RT-3D-HyCoSy 對(duì)子宮發(fā)育異常不孕癥患者輸卵管通暢性的評(píng)估價(jià)值

馮 麗，鄧亞云，王 卓

由于人工流產(chǎn)、晚育、盆腔感染等因素的影響，不孕癥的發(fā)病率呈增加趨勢(shì)，臨床研究認(rèn)為評(píng)估輸卵管通暢性是明確女性不孕原因的關(guān)鍵步驟[1]。 腹腔鏡通染液試驗(yàn)、X 射線子宮輸卵管碘油造影是臨床常用的診斷方法，但均存在一定局限性，如腹腔鏡檢查存在相對(duì)較高危險(xiǎn)性，X 射線子宮輸卵管碘油造影診斷準(zhǔn)確度有待提高[2，3]。 近年來(lái)，研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道實(shí)時(shí)三維子宮輸卵管超聲造影 （real-time three dimensional hysterosalpingo-contrast sonography，RT-3D-HyCoSy）對(duì)于輸卵管的粗細(xì)、狹窄、扭曲程度具有較高的診斷價(jià)值，通過(guò)清晰顯示造影劑從宮腔至輸卵管轉(zhuǎn)移至盆腔的全過(guò)程，從而反映輸卵管通暢性[4，5]。 且文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)RT-3D-HyCoSy 還可評(píng)估子宮發(fā)育異常情況，對(duì)于不孕癥的診斷具有重要提示意義[6]。基于此，筆者研究納入145 例不孕癥患者， 通過(guò)評(píng)估RT-3D-Hy-CoSy 在不同類型子宮發(fā)育異常中的應(yīng)用價(jià)值， 旨在為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2018年10月至2020年10月在邢臺(tái)市第三醫(yī)院就診的不孕癥患者145 例，年齡21 ～36 歲，平均年齡29.21 歲（標(biāo)準(zhǔn)差3.62 歲）；原發(fā)性不孕85 例，繼發(fā)性不孕60 例。 所有患者均接受RT-3D-HyCoSy檢查，檢查前均簽署知情同意書。

選擇標(biāo)準(zhǔn)：①正常性生活，無(wú)避孕措施不孕1年；②白帶清潔度為Ⅰ～Ⅱ度；③病歷資料完整，知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①陰道流血、生殖道炎癥、急性傳播性疾??；②配偶不育；③內(nèi)分泌異常；④宮腔病變，盆腔嚴(yán)重感染。

1.2 方法

1.2.1 X 射線子宮輸卵管碘油造影

檢查方法：于X 射線透視下經(jīng)導(dǎo)管緩緩將10 mL碘化油（40%）注入宮腔，觀察碘化油流向輸卵管及宮腔情況，待子宮充盈后宮角顯露時(shí)獲取骨盆平片，并再次注入造影劑， 待輸卵管充盈后再獲取1 幅平片，1 d后再獲取盆腔平片，并觀察腹腔內(nèi)碘化油分布情況。

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：通暢，全程顯影清晰，輸卵管走行正常，20 min 后于盆腔區(qū)顯示圖像淺淡；通而不暢，輸卵管走行正常且全腔顯影清晰，輸卵管充盈，部分進(jìn)入腹腔，彌散不理想；輸卵管阻塞，腹腔無(wú)彌散或無(wú)造影劑顯影，輸卵管充盈。

1.2.2 經(jīng)陰道實(shí)時(shí)三維子宮輸卵管超聲造影

Voluson E8 型彩色多普勒超聲診斷儀購(gòu)自于美國(guó)GE 公司，RIC5-9-D 探頭， 頻率5.0 ～9.0 MHz，注射用六氟化硫微泡購(gòu)自于意大利Bracco 公司。 術(shù)前0.5 h 排空膀胱，肌內(nèi)注射0.5 mg 阿托品，取膀胱截石位，消毒鋪巾。宮腔內(nèi)置入一次性雙腔通水管，向氣囊內(nèi)注入2 ～3 mL 0.9%氯化鈉溶液（生理鹽水）以固定導(dǎo)管。 如發(fā)現(xiàn)宮頸管內(nèi)有2 個(gè)宮頸或存在分隔，需結(jié)合常規(guī)超聲診斷為完全雙角子宮、 完全縱隔子宮，并向2 個(gè)宮腔內(nèi)分別插入造影管。 使用造影劑前加入5 mL 0.9%氯化鈉溶液，振蕩混勻直至形成微泡混懸液，抽取2 mL 微泡混懸液，加入18 mL 0.9%氯化鈉溶液，混勻后直接注入體內(nèi)。 通過(guò)導(dǎo)管向?qū)m腔內(nèi)注入0.9%氯化鈉溶液，觀察宮腔內(nèi)有無(wú)粘連、占位等異常情況。 指導(dǎo)患者取子宮橫切面，在編碼造影成像技術(shù)模式下啟動(dòng)三維成像功能， 最大角度120°。 固定探頭，啟動(dòng)實(shí)時(shí)三維造影模式。 若1 次置管無(wú)法同時(shí)獲得雙側(cè)輸卵管的容積數(shù)據(jù)，則需2 次置管。 取出造影管后，在縱切面顯示子宮長(zhǎng)軸時(shí)啟動(dòng)三維成像，選用Omni-view、Render 等成像模式處理圖像， 并獲取宮腔冠狀切面。

1.2.3 輸卵管通暢性判定標(biāo)準(zhǔn)

輸卵管通暢性分類[7]，①通暢：造影劑推注順暢，輸卵管管徑走行自然，粗細(xì)均勻，盆腔內(nèi)造影劑彌散，卵巢周圍有環(huán)狀造影劑包繞；②通而不暢：推注造影劑時(shí)阻力較大，輸卵管全程顯影，管徑局部膨大或狹窄，走行扭曲，盆腔內(nèi)有造影劑彌散，卵巢周圍有半環(huán)狀造影劑包繞；③阻塞：推注造影劑時(shí)阻力較大，輸卵管部分或全程顯影，管徑局部狹窄或膨大，走行扭曲，盆腔無(wú)造影劑彌散，卵巢周圍無(wú)造影劑包繞。

1.2.4 腹腔鏡通液術(shù)

檢查方法： 患者在全身麻醉下先行腹腔鏡探查，之后取膀胱截石位，常規(guī)消毒，宮頸鉗夾提宮頸前唇，將一次性子宮造影通水管插入宮腔， 注入美蘭液，觀察輸卵管情況。

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①通暢，推注美藍(lán)液無(wú)阻力，輸卵管無(wú)明顯膨脹；②通而不暢，推注美藍(lán)液有阻力,傘端少許美藍(lán)液流出；③阻塞，推注美藍(lán)阻力大，有逆流，美藍(lán)至間質(zhì)部或峽部無(wú)法繼續(xù)推進(jìn)，輸卵管無(wú)明顯膨脹。

1.2.5 治療方法

輕度輸卵管通而不暢者接受通水治療，重度接受超聲介入治療。 輸卵管阻塞患者均于月經(jīng)7 d 后接受輸卵管再通術(shù)治療，術(shù)后給予10 mg 地塞米松、16 MU慶大霉素，并將4 000 U 糜蛋白酶溶于30 mL 注射用水中，反復(fù)通水2 ～3 個(gè)月。

1.2.6 隨訪

治療后進(jìn)行隨訪1年，觀察患者受孕情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲造影診斷結(jié)果

2.1.1 子宮畸形類型

145 例患者中，縱隔子宮52 例（35.86 %），單角子宮48 例（33.10 %），雙子宮24 例（16.55 %），弓形子宮12 例（8.28%）?？v隔子宮中不全縱隔子宮36 例（24.83%），完全縱隔子宮16 例（11.03%）。單角子宮中Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型分別有4 例（2.76%）、28 例（19.31%）、16 例（11.03%）。 雙子宮中有4 例（2.76%）合并陰道斜隔。 見(jiàn)圖1、2。

圖1 不全縱隔子宮超聲造影圖像Fig.1 Ultrasound contrast image of incomplete mediastinal uterus

圖2 單角子宮超聲造影圖像Fig.2 Contrast-enhanced ultrasound image of unicornuate uterus

2.1.2 輸卵管通暢性異常部位

輸卵管阻塞44 例，部位以峽部6 例為主，間質(zhì)部2 例，壺腹部2 例，未顯影或全程間斷34 例。 通而不暢70 例，部位以間質(zhì)部18 例為主，峽部12 例，傘段4 例，壺腹部12 例，未顯影或全程間斷24 例。

2.2 輸卵管暢通性診斷符合率

2.2.1 RT-3D-HyCoSy、X 射線子宮輸卵管碘油造影與腹腔鏡通液術(shù)檢查比較

以腹腔鏡通液術(shù)為金標(biāo)準(zhǔn)，145 例患者290 條輸卵管，其中阻塞52 條，通而不暢80 條，通暢148 條，其余10 條輸卵管無(wú)法評(píng)估。 RT-3D-HyCoSy、X 射線子宮輸卵管碘油造影診斷輸卵管通暢性異常的靈敏度分別為90.91%、77.27%， 特異度分別為93.24%、84.46%，準(zhǔn)確度分別為92.14%、81.07%。 見(jiàn)表1。

表1 RT-3D-HyCoSy 與X 射線子宮輸卵管碘油造影的診斷效能比較%（例）Tab.1 Comparison of diagnostic efficacy between RT-3D-HyCoSy and X-ray hysterosalpingography%（cases）

2.2.2 RT-3D-HyCoSy 與X 射線子宮輸卵管碘油造影比較

RT-3D-HyCoSy 診斷輸卵管阻塞 （88.46 % vs 73.08%）、輸卵管通而不暢（92.50% vs 80.00%）、輸卵管通暢（93.24%vs 84.46%）符合率均高于X 射線子宮輸卵管碘油造影診斷符合率（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

2.3 無(wú)法評(píng)估輸卵管通暢性原因

RT-3D-HyCoSy 顯示10 條輸卵管無(wú)法評(píng)估，其中6 條單角子宮合并殘角子宮、2 條雙子宮、2 條完全縱隔子宮患者的一側(cè)輸卵管無(wú)法評(píng)估，主要原因?yàn)閷m腔粘連，無(wú)法完成宮腔置管。 具體原因見(jiàn)表3。

表3 無(wú)法評(píng)估輸卵管通暢性原因Tab.3 Causes of failed fallopian tube assessment

2.4 受孕情況

治療后隨訪1年，3 個(gè)月內(nèi)成功受孕70 例，受孕率為48.28%；1年內(nèi)受孕118 例，受孕率為81.38%。

3 討論

數(shù)據(jù)顯示約30%的女性不孕癥患者的患病原因?yàn)檩斅压茏枞?，快速、?zhǔn)確地評(píng)估輸卵管通暢性已成為臨床重要檢查項(xiàng)目[8]。目前，臨床上常用檢測(cè)方法為子宮輸卵管碘油造影、腹腔鏡檢查，其中腹腔鏡檢查價(jià)格昂貴，操作繁瑣，且有創(chuàng)操作具有一定危險(xiǎn)性，而子宮輸卵管碘油造影需暴露于X 射線下， 存在輻射危險(xiǎn)，易出現(xiàn)栓塞、感染等并發(fā)癥，碘化油過(guò)敏者禁用，因此臨床運(yùn)用存在局限性[9，10]。 目前，臨床上已開(kāi)始使用RT-3D-HyCoSy 評(píng)估不孕癥患者的輸卵管通暢性， 且RT-3D-HyCoSy 還能反映子宮發(fā)育異常的類型，合理解釋無(wú)法評(píng)估輸卵管的原因，從而指導(dǎo)醫(yī)師通過(guò)手術(shù)操作分離粘連、擴(kuò)張宮頸、再行宮腔內(nèi)置管等[11]，提高評(píng)估輸卵管暢通性的應(yīng)用價(jià)值。 另外，不同類型子宮畸形對(duì)應(yīng)的治療方式、妊娠結(jié)局存在明顯差異，因此明確子宮畸形類型具有重要臨床意義。

筆者研究發(fā)現(xiàn)，145 例患者中， 縱隔子宮52 例（35.86%），單角子宮48 例（33.10 %），雙子宮24 例（16.55%），弓形子宮12 例（8.28 %），與既往研究結(jié)果相近。 陳欣等[12]研究顯示在不同類型子宮發(fā)育異常不孕癥中縱隔子宮占比可達(dá)38.2%， 以不全縱隔子宮為主。 不全縱隔子宮患者在行輸卵管造影時(shí)，若縱隔較深，則造影管需移至宮頸管內(nèi)，進(jìn)而增加造影管脫落風(fēng)險(xiǎn)，最終影響造影結(jié)果。 筆者研究顯示共有10條輸卵管無(wú)法評(píng)估， 其中6 條單角子宮合并殘角子宮、2 條雙子宮、2 條完全縱隔子宮患者的一側(cè)輸卵管無(wú)法評(píng)估，主要原因?yàn)閷m腔粘連，無(wú)法完成宮腔置管。完全縱隔子宮、完全雙角子宮的宮腔在造影時(shí)需要在兩側(cè)宮腔內(nèi)分別置管，若一側(cè)宮頸內(nèi)口狹窄、粘連或者發(fā)育不良，增加了宮腔置管失敗風(fēng)險(xiǎn)[12]。 且實(shí)際運(yùn)用發(fā)現(xiàn)， 對(duì)于完全縱隔子宮兩側(cè)宮腔狹小的女性，2根造影管需分2 次置入，由于存在劇烈疼痛，則可能拒絕第2 次宮腔置管，故而無(wú)法評(píng)估雙側(cè)輸卵管通暢性。 因此，對(duì)于特定子宮發(fā)育異常的患者，如雙子宮、完全縱隔子宮，可優(yōu)先讓經(jīng)驗(yàn)豐富的婦科醫(yī)師進(jìn)行置管操作，必要時(shí)通過(guò)手術(shù)操作分離粘連、擴(kuò)張宮頸，從而增加宮腔內(nèi)置管成功率。

筆者研究通過(guò)比較RT-3D-HyCoSy、X 射線子宮輸卵管碘油造影診斷輸卵管通透性的符合率，結(jié)果顯示RT-3D-HyCoSy 診斷輸卵管阻塞、 輸卵管通而不暢、 輸卵管通暢均高于X 射線子宮輸卵管碘油造影（P＜0.05）。 這與陸敏姣等[13]研究結(jié)果相近，其診斷符合率均高于90%， 表明RT-3D-HyCoSy 對(duì)不孕癥患者（輸卵管暢通性引起）具有較高診斷價(jià)值。 另外，與X 射線子宮輸卵管碘油造影檢查相比，RT-3D-Hy-CoSy 還具有無(wú)輻射、安全性高、可全程監(jiān)控、可重復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)，如RT-3D-HyCoSy 的造影劑為聲諾維，刺激性低、黏滯度小，可準(zhǔn)確反映輸卵管甚至更纖細(xì)輸卵管通暢情況，故而準(zhǔn)確度較高[14]。 碘化油造影劑會(huì)通過(guò)破損皮膚黏膜侵入循環(huán)系統(tǒng)， 甚至逆流入血，增加肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)[15]，而聲諾維本身可用于血管造影檢查，故而安全性更優(yōu)。同時(shí)，筆者研究根據(jù)輸卵管通暢情況采取針對(duì)性治療，治療后隨訪1年顯示3 個(gè)月內(nèi)不孕癥患者受孕率為48.28%，1年內(nèi)受孕率為81.38%，表明RT-3D-HyCoSy 診斷對(duì)于不孕癥患者的治療及預(yù)后具有較高指導(dǎo)價(jià)值。另外，臨床研究表明，RT-3DHyCoSy 診斷輸卵管通暢性的準(zhǔn)確度高于75%[16，17]。王錦惠等[18]研究證實(shí)RT-3D-HyCoSy 診斷輸卵管通暢性的靈敏度、特異度均高于90.00%，結(jié)合筆者此次研究結(jié)果進(jìn)一步表明RT-3D-HyCoSy 評(píng)價(jià)輸卵管通暢性具有較高的診斷效能，可作為臨床評(píng)價(jià)輸卵管通暢性的篩查方法。

綜上所述，RT-3D-HyCoSy 可準(zhǔn)確診斷子宮發(fā)育異常的類型，且對(duì)輸卵管通暢性具有較高的診斷符合率，在評(píng)估不孕癥患者的輸卵管暢通性方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，可作為不孕癥原因的有效檢查方法，并為臨床提高受孕率提供指導(dǎo)。