鎖定鋼板結(jié)合自體骨移植及骨形態(tài)發(fā)生蛋白治療前臂骨干骨不連

樊文勃,閆 博,章 洋,雷 堃,薛鵬輝,符維廣

陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,陜西 咸陽(yáng) 712000

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及上肢不負(fù)重的特點(diǎn),前臂骨干骨折術(shù)后愈合率較高,但也有研究報(bào)道前臂骨折術(shù)后骨不連的發(fā)生率為2%～10%[1-2]。前臂肌肉的收縮運(yùn)動(dòng)增加了骨折斷端的不穩(wěn)定性,是前臂骨不連發(fā)生的原因之一,特別是旋前肌與旋后肌的收縮運(yùn)動(dòng)。近年來(lái)前臂及其相鄰的關(guān)節(jié)被認(rèn)為是一個(gè)復(fù)雜的功能單位,尺橈骨骨不連會(huì)對(duì)這個(gè)功能單位造成損傷,導(dǎo)致鄰近的肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及手部功能障礙。骨不連的治療是骨科醫(yī)師的一項(xiàng)挑戰(zhàn),而對(duì)于前臂骨不連的治療不僅要追求骨愈合,同時(shí)更要追求恢復(fù)前臂長(zhǎng)度及精確解剖關(guān)系,從而獲得前臂及手的正常功能[3-4]。盡管目前治療骨不連的方法較多,如斷端新鮮化處理及植骨、Ilizarov骨搬運(yùn)技術(shù)、Masquelet誘導(dǎo)膜技術(shù)等,也有推薦使用骨形態(tài)發(fā)生蛋白(bone morphogenetic protein,BMP),但目前尚無(wú)統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)。本研究回顧性分析陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院2018年1月—2021年1月收治的20例前臂骨干骨折術(shù)后骨不連患者資料,分析其采用鎖定鋼板結(jié)合自體骨移植及BMP方法的臨床療效。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲;(2)符合美國(guó)食品和藥物管理局(1988年)提出的骨不連診斷標(biāo)準(zhǔn):骨干骨折發(fā)生9個(gè)月后仍未愈合,之后再觀察3個(gè)月依然無(wú)任何進(jìn)展;(3)隨訪時(shí)間≥12個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)感染性前臂骨不連和干骺端骨不連;(2)采用其他方式治療的前臂骨不連;(3)存在神經(jīng)損傷后遺癥;(4)術(shù)前存在明顯肘、腕功能障礙。

本組前臂骨干骨折術(shù)后骨不連患者20例,男性13例,女性7例;年齡33～68歲,平均49.8歲;道路交通傷8例,摔傷12例;尺骨8例,橈骨9例,尺橈骨3例;根據(jù)Fr?lke和Patka[5]對(duì)骨不連的定義,肥大型骨不連8例,萎縮型骨不連12例;內(nèi)固定斷裂3例;病程13～25個(gè)月,平均16.7個(gè)月。具體見(jiàn)表1。

表1 患者臨床資料

2 手術(shù)方法

患者均采用氣管插管全身麻醉,麻醉滿意后取仰臥位,患側(cè)上肢及計(jì)劃取髂骨區(qū)常規(guī)消毒鋪巾,患肢上止血帶。所有患者盡量采用原有切口,逐層切開(kāi),顯露原有內(nèi)固定及骨不連斷端,去除原有內(nèi)固定,咬除纖維瘢痕、硬化骨并通暢髓腔,直至通暢并血性滲出,軟組織粘連瘢痕嚴(yán)重者給予松解或切除。在C型臂X線機(jī)透視下恢復(fù)前臂力線、維持前臂長(zhǎng)度,取鎖定鋼板貼附于尺骨背側(cè)或橈骨外側(cè),用螺釘固定,確保骨不連兩端各有3枚雙皮質(zhì)螺釘固定。再于髂前上棘后約2cm處取長(zhǎng)約5cm的皮膚切口,鈍性分離至骨面,紗布填塞止血,根據(jù)術(shù)中骨缺損的大小取全層髂骨骨板備用,骨蠟封閉創(chuàng)面止血,沖洗傷口、清點(diǎn)敷料無(wú)誤后逐層縫合關(guān)閉傷口。徹底沖洗前臂傷口,將取下的全層髂骨骨板進(jìn)行徹底清理,除去表面附著的肌肉與骨膜,并將骨塊修整為骨缺損的形狀,與BMP(杭州九源基因工程有限公司;1.0mg rhBMP-2/瓶)混合,整塊植入骨缺損處,周?chē)畛浜珺MP碎骨塊并夯實(shí),確保植骨與骨不連斷端充分接觸,髂骨塊穩(wěn)定。傷口留置引流管,逐層縫合傷口,無(wú)菌敷料包扎。

3 術(shù)后處理

術(shù)后24h給予抗生素預(yù)防傷口感染。術(shù)后第1～2天拔除引流管,定期傷口無(wú)菌換藥及拆線。術(shù)后第2天在指導(dǎo)下行患肢肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)主被動(dòng)屈伸功能鍛煉,根據(jù)腫脹疼痛及固定穩(wěn)定程度逐漸行前臂的旋轉(zhuǎn)功能鍛煉,并逐漸增加鍛煉的強(qiáng)度,囑其1、2、3、6和12個(gè)月時(shí)定期復(fù)查,根據(jù)X線片示骨不連骨愈合情況開(kāi)始持重鍛煉。

結(jié) 果

患者均獲得滿意復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。所有患者通過(guò)網(wǎng)絡(luò)或線下門(mén)診獲得隨訪,隨訪時(shí)間12～22個(gè)月,平均16.7個(gè)月;均獲得骨性愈合,愈合時(shí)間3～7個(gè)月,平均4.9個(gè)月。隨訪期間1例出現(xiàn)明顯肘關(guān)節(jié)僵硬活動(dòng)受限,1例出現(xiàn)前臂旋轉(zhuǎn)功能受限,均在后期取內(nèi)固定時(shí)行關(guān)節(jié)松解,癥狀改善;所有患者未出現(xiàn)感染、內(nèi)固定斷裂、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。末次隨訪時(shí)根據(jù)Anderson前臂功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[6],20例患者中:優(yōu)12例,良5例,可2例,差1例,優(yōu)良率85.0%(95%CI: 0.621～0.968)。典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 患者男性,55歲,摔傷致左尺橈骨骨折。a、b.初次手術(shù)后18個(gè)月正側(cè)位X線片示骨折線可見(jiàn),橈骨骨不連;c、d.行鋼板螺釘取出、斷端清創(chuàng)、復(fù)位內(nèi)固定、BMP聯(lián)合髂骨植骨術(shù)后,正側(cè)位X線片示復(fù)位植骨內(nèi)固定滿意;e、f.術(shù)后1個(gè)月正側(cè)位X線片示內(nèi)固定在位,骨折開(kāi)始愈合;g、h.術(shù)后5個(gè)月正側(cè)位X線片示內(nèi)固定位置滿意,大量骨痂形成,骨折線模糊,達(dá)到臨床骨愈合標(biāo)準(zhǔn);i、j.術(shù)后12個(gè)月正側(cè)位X線片示內(nèi)固定位置良好,骨折愈合良好

討 論

由于前臂特殊的解剖關(guān)系及功能,尺橈骨干部骨折被認(rèn)為是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,對(duì)復(fù)位及固定的要求很高,治療時(shí)應(yīng)遵循解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定及早期活動(dòng)的原則。因此更易出現(xiàn)固定不牢固、斷端移位等力學(xué)因素的不穩(wěn)定,導(dǎo)致骨不連的發(fā)生。有研究表明>2%的應(yīng)變力將導(dǎo)致骨組織修復(fù)失敗[7]。因此骨不連翻修手術(shù)的主要目的是提供良好的穩(wěn)定性,為骨折愈合提供穩(wěn)定的生物學(xué)及力學(xué)環(huán)境。研究報(bào)道前臂骨不連再次翻修手術(shù)可以取得滿意的臨床效果,再次骨不連發(fā)生率<5%[8],可見(jiàn)前臂骨不連翻修手術(shù)治療是有必要的。骨不連翻修手術(shù)治療要點(diǎn)[9]:(1)清除斷端壞死組織及硬化的骨皮質(zhì),打通髓腔,對(duì)合骨折端,如不能完全對(duì)合,應(yīng)至少對(duì)合3/5周徑以上的骨皮質(zhì),骨缺損區(qū)植骨重建,重新啟動(dòng)骨愈合過(guò)程;(2)恰當(dāng)?shù)墓潭?既要保證穩(wěn)定性,還需考慮并滿足局部生物力學(xué)的需要,主要包括鋼板、髓內(nèi)釘、外固定架等固定方式;(3)植骨重建,促進(jìn)骨不連愈合;(4)改善周?chē)M織血供,去除周?chē)M織瘢痕,必要時(shí)行皮瓣轉(zhuǎn)移;(5)合理的功能鍛煉,改善局部血供。

有研究報(bào)道,前臂骨不連多為萎縮性骨不連,萎縮性骨不連由于骨折斷端缺乏血液供應(yīng)和成骨活動(dòng),幾乎所有的難治性骨不連都發(fā)生在萎縮性骨不連病例中[10-11]。對(duì)于萎縮性骨不連的治療,需刺激增強(qiáng)局部的成骨能力而促進(jìn)骨不連愈合。而肥大性骨不連常繼發(fā)于生物力學(xué)固定強(qiáng)度不夠,但局部生物學(xué)環(huán)境良好,影像學(xué)顯示為斷端形成“象”足樣的骨痂,但無(wú)連續(xù)性骨痂通過(guò)骨折斷端。其主要機(jī)制是缺乏足夠牢固的固定,導(dǎo)致局部微動(dòng)過(guò)大,新生纖維骨痂無(wú)法轉(zhuǎn)化為穩(wěn)定性骨性連接[12]。治療則需加強(qiáng)骨折局部生物力學(xué)穩(wěn)定性(如更換更長(zhǎng)的鎖定鋼板)。有研究表明,自體骨移植被認(rèn)為是治療骨不連的金標(biāo)準(zhǔn),然而近年來(lái)通過(guò)多種途徑誘導(dǎo)骨形成的BMP被認(rèn)為是其理想的替代物[13]。BMP屬于轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子超家族成員,主要作用于間充質(zhì)干細(xì)胞,促使其向成骨細(xì)胞分化,促進(jìn)新生骨形成,促進(jìn)骨折修復(fù)[14-16]。彭偉等[17]關(guān)于骨不連動(dòng)物模型的制作及骨不連斷端組織BMP檢測(cè)的研究表明,骨缺損區(qū)組織內(nèi)BMP、新生骨組織和成骨細(xì)胞均有明顯減少,但骨缺損區(qū)仍存在成骨潛能,通過(guò)局部補(bǔ)充外源BMP可以恢復(fù)骨折的愈合過(guò)程。這也是BMP可用于骨不連治療的一個(gè)證據(jù)。有證據(jù)表明,BMP和自體骨移植各自治療骨不連的臨床療效相當(dāng),也有研究表明兩者聯(lián)合使用具有更好的臨床效果[18]。本研究采用自體骨移植、BMP聯(lián)合的方法,患者均骨折愈合,平均愈合時(shí)間4.9個(gè)月,較之前Boussakri等[2]報(bào)道的平均愈合時(shí)間6.2個(gè)月短,這也許與本研究患者骨缺損長(zhǎng)度較小和BMP的使用有關(guān),并且前臂功能優(yōu)良率85.0%(17/20),患者對(duì)治療結(jié)果表示滿意。謝程欣等[19]關(guān)于BMP與自體骨移植治療四肢長(zhǎng)骨骨不連的Meta分析也得出與本研究相同的結(jié)論:BMP聯(lián)合自體骨移植的平均愈合時(shí)間短于自體骨移植。雖可縮短骨不連的愈合時(shí)間,但目前相關(guān)研究較少,是真的可以縮短骨不連愈合時(shí)間還是結(jié)論具有偶然性不得而知,因此,此方法并未得到廣泛應(yīng)用。也因其費(fèi)用較高,不建議常規(guī)用于骨不連的治療,而最新的經(jīng)濟(jì)效益研究支持在骨不連的治療中使用BMP[20]。

愈合時(shí)間縮短是廣大患者的愿望,對(duì)于骨不連的患者更是如此。路遙等[21]關(guān)于肱骨干骨不連翻修手術(shù)對(duì)患者健康相關(guān)生活質(zhì)量的影響研究表明,骨不連對(duì)患者身心健康和生活質(zhì)量都會(huì)產(chǎn)生不良影響,且即使骨不連已經(jīng)成功愈合,其對(duì)身體健康的影響與Barrentt食管、原發(fā)性高血壓、慢性阻塞性肺疾病和硅肺等慢性疾病對(duì)患者的影響相當(dāng),因此縮短治療時(shí)間是極有必要的。在本研究中自體骨移植聯(lián)合BMP治療前臂骨不連取得了較為理想的結(jié)果。雖BMP可以促進(jìn)愈合,縮短骨不連愈合時(shí)間,減輕骨不連患者長(zhǎng)期治療的痛苦,提高生活質(zhì)量,但BMP在使用過(guò)程中也存在一定的問(wèn)題(如BMP的具體劑量和并發(fā)癥)。有研究報(bào)道BMP的應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致一系列不良反應(yīng)的發(fā)生,如異位骨化、骨囊腫形成、炎癥反應(yīng)相關(guān)并發(fā)癥、腫瘤形成和傷口并發(fā)癥等[22]。雖然本次研究并未出現(xiàn)上述并發(fā)癥,取得了理想的臨床療效,但BMP的安全性和使用劑量還有待進(jìn)一步的研究。

本研究的不足為回顧性研究,缺乏對(duì)照組,同時(shí)樣本量小,得出的結(jié)論可能具有偶然性。更加精確的結(jié)果還需加大樣本量及更長(zhǎng)隨訪時(shí)間的研究?？傊?鎖定鋼板結(jié)合自體骨移植及BMP治療前臂骨干骨不連的臨床療效較好,其聯(lián)合使用具有加快骨愈合的潛在優(yōu)勢(shì),縮短骨不連的愈合時(shí)間,減少患者長(zhǎng)時(shí)間治療的痛苦。

作者貢獻(xiàn)聲明：樊文勃:研究設(shè)計(jì)、論文撰寫(xiě);閆博、章洋:統(tǒng)計(jì)學(xué)分析、文獻(xiàn)檢索;雷堃、薛鵬輝:病例隨訪、資料整理;符維廣:論文修改及審校、研究指導(dǎo)