孔源性視網(wǎng)膜脫離患者玻璃體切割術(shù)后黃斑微結(jié)構(gòu)改變對(duì)臨床結(jié)局的評(píng)估價(jià)值

李秀婷,張 君

陜西省西安市西安愛爾眼科醫(yī)院眼底病科,陜西西安 710000

孔源性視網(wǎng)膜脫離(RRD)為臨床常見的視網(wǎng)膜脫離類型,屬于眼科急癥,以視網(wǎng)膜裂孔形成為主要特征。RRD具有發(fā)病急、進(jìn)展快等特點(diǎn),可見中心視力急劇下降、眼前黑影飄動(dòng)等表現(xiàn),若不能及時(shí)進(jìn)行干預(yù),病情可持續(xù)加重,一旦出現(xiàn)視網(wǎng)膜細(xì)胞變性或萎縮等問題,致盲風(fēng)險(xiǎn)將大幅度上升。有臨床資料顯示,RRD病例數(shù)量有逐年增加的趨勢(shì),好發(fā)于中老年人群,男性發(fā)病率稍高,首次手術(shù)治療后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率較高[1-2]。目前,RRD的治療方法以外科手術(shù)為主,對(duì)視網(wǎng)膜裂孔情況及移位情況等進(jìn)行綜合研判后,需要以封閉裂孔、復(fù)位視網(wǎng)膜為原則,個(gè)性化選取玻璃體切割術(shù)(PPV)、鞏膜扣帶術(shù)等[3]。RRD患者術(shù)后視功能恢復(fù)情況存在較大差異,劉思源等[4]、吳園園等[5]研究認(rèn)為,術(shù)前黃斑脫離時(shí)間、視力水平、手術(shù)方法、術(shù)后病情復(fù)發(fā)及黃斑并發(fā)癥等多種因素均可影響RRD患者的視功能恢復(fù)。為客觀評(píng)估個(gè)體化手術(shù)方案的預(yù)后,采取恰當(dāng)措施改善RRD患者的臨床結(jié)局,有必要深入分析RRD預(yù)后的影響因素,明確可能增加不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)或提示術(shù)后視功能恢復(fù)不佳的臨床指標(biāo)。本研究分析PPV治療RRD的預(yù)后及影響因素,并重點(diǎn)探討黃斑微結(jié)構(gòu)改變與臨床結(jié)局的相關(guān)性,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月至2022年6月在本院就診的84例RRD患者作為研究對(duì)象。男48例,女36例;年齡19～75歲;發(fā)病時(shí)間2～57 d;左眼45例,右眼39例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)初次發(fā)病,經(jīng)眼部B超檢查、眼底照相等確診為RRD,符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];(2)按1983年國(guó)際視網(wǎng)膜學(xué)會(huì)命名委員會(huì)的PVR分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估,分級(jí)在C級(jí)及以下;(3)經(jīng)綜合評(píng)估后,采用PPV治療方案;(4)單側(cè)眼患病;(5)由同一組醫(yī)療團(tuán)隊(duì)完成手術(shù)治療;(6)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)糖尿病、先天性疾病、眼外傷等所致視網(wǎng)膜脫離者;(2)術(shù)前存在其他明確黃斑病變者;(3)既往接受眼部手術(shù)治療者;(4)需行聯(lián)合手術(shù)治療者;(5)隨訪期間失聯(lián)者。所有研究對(duì)象術(shù)前均對(duì)PPV方案及其風(fēng)險(xiǎn)知情并簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 所有患者術(shù)前1 d均完善視力、光學(xué)相干斷層掃描(OCT)等必要眼科檢查。手術(shù)治療前用左氧氟沙星滴眼液[北京匯恩蘭德制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20213721,規(guī)格5 mL∶24.4 mg(按C18H20FN3O4計(jì))]點(diǎn)術(shù)眼4～5次,行球后麻醉。分別于鼻上、顳上、顳下距離角鞏膜緣約3.5 mm處穿刺,置入光纖、玻切頭、廣角鏡等必要手術(shù)器械,切割中軸部玻璃體,充分顯露病灶情況后,對(duì)周邊玻璃體進(jìn)行切割;采用PurePiont YZB激光光凝機(jī)對(duì)裂孔處進(jìn)行處理,合理設(shè)置光斑大小、能量等關(guān)鍵參數(shù),保證操作過程的安全性;完成氣液交換后,注入ARCADOPHTA SARL Arviolane 5500硅油5 mL,涂抹適量氧氟沙星眼膏(沈陽(yáng)興齊眼藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H10940177,規(guī)格3.5 g∶10.5 mg),并對(duì)術(shù)眼進(jìn)行包扎。所有患者術(shù)后均常規(guī)用藥,并進(jìn)行復(fù)查。

1.2.2評(píng)估方法 術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行OCT檢查、視網(wǎng)膜復(fù)位檢查、視功能檢查,根據(jù)臨床結(jié)局進(jìn)行分組,與治療前比較,視功能明顯好轉(zhuǎn)的59例患者納入好轉(zhuǎn)組,其余25例患者納入未好轉(zhuǎn)組,比較兩組患者基本資料及臨床資料,重點(diǎn)探討黃斑微結(jié)構(gòu)改變與患者臨床結(jié)局的相關(guān)性?；颊呋举Y料主要包括性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、RRD波及黃斑情況、術(shù)前眼軸長(zhǎng)度、術(shù)前最佳矯正視力(BCVA),眼軸長(zhǎng)度采用IOLMAster(德國(guó)Garl Zeiss公司)進(jìn)行測(cè)定,BCVA采用snellen視力表進(jìn)行測(cè)定,并將結(jié)果轉(zhuǎn)換為最小分辨角對(duì)數(shù)(logMAR)視力;臨床資料主要涉及術(shù)中采用造放液孔情況、視網(wǎng)膜橢圓體帶(EZ)缺損≥200 μm占比、EZ的完整性、外界膜(ELM)的完整性、外核層(ONL)厚度等。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者基本資料比較 好轉(zhuǎn)組患者發(fā)病時(shí)間及術(shù)前眼軸長(zhǎng)度均短于未好轉(zhuǎn)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組患者年齡、性別、患眼占比、屈光不正占比、RRD波及黃斑占比、術(shù)前BCVA比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基本資料比較[n(%)或M(P25,P75)或

2.2兩組患者臨床資料比較 好轉(zhuǎn)組患者術(shù)后早期EZ缺損≥200 μm占比低于未好轉(zhuǎn)組,術(shù)中采用造放液孔、EZ完整及ELM完整占比均高于未好轉(zhuǎn)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組患者術(shù)后1個(gè)月ONL厚度比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床資料比較[n(%)或

2.3多因素Logistic回歸分析 選取單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量,術(shù)中采用造放液孔、EM完整、ELM完整、術(shù)后早期EZ缺損≥200 μm、發(fā)病時(shí)間≥21 d、眼軸長(zhǎng)度≥26.0 mm按“是=1”、“否=0”賦值,患者術(shù)后3個(gè)月病情是否明顯好轉(zhuǎn)作為因變量,進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,發(fā)病時(shí)間、術(shù)前眼軸長(zhǎng)度、術(shù)中采用造放液孔、術(shù)后早期EZ缺損≥200 μm與患者術(shù)后臨床結(jié)局有關(guān),發(fā)病時(shí)間≥21 d、術(shù)前眼軸長(zhǎng)度≥26.0 mm、術(shù)后早期EZ缺損≥200 μm占比較高為不良結(jié)局的危險(xiǎn)因素(P<0.05),術(shù)中采用造放液孔占比較高為保護(hù)因素(P<0.05)。見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析

3 討 論

RRD患者致盲率較高,確診后主要采取手術(shù)方式控制病情。隨著RRD病因、發(fā)病機(jī)制、視網(wǎng)膜復(fù)位技術(shù)及其他相關(guān)術(shù)式的不斷改進(jìn),RRD治療取得了較高的解剖學(xué)成功率。臨床研究證實(shí),PPV、硅油填充術(shù)、鞏膜扣帶術(shù)對(duì)RRD患者有穩(wěn)定病情的療效,但仍有部分患者術(shù)后視功能恢復(fù)效果欠佳[7-8]。本研究發(fā)現(xiàn),不同臨床結(jié)局患者在發(fā)病時(shí)間、術(shù)前眼軸長(zhǎng)度、術(shù)后早期EZ缺損≥200 μm、術(shù)中采用造放液孔、EZ完整、ELM完整占比均有明顯差異。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,發(fā)病時(shí)間過長(zhǎng)、術(shù)前眼軸長(zhǎng)度高于正常值、術(shù)后早期EZ缺損≥200 μm占比較高是RRD患者PPV治療后出現(xiàn)不良結(jié)局的危險(xiǎn)因素(P<0.05),而術(shù)中采用造放液孔占比較高則是出現(xiàn)不良結(jié)局的保護(hù)因素(P<0.05)。

既往研究表明,玻璃體性質(zhì)隨年齡增長(zhǎng)而發(fā)生變化,年齡增大是RRD發(fā)病的危險(xiǎn)因素,但年齡是否會(huì)對(duì)RRD患者術(shù)后視功能恢復(fù)情況產(chǎn)生影響,以及不同年齡段進(jìn)行PPV治療的效果是否有差異,尚缺乏可靠證據(jù)[9]。本研究發(fā)現(xiàn),不同臨床結(jié)局患者年齡無明顯差異,與李佳等[10]得出的結(jié)論基本一致,考慮PPV治療對(duì)多個(gè)年齡段適用,但研究所選病例主要為中老年人群,青年患者數(shù)量偏少,缺少兒童病例,后續(xù)有必要擴(kuò)大樣本量與年齡范圍,深入分析各年齡段患者行PPV的療效差異。RRD病情進(jìn)展迅速,發(fā)病時(shí)間可能與患者病情嚴(yán)重程度、手術(shù)治療難度等有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn),兩組患者發(fā)病時(shí)間存在差異,多因素Logistic回歸分析結(jié)果證實(shí),發(fā)病時(shí)間≥21 d是不良結(jié)局的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。眼軸長(zhǎng)度與視功能密切相關(guān),徐靜等[11]對(duì)屈光不正患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),眼軸增長(zhǎng)及等效球鏡值變小是黃斑中心凹視網(wǎng)膜變波的主要原因。本研究結(jié)果顯示,術(shù)前眼軸長(zhǎng)度≥26.0 mm為不良結(jié)局的危險(xiǎn)因素(P<0.05),故術(shù)后管理階段有必要重視術(shù)前眼軸長(zhǎng)度≥26.0 mm患者的視功能恢復(fù)情況,警惕各類負(fù)面因素導(dǎo)致的不良結(jié)局。

黃斑微結(jié)構(gòu)改變是RRD患者術(shù)后病情管理的重點(diǎn)。EZ的連續(xù)性與光感受器細(xì)胞結(jié)構(gòu)相關(guān),有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),部分視網(wǎng)膜病變患者經(jīng)手術(shù)治療達(dá)到解剖復(fù)位后,仍有EZ異常、光感受器細(xì)胞丟失等問題,提示患者視力預(yù)后不佳[12]。本研究按術(shù)后早期EZ缺損是否超過200 μm對(duì)異常狀態(tài)進(jìn)行劃分,結(jié)果提示,術(shù)后早期EZ缺損與術(shù)后不良結(jié)局存在相關(guān)性,術(shù)后早期EZ缺損≥200 μm占比較高是視功能恢復(fù)欠佳的危險(xiǎn)因素(P<0.05),與上述結(jié)論基本一致。ONL厚度、ELM完整等指標(biāo)對(duì)患者術(shù)后視力的預(yù)測(cè)有重要參考價(jià)值[13]。對(duì)RRD波及黃斑區(qū)的患者,有觀點(diǎn)認(rèn)為,在行PPV治療期間,裂孔處排出的視網(wǎng)膜下液可能影響術(shù)后臨床結(jié)局,術(shù)中采用造放液孔,有利于抽吸視網(wǎng)膜下液,降低殘留風(fēng)險(xiǎn)[14]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)中采用造放液孔占比較高為不良結(jié)局的保護(hù)因素(P<0.05),但手術(shù)時(shí)間仍需考慮造孔操作對(duì)患者視網(wǎng)膜的損傷,以及由此導(dǎo)致的術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)及病情進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,采用PPV治療RRD的整體療效較好,但發(fā)病時(shí)間≥21 d、術(shù)前眼軸長(zhǎng)度≥26.0 mm及術(shù)后早期EZ缺損≥200 μm占比較高可能提示不良預(yù)后。對(duì)行PPV治療的RRD患者,術(shù)后有必要通過OCT檢查結(jié)果評(píng)估個(gè)體黃斑形態(tài),重點(diǎn)關(guān)注微結(jié)構(gòu)改變,并將其納入臨床結(jié)局的預(yù)測(cè)體系。但本研究也存在局限性,所選樣本量偏少,研究結(jié)果可能存在一定的偏倚;患者黃斑微結(jié)構(gòu)改變相關(guān)檢查內(nèi)容尚不完善,缺少術(shù)后遠(yuǎn)期療效的跟蹤數(shù)據(jù)等。今后有必要圍繞黃斑形態(tài)與RRD患者臨床結(jié)局的相關(guān)性進(jìn)行大樣本分析,結(jié)合各類手術(shù)治療病例的臨床數(shù)據(jù),持續(xù)優(yōu)化手術(shù)治療方案。