日間手術(shù)模式開展兒童扁桃體腺樣體切除術(shù)的可行性分析

黃一敏 趙利敏 徐宏鳴 謝志波 鄭陽陽 李曉艷

日間手術(shù)是指“患者在1d（24h）內(nèi)入院、出院完成的手術(shù)，除外在診所或醫(yī)院開展的門診手術(shù)”。日間手術(shù)這一新醫(yī)療模式，以其“高效、安全、便捷”的特點，被越來越多地醫(yī)院和患者接納，明顯提高了醫(yī)院醫(yī)療資源的利用率和患者的滿意度[1]。扁桃體腺樣體切除術(shù)是治療兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS）保守治療效果不佳時的一線治療方法，以往該類手術(shù)均為住院手術(shù)。我院自2017 年成立日間診療中心，為小兒外科各專業(yè)提供集中式日間手術(shù)管理服務(wù)。于2018 年逐步將兒童扁桃體腺樣體切除術(shù)列入日間手術(shù)。本研究通過回顧性分析本院耳鼻咽喉科行扁桃體腺樣體切除術(shù)的臨床資料，比較日間手術(shù)和常規(guī)住院手術(shù)治療的臨床效果，分析日間模式開展兒童扁桃體腺樣體切除術(shù)的可行性和安全性。

資料與方法

1 一般資料

回顧性分析2018 年7 月～2020 年12 月在本院耳鼻咽喉科行扁桃體腺樣體切除術(shù)的8347 例患兒的臨床資料。其中日間手術(shù)組2172 例，常規(guī)住院手術(shù)組6175 例。兩組病例均單純行扁桃體腺樣體切除術(shù)，排除了僅行扁桃體或腺樣體切除、咽鼓管置管、或加做舌系帶矯正術(shù)等有附加手術(shù)的病例。耳鼻咽喉科所有主診醫(yī)生均同時參與了日間手術(shù)和常規(guī)住院手術(shù)。日間手術(shù)組：男1355 例，女817 例，平均年齡（6.02±2.31）歲；常規(guī)住院手術(shù)組：男3935例，女2240 例，平均年齡（5.64±2.32）歲。兩組病例的性別比較無顯著性差異（P＞0.05），年齡比較有顯著性差異（P＜0.001）。

2 日間手術(shù)模式

術(shù)前經(jīng)?？崎T診醫(yī)生診治，確定需要行扁桃體腺樣體切除術(shù)，在門診完成術(shù)前檢查（包括：血常規(guī)、肝腎功能、凝血時間、胸片和心電圖等），經(jīng)麻醉評估門診評估，排除手術(shù)禁忌，予預(yù)約手術(shù)時間；手術(shù)當天患兒辦理入院手續(xù)，入院行扁桃體腺樣體切除術(shù)，術(shù)后觀察3h 以上，經(jīng)小兒麻醉后離院評分標準PADS（修改版）評估表格進行出院評估，符合出院標準，予出院。出院后?？崎T診復診。

除患兒至醫(yī)院門診進行復診外，所有患兒在術(shù)前、術(shù)后1d、術(shù)后7d，由人工智能語音隨訪系統(tǒng)進行隨訪，對家長進行相關(guān)注意事項的告知和康復指導宣教，并由該系統(tǒng)記錄下家長反饋的術(shù)后嘔吐、疼痛等情況的信息，跟蹤患兒術(shù)后恢復情況。

3 常規(guī)住院手術(shù)

術(shù)前經(jīng)專科門診醫(yī)生診治，確定需要行扁桃體腺樣體切除術(shù)，開局常規(guī)住院申請單，入院后第一天，完成上述術(shù)前檢查項目，經(jīng)麻醉科術(shù)前訪視，排除手術(shù)禁忌。入院第二天行扁桃體腺樣體切除術(shù)。術(shù)后視情況觀察1～3d 不等，予出院。術(shù)后一周至?？崎T診進行復診隨訪?；純盒g(shù)前的注意事項告知及術(shù)后的康復指導宣教，均有病房護士完成。

4 方法收集患兒的一般資料，包括年齡、性別等，同時收集并比較兩組患兒的手術(shù)時間、住院時間、住院總費用、術(shù)后疼痛情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等情況。

5 統(tǒng)計學處理

結(jié)果

1 兩組手術(shù)時間比較

日間手術(shù)組的手術(shù)時間為（25.36±9.84）min，比傳統(tǒng)住院手術(shù)組的手術(shù)時間（34.81±14.70）min 短，二者差異有顯著性（P＜0.001），見表1。

表1 兩組住院天數(shù)及住院費用比較

2 兩組住院天數(shù)與住院費用比較

日間手術(shù)組住院時間均為1d，傳統(tǒng)住院手術(shù)組住院時間為（2.28±0.59）d，日間手術(shù)組的住院時間明顯短于傳統(tǒng)住院手術(shù)組，差異有顯著性（P＜0.001）。日間手術(shù)組的住院費用為（11037.55±486.11）元，明顯低于傳統(tǒng)住院手術(shù)組的（13847.67±1478.18）元，差異有顯著性（P＜0.001），見表1。

3 兩組術(shù)后疼痛情況比較

我們利用比對Wong-Baber 面部表情量表進行患兒疼痛評估[2，3]。以量表分值大于等于6 視為疼痛，在手術(shù)當天從手術(shù)室返回病房時和術(shù)后第一天二個時間點，對患兒進行評估比較。結(jié)果顯示，日間手術(shù)患兒在術(shù)后返回病房時，有554（25.51%）例患兒表現(xiàn)為疼痛，1～2h 后，幾乎所有病人均無分值大于6 的疼痛表現(xiàn)。常規(guī)手術(shù)病人返回病房時，有1531（24.79%）例患兒表現(xiàn)為疼痛，與日間手術(shù)同時段的疼痛分值比較，無顯著差異，術(shù)后1～2h 無明顯疼痛表現(xiàn)。

術(shù)后第一天，日間診療中心通過人工智能語音系統(tǒng)進行回訪。請家長以1～10 的分值，回答患兒痛疼的對應(yīng)分值。在日間手術(shù)組的2172 例病例中，選擇6 以上疼痛分值的有152 例，占該組病人數(shù)的6.99%。常規(guī)住院病人，由護士在出院前進行疼痛評估。此組病人中，表現(xiàn)6 以上疼痛分值的有63 例，占該組病人數(shù)的1.02%，二組數(shù)據(jù)有顯著性差異，見表2。

表2 兩組術(shù)后疼痛及并發(fā)癥比較

4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

我們將術(shù)后出現(xiàn)出血癥狀，并至?？崎T診就診處置的患兒計入術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，進行比較。日間手術(shù)組術(shù)后有69 例出現(xiàn)出血，并發(fā)癥發(fā)生率為3.17%，其中5 例再次進手術(shù)室止血，非計劃二次手術(shù)率0.23%。住院手術(shù)組中，有187 例出現(xiàn)出血并至門診就診處置，并發(fā)癥發(fā)生率3.03%，其中有11 例再次進手術(shù)室止血，非計劃二次手術(shù)率0.18%。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著性差異。非計劃二次手術(shù)發(fā)生率亦無顯著性差異，見表2。

討論

1 日間手術(shù)模式需要醫(yī)患雙方接受認可

日間手術(shù)模式最早由小兒外科醫(yī)師Nicoll 于1909 年報道，在國外已有百年歷史。早在20 世紀50 年代就被歐美國家所接受并開始迅猛發(fā)展。由于歐美國家的醫(yī)保支付體系，推動了日間手術(shù)模式的不斷完善，在日間手術(shù)質(zhì)量和安全保障方面都建立了比較完善的制度[4]。日間手術(shù)模式具有高效利用有限醫(yī)療資源、有效節(jié)省成本、緩解入院難的矛盾、節(jié)省患者開支等明顯優(yōu)勢。本組研究數(shù)據(jù)中，日間手術(shù)的住院天數(shù)和住院總費用明顯少于常規(guī)住院手術(shù)，也可以驗證這一優(yōu)勢[5]。

日間手術(shù)由于手術(shù)當日即可出院，醫(yī)患雙方均會對此產(chǎn)生一定的焦慮。本組研究中，日間手術(shù)的患兒年齡大于常規(guī)住院組，即間接反映出醫(yī)生將年齡稍大一些的患兒安排在日間手術(shù)會更安全些的想法。同時，醫(yī)生安排患兒在日間病房手術(shù)，更關(guān)注患兒術(shù)后是否有適當?shù)谋O(jiān)護人進行看護，并考慮了患兒來院手術(shù)及復診的便捷性。因此，收治于日間病房手術(shù)的患兒，以本市居民居及愿意在醫(yī)院附近租借旅店的外地病人為主，以家長接受日間手術(shù)模式為前提。如果患兒術(shù)后缺少合適監(jiān)護人看護或監(jiān)護人存在焦慮，則以安排患兒常規(guī)住院手術(shù)更為適宜。

2 手術(shù)技術(shù)和器械裝備的改進，是開展日間手術(shù)的基礎(chǔ)

扁桃體腺樣體切除術(shù)是小兒耳鼻喉科最常見的手術(shù)。由于存在術(shù)后疼痛、出血等并發(fā)癥風險，以往此類手術(shù)均為常規(guī)住院手術(shù)，術(shù)前一天完成術(shù)前評估和準備，術(shù)后觀察24～72h 后出院。

近年來，鼻內(nèi)鏡直視輔助和低溫等離子射頻消融技術(shù)，成為扁桃體腺樣體切除手術(shù)的主流方式[6]。鼻內(nèi)鏡使手術(shù)視野更清晰；低溫等離子射頻消融，在消融或切割病灶的同時可以止血，對鄰近組織的熱損傷很小，手術(shù)出血少，術(shù)后疼痛輕。手術(shù)技術(shù)和器械裝備的改進，使得扁桃體腺樣體切除術(shù)在日間模式下開展成為可能[7]。

從兩組患兒的術(shù)后疼痛情況比較看，兩組患兒術(shù)后出現(xiàn)明顯疼痛的表現(xiàn)（疼痛分值大于6）的時間主要出現(xiàn)在術(shù)后返回病房時，且兩組出現(xiàn)的比率為24%～25%之間，兩組差異無統(tǒng)計學意義。1～2h 后所有病人均無明顯疼痛表現(xiàn)。另外，術(shù)后第一天的疼痛分值比較，日間手術(shù)病人高于常規(guī)手術(shù)病人，兩組差異有統(tǒng)計學意義。我們對日間手術(shù)組中回答比較疼痛的病人，再次進行人工電話回訪，發(fā)現(xiàn)很多家長將患兒的某些咽喉部不適，也等同于疼痛，回答的一個較高的疼痛分值。這個差異的存在，可能因評估人的專業(yè)差異而導致。

另一個影響日間模式下開展扁桃體腺樣體切除術(shù)重要的指標是：術(shù)后出血率。Shakeel 等[8，9]的研究顯示, 應(yīng)用低溫等離子技術(shù)行扁桃體腺樣體切除術(shù),術(shù)后出血率為2.8%～7.6%。本研究中，我們將術(shù)后出現(xiàn)出血癥狀，并至?？崎T診就診處置的患兒計入術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，進行比較。日間手術(shù)組術(shù)后有69 例出現(xiàn)出血，并發(fā)癥發(fā)生率為3.17%，其中5 例再次進手術(shù)室止血，非計劃二次手術(shù)率0.23%。住院手術(shù)組中，有187 例出現(xiàn)出血并至門診就診處置，并發(fā)癥發(fā)生率3.03%，其中有11 例再次進手術(shù)室止血，非計劃二次手術(shù)率0.18%。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著性差異。非計劃二次手術(shù)發(fā)生率亦無顯著性差異。從術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及嚴重程度看，日間模式下開展扁桃體腺樣體切除術(shù)，安全性是可接受的。

3 日間手術(shù)模式的建立，注重患兒診療全過程管理

日間手術(shù)模式的建立，不是簡單地將病人在院診療的時間縮短，更重要的是以手術(shù)為中心工作，對患兒術(shù)前術(shù)后整個診療行為進行精細化管理。為此，日間診療中心制定了多項制度及措施，以加強OSHAS 患兒的圍手術(shù)期管理，具體如下：

①術(shù)前：日間診療中心制定了病人準入標準。選擇監(jiān)護人接受日間手術(shù)模式并能實施有效看護的患兒進行日間手術(shù)，術(shù)前診斷及術(shù)前檢查須符合日間手術(shù)準入標準[10]?；純喉毥?jīng)麻醉門診進行術(shù)前評估，為患兒增設(shè)了一道提高麻醉安全性地門檻。

②術(shù)中：日間診療中心制定了比較完善的病人離院標準[11，12]，根據(jù)小兒麻醉后離院評分標準（Ped-PADSS）制定離院評估表格，由醫(yī)護雙方對患兒術(shù)后的生命體征、活動能力、有無惡心嘔吐、痛疼度、外科性出血等方面進行出院評估，確認患兒術(shù)后狀態(tài)適宜離院，方可辦理出院手續(xù)。

③術(shù)后：按照國際日間手術(shù)聯(lián)盟要求，在術(shù)后1d、術(shù)后7d 及術(shù)后28d，通過編制標準的隨訪內(nèi)容，通過AI 人工智能語音系統(tǒng)，對患兒監(jiān)護人進行電話隨訪，以幫助患兒監(jiān)護人有效地看護患兒。并通過此隨訪系統(tǒng)，了解患兒術(shù)后有無惡心嘔吐表現(xiàn)、疼痛分值等表現(xiàn)，及時反饋給臨床醫(yī)生，便于其跟進患兒的術(shù)后管理。

④鑒于OSAHS 患兒手術(shù)的特殊性：術(shù)后進食、疼痛和創(chuàng)面出血諸因素相互制約相互影響[13]。日間診療中心參照常規(guī)住院手術(shù)的手術(shù)當日護理指導內(nèi)容，編制了手術(shù)當日的注意事項，告知家長，增加了關(guān)于進食、疼痛和創(chuàng)面出血等方面的處理指導。使家長即使已離院回家，亦對患兒可能出現(xiàn)的情況及應(yīng)對措施了然于心，減輕了日間手術(shù)患兒家長的焦慮情緒。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示采用日間手術(shù)模式治療小兒OSHAS 可以有效節(jié)約醫(yī)療資源，顯著縮短患兒住院時間、減少住院費用。在日間手術(shù)精細化管理模式下，強調(diào)醫(yī)師、病人準入機制，嚴格掌握病人離院標準，完善院前、院后的患者隨訪流程，其安全性與常規(guī)住院手術(shù)無明顯差異。隨著手術(shù)技術(shù)和器械的進步，經(jīng)驗的積累，將會有更多的OSAHS患兒從日間手術(shù)中獲益。