中性粒細胞計數(shù)與淋巴細胞計數(shù)比值對急性顱腦損傷開顱手術患者術后發(fā)生肺部感染的預測價值

李晨光,鄧曉琳,李 華,陳曉鳴,李桂茹,屠偉峰

南京大學醫(yī)學院附屬蘇州醫(yī)院麻醉科,江蘇蘇州 215000

創(chuàng)傷性顱腦損傷(TBI)是指由外力造成的顱骨和腦損傷,多由交通事故、高空墜落和跌倒等外因所致[1],是神經(jīng)外科常見的急危重癥。有研究表明,顱腦損傷術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率為20%～50%[2],主要表現(xiàn)為肺部感染(PI),而PI是TBI患者住院時間延長和病死率增加的主要原因之一。腦出血術后發(fā)生PI的機制尚不完全清楚[3]。一項臨床研究推測,腦出血后發(fā)生PI的危險因素包括誤吸、吞咽困難、鼻胃管和機械通氣等[4]。然而,傳統(tǒng)肺炎預防和預防性抗菌藥物應用并沒有改善急性腦出血患者術后發(fā)生PI的臨床結局[5]。針對PI的早期預測及評估,對于顱腦損傷患者術后治療具有一定指導意義。中性粒細胞計數(shù)(ANC)與淋巴細胞計數(shù)(ALC)比值(NLR)是目前新興的炎癥反應指標,與傳統(tǒng)炎癥反應標志物比較,NLR更容易從血細胞計數(shù)中獲取,并且能夠準確反映炎癥反應和免疫狀態(tài)。目前NLR在多種疾病,如嚴重心血管疾病、缺血性腦卒中、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、癌癥、膿毒癥及多種呼吸系統(tǒng)疾病中受到廣泛關注,對于其臨床結果有較好的預測價值。但NLR在顱腦損傷患者術后發(fā)生PI中的臨床價值尚未明確?；谝陨涎芯拷Y果,本研究主要評估術前NLR對顱腦損傷患者術后發(fā)生PI的預測價值,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月至2022年12月于本院因創(chuàng)傷性腦出血急診行開顱手術的92例患者作為研究對象。根據(jù)術后是否發(fā)生PI分為PI組(n=62)和非PI組(NPI組,n=30)。PI組選取術后7 d內(nèi)發(fā)生PI的患者,且所有患者尚未進行氣管切開。診斷標準以《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南(2018年版)》[6]為依據(jù),胸部影像學檢查顯示新發(fā)或進展性浸潤影,并具備下列條件中2項或以上者即可確診:(1)發(fā)熱,體溫>38 ℃;(2)白細胞計數(shù)(WBC),WBC>10×109/L或<4×109/L;(3)氣道內(nèi)可吸出膿性支氣管分泌物;(4)聽診可聞及濕啰音;(5)痰培養(yǎng)連續(xù)2次分離到相同的致病菌。納入標準:(1)經(jīng)頭顱CT檢查確診為顱腦損傷后腦出血,完善檢查后3 h內(nèi)急診行開顱顱內(nèi)血腫清除術的患者;(2)接受外科手術治療的患者;(3)臨床資料完整的患者。排除標準:(1)合并胸部或其他重要臟器損傷的患者;(2)術前合并PI、COPD、支氣管哮喘或其他肺部疾病的患者;(3)術前合并腫瘤等相關疾病的患者;(4)臨床數(shù)據(jù)資料不完整的患者。所有研究對象均知情同意并簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批通過,倫理編號(IRB2022025)。

1.2觀察指標 記錄所有研究對象入院時相關指標,(1)基本信息:性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、格拉斯哥昏迷評分法(GCS)評分、高血壓、糖尿病、冠心病、吸煙史、飲酒史等。(2)所有患者入院及時行血常規(guī)等相關實驗室檢查,記錄術前患者外周血檢查結果:ANC、ALC、WBC、C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、血糖、肌酐等。

2 結 果

2.1PI組和NPI組患者性別、年齡、BMI、疾病史、吸煙史及飲酒史比較 兩組患者性別、年齡、BMI、疾病史、吸煙史及飲酒史比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 PI組和NPI組患者性別、年齡、BMI、疾病史、吸煙史及飲酒史比較[n/n或或n(%)]

2.2PI組和NPI組患者術前NLR、WBC、PCT、CRP、GCS評分、肌酐、ANC、ALC、血小板計數(shù)(PLT)、血紅蛋白、血糖、PLT與ALC比值(PLR)水平比較 PI組患者術前WBC、NLR、ANC及血糖水平均高于NPI組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05);兩組患者術前PCT、CRP、GCS評分、肌酐、ALC、PLT、血紅蛋白及PLR水平比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 PI組和NPI組患者術前NLR、WBC、PCT、CRP、GCS評分、血糖、肌酐水平比較

2.3開顱手術患者術后發(fā)生PI的多因素Logistic回歸分析 將表2中差異有統(tǒng)計學意義的指標(WBC、ANC、NLR及血糖)作為自變量,術后是否發(fā)生PI作為因變量(賦值PI=1、NPI=0),進行多因素Logistic回歸分析,結果顯示,NLR水平升高是開顱手術患者術后發(fā)生PI的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 開顱手術患者術后發(fā)生PI的多因素Logistic回歸分析

2.4NLR對開顱手術患者術后發(fā)生PI的預測效能分析 NLR預測開顱手術患者術后發(fā)生PI的ROC曲線下面積為 0.803(95%CI:0.712～0.894,P<0.001)。NLR最佳截斷值為5.75時,預測開顱手術患者術后發(fā)生PI的靈敏度為72.6%,特異度為 73.3%。

3 討 論

目前創(chuàng)傷性顱腦損傷是神經(jīng)外科常見的急危重癥,PI是顱腦損傷腦出血術后常見的并發(fā)癥,與高病死率、增加相關治療費用和預后不良等密切相關。在急性腦出血患者中,應激反應和血糖水平升高會削弱免疫功能,促進細菌生長和增殖,加重肺循環(huán)功能障礙,增加PI發(fā)生的風險[7]。ZHANG等[8]在動物實驗中觀察了小鼠腦出血發(fā)生過程中免疫系統(tǒng)的變化,發(fā)現(xiàn)急性腦出血小鼠的促炎和免疫抑制反應迅速失調(diào),增加了它們對呼吸系統(tǒng)疾病的易感性。因此,相關炎癥及免疫指標檢驗結果有可能作為預測腦出血患者術后發(fā)生PI的可靠指標。

NLR是基于患者血液學檢查得到的指標,其中ANC增高表示存在非特異性炎癥反應和氧化應激反應。而ALC降低表示患者一般健康狀況較差,免疫反應失調(diào)。NLR將中性粒細胞增多癥和淋巴細胞減少癥整合在一起,作為一項炎癥反應指標,能更好地反映患者的基礎狀況。顱腦損傷患者除誤吸等原因外,因免疫抑制及腦和肺相互作用還會導致全身炎癥反應、肺損傷和PI[9]。因此,在腦出血繼發(fā)性損傷中,炎癥反應占主導地位。相關研究表明,在腦血腫周圍的炎癥反應細胞大多數(shù)來自外周血,血腫刺激下丘腦-垂體-腎上腺軸功能亢進,因此使外周血中ALC減少而ANC增多[10]。淋巴細胞作為反映機體免疫功能的指標,GIEDE-JEPPE等[11]發(fā)現(xiàn)外周血中ALC降低是腦出血患者發(fā)生感染的獨立危險因素,且感染引起機體氧耗增加、酸中毒等問題加重腦出血患者的病情。腦出血急性期患者ALC減少,導致免疫功能下降,同樣也增加了術后感染等并發(fā)癥,從而導致預后不良[12]。目前已有大量研究證實,NLR作為炎癥反應指標,與腦出血患者的病情及預后相關,其水平越高,患者病情越重,預后較差[13-15]。因此,NLR作為較早反映患者炎癥反應及氧化應激反應的指標,與患者術后PI的發(fā)生可能存在一定的相關性,并且可作為PI可靠的預測指標。

本研究通過對PI組和NPI組患者臨床資料及實驗室結果比較發(fā)現(xiàn),PI組患者術前WBC、ANC、NLR水平均明顯高于NPI組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),而PI組ALC雖然低于NPI組,但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究結果與顧毓庭等[16]研究結果一致,猜測可能與淋巴細胞有多種亞型有關,因其作用不同因而在腦出血初期外周血ALC會有波動。同時,PI組和NPI組PLR比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),也可能與此有關。多因素Logistic回歸分析結果顯示,NLR水平升高是開顱手術患者術后發(fā)生PI的獨立危險因素(P<0.05)。相關研究表明,NLR與急性腦出血患者肺部感染有較好的相關性,與本研究結果一致[17]。且在2019年新型冠狀病毒感染期間,NLR被作為不同炎癥性疾病的預測因子,同時NLR可能是新型冠狀病毒感染嚴重程度的一項很好的指標[18]。

本研究結果表明,術前監(jiān)測NLR對開顱手術患者術后發(fā)生PI有一定的預測價值,ROC曲線分析結果顯示,NLR在PI過程中有較好的靈敏度與特異度,是比較理想的預測指標。當NLR預測開顱手術患者術后發(fā)生PI的最佳截斷值為5.75時,對應的靈敏度為72.6%,特異度為 73.3%,提示急性腦出血患者入院NLR>5.75時,術后發(fā)生PI的風險更大。這可能與顱腦損傷后大量炎癥因子釋放,激活炎癥級聯(lián)反應,隨后導致免疫抑制及感染有關。而NLR作為反映機體炎癥反應及全身免疫情況的可靠指標,較高的NLR表明患者術前存在較重的炎癥反應及免疫失調(diào),從而導致肺損傷及術后PI發(fā)生率更高。

綜上所述,NLR作為一種簡單易得的血清學指標,對于急性顱腦損傷開顱手術患者術后發(fā)生PI有一定預測價值,具有一定的臨床指導意義。但本研究為單中心研究,樣本量有限,缺乏動態(tài)研究。因此,臨床需根據(jù)患者臨床癥狀及影像學檢查等綜合評估患者發(fā)生PI的風險,未來需要大規(guī)模前瞻性研究進一步證明其應用價值。