艾灸對(duì)輕度認(rèn)知功能障礙病人影響的Meta分析

張 琦,沈 薇,潘洪萍,唐 萌

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué),安徽230012;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院

輕度認(rèn)知功能障礙(mild cognitive impairment,MCI)作為癡呆的早期階段,主要表現(xiàn)為記憶力或其他認(rèn)知功能進(jìn)行性減退,但不影響日常生活能力,介于認(rèn)知正常和癡呆的過(guò)渡時(shí)期[1-3]。有調(diào)查發(fā)現(xiàn),年齡>60歲的老年人群患有MCI的可能性達(dá)12.7%[4-7],若不及時(shí)防治,5年內(nèi)>50%的人數(shù)將以10%～20%的年增長(zhǎng)速度發(fā)展為癡呆,而后病人生存質(zhì)量下降,造成家庭及社會(huì)精力消耗、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加等困擾[8]。MCI臨床治療手段多為膽堿酯酶抑制劑和鈣離子拮抗劑等藥物治療,但存在療效受限和有毒副作用的缺點(diǎn)[6-7,9]。艾灸具有補(bǔ)腎益精、益氣升陽(yáng)、調(diào)神醒腦的作用[8]。近年來(lái)艾灸治療MCI的研究不斷增加,在治療老年化疾病及防治認(rèn)知障礙方面已經(jīng)得到普遍認(rèn)可[8],但多為小樣本研究且未形成系統(tǒng)化證據(jù)。本研究對(duì)艾灸治療MCI的效果進(jìn)行Meta分析,以期為臨床應(yīng)用提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索the Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of Science、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(WanFang Database)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2023年3月2日。采用主題詞結(jié)合自由詞方式進(jìn)行檢索,中文檢索詞為灸法、艾灸、艾炷灸、艾條灸、督灸、輕度認(rèn)知障礙、認(rèn)知障礙、認(rèn)知功能障礙、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);英文檢索詞為moxibustion,mild cognitive impairment,cognitive impairment,randomized controlled trial。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)研究對(duì)象:符合MCI的診斷標(biāo)準(zhǔn),不限年齡、病程、中西醫(yī)分型。2)干預(yù)措施:試驗(yàn)組采用艾灸或以艾灸為主聯(lián)合其他措施的療法,不限穴位、療程、時(shí)長(zhǎng)和頻率。對(duì)照組為非灸療法。3)研究類(lèi)型:艾灸干預(yù)MCI的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT),語(yǔ)言為中文、英文,不限地區(qū)和國(guó)家。4)結(jié)局指標(biāo):治療總有效率、蒙特利爾認(rèn)知(MoCA)評(píng)分、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表(MMES)評(píng)分、日常生活能力(ADL)評(píng)分中的1項(xiàng)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)會(huì)議資料、學(xué)位論文;2)數(shù)據(jù)缺失或無(wú)法提取;3)重復(fù)發(fā)表。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名研究員獨(dú)立開(kāi)展,首先通過(guò)閱讀文獻(xiàn)題目、摘要,進(jìn)行初篩;其次通過(guò)閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩;出現(xiàn)意見(jiàn)分歧則由第3人決定是否納入;最后提取文獻(xiàn)資料,包括第一作者、樣本量、干預(yù)措施、選穴、療程、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

按Cochrane的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[10]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),包括隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、盲法實(shí)施情況、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告結(jié)果、其他偏倚。納入的文獻(xiàn)按照“低風(fēng)險(xiǎn)”“高風(fēng)險(xiǎn)”和“不清楚”評(píng)價(jià),意見(jiàn)不一致時(shí)則交由第3名研究者評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定性資料采用比值比(OR)作為效應(yīng)指標(biāo),連續(xù)變量資料采用均方差(MD)和標(biāo)準(zhǔn)化均方差(SMD)作為效應(yīng)指標(biāo),并描述其95%置信區(qū)間(CI)。通過(guò)χ2檢驗(yàn)判斷各研究間是否存在異質(zhì)性,當(dāng)P>0.1且I2<50%時(shí),各研究間異質(zhì)性較小,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;當(dāng)P<0.1且I2>50%時(shí),各研究間異質(zhì)性較大,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;通過(guò)敏感性分析和亞組分析查找異質(zhì)性來(lái)源,無(wú)法查找則采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索數(shù)據(jù)庫(kù)共獲得相關(guān)文獻(xiàn)476篇,其中CNKI 181篇、CBM 29篇、WanFang Database 112篇、VIP 30篇、the Cochrane Library 61篇、PubMed 9篇、Web of Science 33篇、EMbase 21篇。通過(guò)NoteExpress軟件去重152篇,對(duì)余下的324篇通過(guò)閱讀題目和摘要進(jìn)行初篩,剩余150篇,之后閱讀全文復(fù)篩,最終納入10篇文獻(xiàn)[11-20],文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征

納入10篇文獻(xiàn)[11-20],涉及660例病人,其中試驗(yàn)組333例,對(duì)照組327例,納入研究基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

6篇[13-15,18-20]文獻(xiàn)選擇了隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組,評(píng)價(jià)為低風(fēng)險(xiǎn),其余4篇[11-12,16-17]未明確描述;2篇[15,18]文獻(xiàn)實(shí)施分配隱藏及盲法,評(píng)價(jià)為低風(fēng)險(xiǎn),另外8篇[11-14,16-17,19-20]未見(jiàn)描述;10篇[11-20]文獻(xiàn)均未見(jiàn)數(shù)據(jù)不完整、選擇性報(bào)道和其他偏倚,評(píng)價(jià)為低風(fēng)險(xiǎn)。見(jiàn)圖2。

圖2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)比例圖

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 認(rèn)知功能

2.4.1.1 MoCA評(píng)分

有9篇[11-15,17-20]文獻(xiàn)通過(guò)MoCA量表評(píng)估MCI病人干預(yù)前后整體認(rèn)知功能。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示,P=0.009,I2=61%,說(shuō)明各項(xiàng)研究間異質(zhì)性較大。敏感性分析顯示,剔除文獻(xiàn)[19]后,P=0.82,I2=0%,故選用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示,試驗(yàn)組MoCA評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=2.38,95%CI(1.94,2.82),P<0.000 01]。說(shuō)明艾灸能改善病人整體認(rèn)知功能水平。分析異質(zhì)性可能與汪海燕等[19]研究選擇雙側(cè)涌泉穴,和其余8項(xiàng)研究的選穴存在差異有關(guān)。在敏感性分析的基礎(chǔ)上,按是否包括大椎穴對(duì)干預(yù)穴位進(jìn)行亞組分析,6篇[11-13,15,17,20]研究的干預(yù)穴位包括大椎穴,試驗(yàn)組MoCA評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=2.21,95%CI(1.61,2.81),P<0.000 01];2篇[14,18]研究的干預(yù)穴位不包含大椎穴,試驗(yàn)組MoCA評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=2.59,95%CI(1.94,3.24),P<0.000 01],見(jiàn)圖3。

圖3 兩組MoCA評(píng)分比較的Meta分析森林圖

2.4.1.2 MMES評(píng)分

9項(xiàng)[11-13,15-20]研究采用MMSE評(píng)估MCI病人干預(yù)前后整體認(rèn)知功能的研究。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示,P=0.04,I2=51%,說(shuō)明各研究間異質(zhì)性較大,故選用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示,試驗(yàn)組MMSE評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=1.17,95%CI(0.93,1.42),P<0.000 01]。對(duì)其進(jìn)行敏感性分析,剔除1項(xiàng)[15]研究后,P=0.45,I2=0%,采用固定效應(yīng)模型分析,結(jié)果顯示試驗(yàn)組MMSE評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=1.15,95%CI(0.89,1.41),P<0.000 01],說(shuō)明艾灸能提高病人整體認(rèn)知功能水平。分析異質(zhì)性的原因可能與柳奇奇等[15]的研究采用單純艾灸進(jìn)行干預(yù),其余8項(xiàng)[11-13,16-20]研究選用艾灸聯(lián)合其他治療手段干預(yù)有關(guān)。在敏感性分析的基礎(chǔ)上,按干預(yù)措施所聯(lián)合的其他療法進(jìn)行亞組分析,4項(xiàng)[11-12,18-19]研究聯(lián)合認(rèn)知功能訓(xùn)練,試驗(yàn)組MoCA評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=1.06,95%CI(0.77,1.35),P<0.000 01];4項(xiàng)[13,16-17,20]研究聯(lián)合非認(rèn)知訓(xùn)練,試驗(yàn)組MoCA評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=1.57,95%CI(0.94,2.20),P<0.000 01],見(jiàn)圖4。

圖4 兩組MMSE評(píng)分比較的Meta分析森林圖

2.4.1.3 總有效率

6項(xiàng)[11-13,16,18,20]研究報(bào)道了總有效率,異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示,P=0.29,I2=19%,故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示,試驗(yàn)組總有效率高于對(duì)照組[OR=3.67,95%CI(2.19,6.15),P<0.000 01],見(jiàn)圖5。說(shuō)明艾灸能提高病人的治療總效率。

圖5 兩組總有效率比較的Meta分析森林圖

2.4.2 日常生活能力

3篇[12,17,20]研究采用ADL量表對(duì)MCI病人日常生活能力進(jìn)行了評(píng)估。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示,P<0.000 01,I2=93%,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示,試驗(yàn)組ADL評(píng)分高于對(duì)照組[MD=8.74,95%CI(4.34,13.15),P<0.000 1],說(shuō)明艾灸能提升病人日常生活能力。

3 討論

MCI的結(jié)局有3種情況,維持目前狀態(tài)、逐步發(fā)展為癡呆、改善認(rèn)知功能,根據(jù)“治未病理論”,早期識(shí)別和干預(yù)對(duì)減緩或逆轉(zhuǎn)病情、防止MCI轉(zhuǎn)化為阿爾茨海默病至關(guān)重要。

3.1 艾灸治療MCI的機(jī)制

中醫(yī)學(xué)將認(rèn)知障礙歸屬于“善忘”“呆癥”,《醫(yī)學(xué)中參西錄》認(rèn)為五臟虧損引發(fā)腎精不足、痰瘀互結(jié)、清竅上擾、髓海失養(yǎng)而致神機(jī)失靈,表現(xiàn)為“善忘”與“呆癥”,即認(rèn)知損害[21]。呂鵬等[22]認(rèn)為艾灸起效的主要因素是溫?zé)嵝АＨ紵幕虬瑮l所產(chǎn)生的溫?zé)岽碳?通過(guò)激活穴位的外周瞬時(shí)感受器電位(transient receptor potential,TRP),從而抑制機(jī)體炎癥反應(yīng),延緩腦細(xì)胞的衰老進(jìn)程,同時(shí)機(jī)體在艾灸的干預(yù)下能生成熱休克蛋白(heat shock protein,HSP)[23],在該物質(zhì)的刺激下,人體啟動(dòng)內(nèi)源性保護(hù)機(jī)制,清除各種不良因素[23-25]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為灸法能夠抑制大腦海馬區(qū)神經(jīng)元凋亡,減少淀粉樣蛋白的沉積,改善氧自由基損傷,延緩大腦記憶功能下降的同時(shí)促進(jìn)微血管與腦細(xì)胞再生,改善記憶力,提升認(rèn)知水平[26-27]。艾灸過(guò)程中產(chǎn)生的艾煙能夠抑制神經(jīng)遞質(zhì)數(shù)量和小膠質(zhì)纖維酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein,GFAP)的表達(dá),延緩大腦衰老。同時(shí)艾灸燃燒產(chǎn)生的光譜輻射為病態(tài)的細(xì)胞提供動(dòng)能,從而起到延緩細(xì)胞衰老的作用[8,28-31]。

3.2 艾灸干預(yù)MCI對(duì)認(rèn)知功能的影響

本次Meta分析發(fā)現(xiàn),臨床常用的認(rèn)知功能評(píng)估工具有 MoCA量表和MMSE量表。在使用艾灸進(jìn)行干預(yù)后,MoCA、MMES評(píng)分明顯高于單純藥物或安慰灸的對(duì)照組,說(shuō)明艾灸對(duì)治療MCI疾病,改善病人的認(rèn)知能力效果顯著;通過(guò)將MoCA量表評(píng)分結(jié)果,按照選取穴位進(jìn)行亞組分析后發(fā)現(xiàn),艾灸施治穴位不同對(duì)病人認(rèn)知能力的療效不同。因此,在下一步研究中,可以探討艾灸治療MCI的聯(lián)合作用或穴位選擇對(duì)療效影響,以期更多病人從中受益。由于本研究納入關(guān)于ADL評(píng)分結(jié)果的文獻(xiàn)數(shù)量少,因此目前不能認(rèn)為艾灸療法在促進(jìn)MCI病人日常生活能力方面效果顯著。

3.3 本研究的局限性

1)納入研究的文獻(xiàn)中2篇準(zhǔn)確說(shuō)明實(shí)施“雙盲”法;8篇文獻(xiàn)未描述是否隱藏分配方案,降低了本研究結(jié)論的證據(jù)強(qiáng)度;2)納入文獻(xiàn)的結(jié)局指標(biāo)以量表評(píng)估居多,相較于生化或影像學(xué)指標(biāo),缺乏客觀性,一定程度上降低了結(jié)論的科學(xué)性、直觀性;3)本研究納入的文獻(xiàn)缺少大樣本,有7篇均僅為30例,存在一定的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)對(duì)納入的10項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn),艾灸能有效提高病人的認(rèn)知水平,延緩向癡呆階段發(fā)展的進(jìn)程,提高其生活自理能力,且此法具有簡(jiǎn)、便、廉、副作用少的特點(diǎn)。但由于本研究納入文獻(xiàn)的質(zhì)量和數(shù)量受限,在今后研究中為了進(jìn)一步驗(yàn)證艾灸干預(yù)MCI的療效,探究其和其他治療方法聯(lián)合應(yīng)用、選穴、療程、頻次等之間的相關(guān)性,便于制定統(tǒng)一治療方案并在臨床推廣應(yīng)用于MCI病人,需要開(kāi)展更多大樣本、多中心、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。