雙眼ICL植入術(shù)后繼發(fā)性閉角型青光眼1例

楊菁 王豪 王衛(wèi)群

作者單位：鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科 河南省眼科醫(yī)院，鄭州 450052

患者，女，23歲，2020年11月因“雙眼視物模糊、眼脹、眼痛、眼眶痛（右眼重）8個(gè)月余”到鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科就診?；颊咦栽V2017年4月因雙眼高度近視在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行雙眼有晶狀體眼后房型人工晶狀體（Implantable collamer lens，ICL）植入術(shù)。術(shù)前當(dāng)?shù)匮劭茩z查顯示：驗(yàn)光結(jié)果為右眼0.04，-13.00/-3.25×150=0.6，左眼0.04，-9.50/-1.50×15=0.6。眼壓為右眼13.2 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼14.9 mmHg。右眼前房深度為3.20 mm，平均前房角度（Anterior chamber angle，ACA）為34.3°；左眼前房深度為3.35 mm，平均ACA 34.3°。術(shù)后早期眼壓正常，術(shù)后給予復(fù)方硫酸新霉素滴眼液、普拉洛芬滴眼液每天4次，2周后停藥。術(shù)后患者偶爾出現(xiàn)眼痛及頭痛癥狀，未引起注意。2020年5月患者因“右眼視物不清2個(gè)月”到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院眼科檢查（病歷本記錄）：右眼矯正視力0.12，左眼0.6；右眼眼壓48 mmHg，左眼24 mmHg。診斷為：雙眼青光眼，雙眼ICL植入術(shù)后，雙眼視神經(jīng)萎縮。給予右眼布林佐胺噻嗎洛爾滴眼液，口服醋甲唑胺片500 mg，效果欠佳。

患者入院后眼科檢查結(jié)果顯示：右眼視力0.12（矯正不提高），眼壓26 mmHg，瞳孔呈斜橢圓形，直徑約5.5 mm，對(duì)光反射遲鈍，顳側(cè)虹膜片狀萎縮，周邊前房約1/4角膜厚度（Cornea thickness，CT），ICL前表面可見點(diǎn)狀色素沉著（見圖1A-B），視盤色淡，杯/盤比約為0.9（見圖1C）。左眼視力0.6（矯正至0.8），眼壓18 mmHg，瞳孔圓，直徑約4 mm，前房稍淺約1/2CT，視盤色淡，杯/盤比約為0.5。視野檢查（Humphrey Field Analyzer 3，卡爾蔡司公司）：右眼管狀視野，左眼普遍敏感性下降。視盤光學(xué)相干斷層掃描（OCT）（卡爾蔡司公司）示：雙眼視神經(jīng)上、下、鼻側(cè)神經(jīng)纖維層（RNFL）變薄。前節(jié)OCT（Visante OCT，卡爾蔡司公司）檢查示：右眼前房深度2.22 mm，拱高470 μm，顳側(cè)房角16.3°，鼻側(cè)房角14.4°；左眼前房深度2.15 mm，拱高590 μm，顳側(cè)房角16.1°，鼻側(cè)房角15.8°（見圖2）。超聲生物顯微鏡（UBM）（BME-300W，天津邁達(dá)公司）檢查示：右眼下方房角極狹窄，其余象限均房角關(guān)閉，左眼各象限房角狹窄（見圖3）。靜態(tài)房角鏡示：右眼上、鼻、顳側(cè)未見后部小梁網(wǎng)，顳側(cè)虹膜輕度粘連，全周虹膜根部膨?。蛔笱廴芪匆娊逘铙w帶，全周虹膜根部膨隆。本病例患者眼壓增高，右眼房角鏡下3 個(gè)象限房角關(guān)閉，左眼房角狹窄，且雙眼均出現(xiàn)青光眼性視神經(jīng)改變和視野改變，且本患者右眼瞳孔中度散大且變形、虹膜片狀萎縮的眼部表現(xiàn)證明其曾有急性高眼壓病史，所有檢查和體征均符合閉角型青光眼?；颊咴\斷為雙眼人工晶狀體植入術(shù)后繼發(fā)性閉角型青光眼，右眼視神經(jīng)萎縮。

圖1.ICL植入術(shù)后閉角型青光眼患者裂隙燈顯微鏡和眼底照相Figure 1.Slit lamp and fundus photography of the angle-closure glaucoma patients after ICL implantation

圖2.ICL植入術(shù)后閉角型青光眼患者視盤OCT檢查Figure 2.Anterior segment OCT of the angle-closure glaucoma patients after ICL implantation

圖3.ICL植入術(shù)后閉角型青光眼患者UBM檢查Figure 3.UBM examination of angle-closure glaucoma after ICL implantation patient

植入ICL為此患者繼發(fā)閉角型青光眼的直接原因，且抗青光眼藥物已無法控制眼壓，與患者溝通后立即行雙眼ICL取出術(shù)，給予布林佐胺噻嗎洛爾滴眼液（美國愛爾康公司）每日2 次和他氟前列腺素滴眼液（日本參天公司）每晚1 次。用藥1 個(gè)月后測(cè)量眼壓：右眼27 mmHg，左眼17 mmHg，右眼房角仍為關(guān)閉狀態(tài)，左眼房角狹窄無明顯改善?？紤]患者右眼符合晚期閉角型青光眼診斷且用藥后眼壓不能控制，必須施行濾過性手術(shù)治療。與患者溝通后行右眼小梁切除術(shù)，術(shù)后1周測(cè)量眼壓：右眼16 mmHg，左眼16 mmHg。由于患者右眼視野嚴(yán)重缺損，為晚期青光眼，應(yīng)將目標(biāo)眼壓降至更低，繼續(xù)給予患者布林佐胺噻嗎洛爾滴眼液每日2次。術(shù)后2周測(cè)量眼壓：右眼12 mmHg，左眼17 mmHg。囑患者定期復(fù)查右眼濾過泡愈合情況，并密切監(jiān)測(cè)眼壓及規(guī)律復(fù)查雙眼視野、視盤OCT等青光眼檢查，如有眼壓波動(dòng)或青光眼進(jìn)展跡象，及時(shí)調(diào)整藥物或進(jìn)一步手術(shù)治療。

討論

ICL植入術(shù)的安全性一直被高度關(guān)注[1]。目前應(yīng)用的V4c ICL有0.36 mm的中央孔，允許房水流通并防止瞳孔阻滯，近期研究顯示V4c ICL術(shù)后眼壓升高的發(fā)生率約為4.85%[2]。Chanbour等[3]報(bào)道1例ICL植入術(shù)后1 d繼發(fā)惡性青光眼的病例，Grover等[4]報(bào)道1 例ICL植入術(shù)后1 d因黏彈劑堵塞中央孔導(dǎo)致的瞳孔阻滯性青光眼。而Badakere和Mandal[5]報(bào)告1例ICL植入術(shù)后1個(gè)月診斷為繼發(fā)性開角性青光眼的病例。

本例患者ICL植入術(shù)后房角明顯變窄為其繼發(fā)性閉角型青光眼的首要原因。此患者術(shù)前的平均ACA為右眼34.3°和左眼36.3°，術(shù)后其平均ACA為右眼14°和左眼15°，雙眼均減少1/2以上。根據(jù)Shaffer房角分級(jí)法，當(dāng)前房角度數(shù)低于20°時(shí)（≤II級(jí)）可能發(fā)生房角周邊前粘連和房角關(guān)閉，發(fā)展為閉角型青光眼的風(fēng)險(xiǎn)較高。我們前期研究顯示ICL植入術(shù)后1 個(gè)月時(shí)水平和垂直方向的ACA均較術(shù)前減少44%～50%[1]。Fernandez等[6]發(fā)現(xiàn)術(shù)后500 μm前房角開放距離（Angle opening distance at 500 μm，AOD500）降低了50.3%～58.4%。

植入ICL后，眼前節(jié)形成淺前房、窄房角、虹膜根部前移的擁擠解剖結(jié)構(gòu)，在某些促發(fā)因素下易發(fā)生房角關(guān)閉[2-5,7]，其中存在以下機(jī)制：（1）非瞳孔阻滯：因ICL型號(hào)過大、睫狀體形態(tài)異?；蛐g(shù)前房角較狹窄，術(shù)后虹膜根部膨隆導(dǎo)致房角狹窄或關(guān)閉[7]，此為本病例發(fā)生的主要機(jī)制；（2）瞳孔阻滯：ICL與瞳孔接觸引起的瞳孔阻滯，目前中央孔型ICL允許房水流通，此因素風(fēng)險(xiǎn)降低[7]；（3）可能以上多種機(jī)制共存。

ICL植入術(shù)后繼發(fā)閉角型青光眼為偶發(fā)病例，由此病例啟示術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格把握ICL植入術(shù)的適應(yīng)癥。ICL植入后前房角度數(shù)會(huì)降低約1/2[1]，故術(shù)前ACA超過40°的病例術(shù)后發(fā)生房角關(guān)閉和閉角型青光眼的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低[1]。其次，因高度近視眼合并青光眼的發(fā)病率高于正常人[8]，故術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格排除青光眼。另外，對(duì)于拱高過高的患者，術(shù)后應(yīng)密切關(guān)注ACA、前房深度、眼壓和視神經(jīng)情況，一旦繼發(fā)性房角狹窄或繼發(fā)性閉角型青光眼，應(yīng)考慮及時(shí)取出ICL人工晶狀體，并給予相應(yīng)的抗青光眼治療。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明楊菁：收集數(shù)據(jù)，參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。王豪：參與選題、設(shè)計(jì)和修改論文的結(jié)果結(jié)論。王衛(wèi)群：參與選題、設(shè)計(jì)、資料的分析和解釋，修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論，根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行核修