng)估中，4～7分為可疑鼻咽癌。由于鼻咽炎同樣可導(dǎo)致血管的增生擴(kuò)張，與早期癌變血管變化不易鑒別，是造成評(píng)分較高的主要原因。通過(guò)分析評(píng)分較高的鼻咽炎NBI 圖像發(fā)現(xiàn)，在血管顏色方面，鼻咽炎與鼻咽癌患者同樣表現(xiàn)為墨綠色并棕褐色血管時(shí)，前者多表現(xiàn)為主干擴(kuò)張，分支數(shù)量較少或較纖細(xì)，后者血管主干擴(kuò)張程度粗細(xì)不均，分支也可見(jiàn)擴(kuò)張或分支數(shù)量多；在血管數(shù)量方面，鼻咽炎與鼻咽癌同樣表現(xiàn)為血管密集融合時(shí)，前者多表現(xiàn)為IPCL 密集融合，BV及SV 難以觀察或數(shù)量較少，后者血管不僅多表現(xiàn)為IPCL 密集，且常伴有BV 及SV 扭曲擴(kuò)張；在血管形態(tài)方面，鼻咽炎少部分表現(xiàn)為血管形態(tài)扭曲，邊界模糊，非癌變黏膜中有時(shí)可見(jiàn)到BV 因炎癥影響而呈彎曲擴(kuò)張型改變，有時(shí)與癌變黏膜血管不易鑒別[12]。

總而言之，NBI 技術(shù)在鼻咽癌早期診斷中應(yīng)用越來(lái)越廣泛，并具有較高的診斷性能，但由于其主要通過(guò)觀察血管的顏色、數(shù)量、形態(tài)來(lái)判斷病變程度，受觀察者的主觀因素影響較大，因此需要越來(lái)越多的臨床研究參與，從而建立一個(gè)相對(duì)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，這也是目前鼻咽癌臨床診斷研究的一個(gè)重點(diǎn)。