中青年視網(wǎng)膜中央動脈阻塞患者的臨床觀察

于廣委 陳鑫 王婷 馬秋碩 孟繁超

作者單位：濟(jì)南明水眼科醫(yī)院，濟(jì)南 250200

視網(wǎng)膜中央動脈阻塞（Central retinal artery occlusion，CRAO）是一種急性血管疾病，最早于1859年被報道，多表現(xiàn)為不可逆性、突然、無痛的視力下降或視野缺損，約74%的患者會出現(xiàn)嚴(yán)重的視力下降?；颊叩陌l(fā)病年齡平均在60 歲以上，多伴有高血壓、動脈粥樣硬化、糖尿病等危險因素[1]，但在臨床工作中，也可發(fā)現(xiàn)較年輕的患者。在本研究中，我們以不超過50 歲為界限，對17 例中青年CRAO患者的臨床表現(xiàn)、治療結(jié)果及最常見危險因素進(jìn)行了分析，以期初步總結(jié)此類患者的疾病特征，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

回顧性研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合臨床表現(xiàn)及眼底檢查確診的中青年（≤50歲）CRAO患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞50歲；②合并眼前節(jié)病變或屈光介質(zhì)混濁影響眼底檢查，如嚴(yán)重白內(nèi)障、角膜病變等；③合并眼部活動性炎癥或感染，如葡萄膜炎；④患有青光眼；⑤患有其他視網(wǎng)膜病變，如病理性近視、視網(wǎng)膜脫離、糖尿病視網(wǎng)膜病變、黃斑變性或中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變；⑥合并視神經(jīng)病變，如視神經(jīng)炎、前部缺血性視神經(jīng)病變或眼缺血綜合征；⑦有眼底視網(wǎng)膜手術(shù)史、激光治療史。

連續(xù)收集2019年11月至2022年1月在濟(jì)南明水眼科醫(yī)院眼底病科診治的確診為CRAO中青年（≤50歲）患者17例（17眼）的臨床資料。隨訪觀察5 d～1個月。本研究遵循赫爾辛基宣言，所有患者在檢查、治療前均被詳細(xì)告知目的及可能的不良反應(yīng)，并簽署知情同意書。

1.2 資料收集

所有患者均給予眼球按摩、前房穿刺、吸氧、球后注射及全身靜滴擴(kuò)血管改善循環(huán)營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，記錄患者治療方法和預(yù)后情況。采集患者的一般情況，包括年齡、性別、發(fā)病情況和發(fā)病后就診時間、已經(jīng)明確的全身病及血壓、血常規(guī)、血糖、血脂、凝血功能、血沉、C反應(yīng)蛋白、頸動脈彩超等結(jié)果。收集眼科臨床影像學(xué)檢查結(jié)果。對所有收集的病例資料進(jìn)行描述性分析。

1.3 檢查方法

1.3.1 眼底彩色照相 所有患者雙眼散瞳后采用超廣角眼底照相機(jī)（Optos，California P200DTx，日本Nikon公司）獲取至少1張彩色眼底照片。主要的觀察指標(biāo)包括視盤、動靜脈血管形態(tài)，視網(wǎng)膜及黃斑色澤以及是否合并視網(wǎng)膜出血或滲出等。

1.3.2 眼底熒光素血管造影（FFA）檢查 熒光素鈉注射液皮試后，自肘靜脈在3～5 s內(nèi)注入染料，采用超廣角眼底照相設(shè)備（Optos，California P200DTx，日本Nikon公司）或HRA-2照相設(shè)備（HRA-2，德國海德堡公司）對散瞳后的眼底進(jìn)行連續(xù)拍攝。主要觀察指標(biāo)包括循環(huán)時間、血管滲漏情況及是否有無灌注。

1.3.3 光學(xué)相干斷層掃描（OCT）采用HRA-2 照相設(shè)備（HRA-2，德國海德堡公司）進(jìn)行雙眼眼底掃描。掃描前患者進(jìn)行散瞳。掃描位置以黃斑中心凹為中心，放射狀或水平掃描，掃描范圍大小為3 mm×3 mm。主要觀察指標(biāo)包括黃斑各層形態(tài)、信號強(qiáng)度及是否合并黃斑水腫等。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床特征

17 例（17 眼）患者一般資料詳見表1。本研究共納入CRAO患者17例（17眼），其中男12例，女5例，年齡30～50（43.3±7.0）歲，發(fā)病時間3 h～3 d，視力光感1例，手動5例，數(shù)指2例，5例小于0.1，4例高于0.15。所有患者為非動脈炎性CRAO，其中完全性CRAO 11例（64.7%），典型病例見圖1；不完全性CRAO 5例（29.4%），典型病例見圖2；保留睫狀視網(wǎng)膜動脈供應(yīng)的CRAO 1例（5.9%）。

圖1.完全性CRAO患者的眼底影像圖（患者2，男，32歲，發(fā)病至檢查時2 d，視力手動20 cm）Figure 1.Fundus images of a patient with complete CRAO (case 2,male, 32 years old, 2 days duration from symptom to examination, VA hand moving 20 cm)

圖2.不完全性CRAO患者的眼底影像圖（患者13，女，49歲，發(fā)病至檢查時3 h，視力0.03）Figure 2.Fundus images of a patient with incomplete CRAO (case 13,female, 49 years old, 3 hours duration from symptom to examination,VA 0.03)

2.2 常規(guī)檢查及眼底影像表現(xiàn)

所有患者眼壓均在正常范圍內(nèi)，瞳孔大小正常或輕度散大，直接對光反射遲鈍或消失，間接對光反射存在，屈光間質(zhì)透明，眼底清晰。所有患者眼底均未見栓子，8 例眼底有灰白色改變，黃斑呈“櫻桃紅”，均為完全性CRAO患者。OCT檢查中12 例表現(xiàn)出典型的視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮增厚，反射增強(qiáng)，光感受器暗區(qū)增寬。1 例因合并視網(wǎng)膜中央靜阻塞（Central retinal vein occlusion，CRVO）出現(xiàn)黃斑水腫。3例不完全性CRAO患者出現(xiàn)急性黃斑旁中心中層視網(wǎng)膜病變（Paracentral acute middle maculopathy，PAMM）。1例保留睫狀視網(wǎng)膜動脈供應(yīng)的CRAO患者出現(xiàn)黃斑區(qū)顳側(cè)病變區(qū)視網(wǎng)膜內(nèi)層萎縮伴強(qiáng)反射，黃斑中心凹鼻側(cè)內(nèi)層局限強(qiáng)反射。所有患者中行FFA檢查的8例，均在就診48 h內(nèi)檢查，均表現(xiàn)出典型的視網(wǎng)膜動脈熒光充盈遲緩，但脈絡(luò)膜血管熒光充盈正常。1例保留睫狀視網(wǎng)膜動脈供應(yīng)的CRAO患者睫狀視網(wǎng)膜動脈充盈基本正常，其他動脈充盈明顯遲緩。

表1.17例中青年視網(wǎng)膜中央動脈阻塞患者的臨床資料Table 1.Demographic data and visual acuity of the 17 young and middle-aged adults with CRAO

2.3 短期預(yù)后情況

經(jīng)治療后（隨訪5 d～1個月），視力改善者10例，不變者6例，下降者1例。

2.4 全身危險因素評估

17例患者中，就診時血壓為（153.24±25.49）/（95.59±15.19）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血壓升高者13例，發(fā)病前已有高血壓病史者9例，均未定期監(jiān)測血壓。血常規(guī)明顯異常者1例，為編號10患者，既往貧血7 年，血紅蛋白50 g/L。所有患者均無糖尿病病史，空腹血糖檢測升高者9例，其中6～7 mmol/L者5例，7～8 mmol/L者2例，8～9 mmol/L者2例。血脂升高者8例（總膽固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯任何一項升高則判定血脂高）。凝血功能均未見明顯異常，輕微異常者6例。患者頸動脈彩超檢查均未見明顯狹窄，頸動脈硬化斑塊形成者6例，其中4例同時患有血糖血脂異常。所有患者血沉、C反應(yīng)蛋白檢查未見異常。

3 討論

CRAO是一種最常見的急性眼部缺血性疾病，通常會造成嚴(yán)重的視力損害。國外報道CRAO患者中非動脈炎性最常見（96%），動脈炎性極少見（4%）[1]，50 歲以上的CRAO患者需考慮動脈炎的可能性。本組患者發(fā)病年齡均未超過50 歲，所有患者行血沉、C反應(yīng)蛋白檢查均未見異常，結(jié)合患者臨床癥狀及相關(guān)影像學(xué)檢查均排除了動脈炎性CRAO的可能。Dattilo等[2]綜合國外研究顯示非動脈炎型CRAO的發(fā)病率約為1～2/10 萬，約占眼科門診就診患者的10/10 萬，CRAO的發(fā)病率隨著年齡的增長而增加，在80歲以上的患者中高達(dá)10/10萬，這可能因為該年齡組的患者心血管疾病患病率較高。Hayreh和Zimmerman[3]在1項對244名CRAO患者的研究顯示，非動脈炎性完全性CRAO（以下稱完全性CRAO）患者平均年齡為68歲，非動脈炎性不完全性CRAO（以下稱不完全性CRAO）患者平均年齡為63 歲，保留睫狀視網(wǎng)膜動脈供應(yīng)的非動脈炎性CRAO（以下稱保留睫狀視網(wǎng)膜動脈供應(yīng)的CRAO）患者平均年齡67 歲，動脈炎性CRAO 患者平均年齡74 歲，表明CRAO 通常發(fā)生在老年人身上，但它也發(fā)生在中青年患者中。Hayreh和Zimmerman[3]在1 項未按年齡分組的CRAO患者研究中顯示，67%患有完全性CRAO，16%患有不完全性CRAO，14%患有保留睫狀視網(wǎng)膜動脈供應(yīng)的CRAO；本研究中完全性CRAO患者11例，不完全性CRAO 5例，提示在中青年患者中完全性CRAO仍可能占大多數(shù)，因為此種類型視力預(yù)后極差，故對中青年患者視力威脅極大。

目前FFA是診斷CRAO的金標(biāo)準(zhǔn)，主要表現(xiàn)為視網(wǎng)膜動脈顯著充盈遲緩，但部分患者生命體征可能不穩(wěn)定或?qū)晒馑剽c過敏不適合行有創(chuàng)的FFA檢查，故其應(yīng)用有一定的局限性。CRAO患者的診斷可以根據(jù)眼底改變及其他輔助檢查進(jìn)一步快速確診，黃斑呈“櫻桃紅”是完全性CRAO典型表現(xiàn)，在本研究中的完全性CRAO患者都處于發(fā)病急性期，從眼底的典型表現(xiàn)便可以做出準(zhǔn)確診斷。OCT是一種更快速無創(chuàng)非接觸的光學(xué)檢查技術(shù)，本研究所有患者在門診時均進(jìn)行了OCT檢查，完全性CRAO患者出現(xiàn)典型的視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮增厚，反射增強(qiáng)，光感受器暗區(qū)增寬，與平均年齡60 歲以上患者表現(xiàn)相同[4]。PAMM在OCT上表現(xiàn)為內(nèi)核層（Inner nuclear layer，INL）水平上顯示的強(qiáng)反射帶，對于視網(wǎng)膜動脈阻塞患者的PAMM多見于不完全CRAO、視網(wǎng)膜分支動脈阻塞和睫狀視網(wǎng)膜動脈阻塞，與完全性視網(wǎng)膜動脈阻塞患者OCT上顯著的內(nèi)中層強(qiáng)反射有明顯不同，這可能與輕度CRAO患者視網(wǎng)膜毛細(xì)血管血流減緩、減少有關(guān)[5]。本研究中3例不完全性CRAO出現(xiàn)PAMM改變，患者視力輕至中度下降，單從眼底彩照及OCT檢查尚不能診斷CRAO，但FFA檢查顯示明顯動脈期延遲，充盈遲緩，故FFA對于部分不完全性CRAO患者明確診斷仍是必不可少的檢查。

Callizo等[6]在對77 例平均年齡62 歲的歐洲CRAO患者研究中，高血壓患者占73%，本研究中患者就診時平均血壓為153/96 mmHg，血壓升高者13例，發(fā)病前已有高血壓病史者9例，均未定期監(jiān)測血壓，提示高血壓仍是中青年患者發(fā)病的危險因素。Ratra和Dhupper[7]對32例40歲以下（平均年齡27.6歲）的印度視網(wǎng)膜動脈阻塞患者的研究中，高血壓者只占6.2%，與本研究結(jié)果差異大，他們的研究顯示高凝狀態(tài)（65.6%）是青年患者視網(wǎng)膜動脈阻塞的最常見原因，而導(dǎo)致高凝狀態(tài)最常見的因素為高同型半胱氨酸血癥（21.9%）和高血脂癥（15.6%），而本研究的患者凝血功能多未見明顯異常，血脂升高者8例，同型半胱氨酸未進(jìn)行檢測，同時發(fā)現(xiàn)血糖升高者9例，提示高血糖高血脂在高血壓之后也是其患病的危險因素。栓塞是CRAO的最常見原因，所有CRAO患者都必須進(jìn)行全身評估，以找到栓塞的來源，最常見的栓子來源是頸動脈和心臟[8]。Lavin等[9]在103 例平均年齡65 歲的CRAO患者參與的研究中發(fā)現(xiàn)37%的患者有嚴(yán)重的頸動脈疾?。ㄈ鐒用}狹窄程度≥70%、夾層或血栓形成）；Callizo等[6]在77 例平均年齡62 歲的CRAO患者參與的研究中發(fā)現(xiàn)40%的患者頸動脈狹窄程度＞70%。本研究中由于患者相對年輕，未出現(xiàn)頸動脈狹窄者，但有6例患者出現(xiàn)頸動脈硬化斑塊形成，心臟彩超未檢查，提示我們在中青年CRAO患者中仍需密切關(guān)注其心腦血管異常，本研究中所有患者均被囑托至綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科及心內(nèi)科進(jìn)一步診察。

對于CRAO的治療，保守的療法包括前房穿刺術(shù)、眼部按摩、局部應(yīng)用降眼壓藥物、舌下含服硝酸異山梨酯、全身應(yīng)用β-阻滯劑和高壓氧等治療。有研究[10]報道玻璃體切割術(shù)、靜脈注射或動脈內(nèi)注射組織型纖溶酶原激活劑（tPA）對于患者改善視力均有一定效果，但目前均缺乏有效的大規(guī)模研究證據(jù)，且很多首診醫(yī)院并不具備開展能力。本研究中所有患者均為保守治療，短期來看完全性CRAO者視力預(yù)后差，不完全性CRAO患者可恢復(fù)較好視力，患者的阻塞類型直接決定了其預(yù)后。

本研究尚存在一些不足之處：①因CRAO會隨著人群年齡增長發(fā)病率升高，患者的全身情況也更復(fù)雜化，且無法以明確的年齡界限做出合理分組，故本研究未設(shè)對照組；②限于客觀條件，對患者的實驗室檢查項目尚不夠全面，患者的心腦血管影像學(xué)檢查未能提供；③隨訪參差不齊，時間短，無法提供遠(yuǎn)期視力、眼部并發(fā)癥及后續(xù)心腦血管事件的數(shù)據(jù)等。

綜上所述，本研究總結(jié)了一部分中青年CRAO患者的特征，因其多數(shù)發(fā)病急、病情重、治療方法及效果不確切，對視力影響較大，且需全面篩查潛在的系統(tǒng)危險因素，故將來還需大樣本量、長期、更全面的分組做進(jìn)一步研究。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明于廣委：參與選題；起草文章、撰寫論文和統(tǒng)計分析；修改論文的關(guān)鍵性結(jié)論。陳鑫、王婷：參與收集數(shù)據(jù)；實施研究；起草文章及技術(shù)支持。馬秋碩：選題、撰寫論文、審閱文章。孟繁超：參與選題、設(shè)計及資料的分析和解釋；修改論文的關(guān)鍵性結(jié)論