HIV感染者合并眼梅毒的眼部特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本檢測

孔文君 謝連永 杜葵芳 樊倩 馮霞 李小娜 張彤

作者單位：1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院眼科，北京 100069；2 天津市眼科醫(yī)院，天津300020；3首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 100069；4首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院感染中心，北京 100069

人類免疫缺陷病毒（Human immunodeficiency virus，HIV）感染目前在我國呈現(xiàn)快速增長態(tài)勢(shì)。HIV感染可引起全身機(jī)會(huì)性感染和惡性腫瘤的發(fā)生。由于傳播途徑和危險(xiǎn)因素相似，HIV感染者常常伴隨梅毒的發(fā)生。

梅毒的眼部感染也稱為眼梅毒，臨床表現(xiàn)多種多樣，故有“萬能偽裝者”之稱。而且，HIV感染本身也可以出現(xiàn)眼部的機(jī)會(huì)性感染，HIV與梅毒合并感染后，機(jī)體免疫力的下降，使眼梅毒的臨床表現(xiàn)更加嚴(yán)重[1]。所以，在HIV感染合并眼梅毒的患者中，眼部臨床表現(xiàn)更為復(fù)雜，眼部感染的病因難以準(zhǔn)確鑒別，給臨床診斷治療帶來了極大的困難。目前臨床上對(duì)于HIV 感染者合并眼梅毒的診斷主要集中在眼部臨床表現(xiàn)和梅毒的血清學(xué)檢測以及外周血CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)等方面，但這些檢測只能說明全身感染情況，并不是原位證據(jù)，所以當(dāng)眼部病變不典型時(shí)，可能會(huì)造成誤診。目前臨床上對(duì)于神經(jīng)梅毒的診斷主要依賴于腦脊液的檢測[2]，所以本研究團(tuán)隊(duì)嘗試分析HIV感染合并眼梅毒患者的眼部特點(diǎn)以及抽取眼內(nèi)液進(jìn)行房水中的TPPA和RPR檢測，檢測血液、腦脊液、房水這3種實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本的感染情況，為提高HIV感染合并眼梅毒的臨床診斷提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～45 歲；②確診為HIV感染并已接受高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（Highly active antiroviral therapy，HAART）；③眼梅毒發(fā)生在HIV感染之后，未進(jìn)行過正規(guī)的驅(qū)梅治療；④均進(jìn)行了血液和房水中的巨細(xì)胞病毒脫氧核糖核酸（Cytomegalovirus deoxyribonucleic acid，CMV-DNA）的檢測，除外眼內(nèi)巨細(xì)胞病毒感染；⑤ 既往視功能良好，未行任何眼部激光和手術(shù)治療；⑥ 除HIV感染和梅毒感染外，未合并HIV感染者常見的其他合并感染（結(jié)核、病毒性肝炎、肺孢子肺炎、衣原體支原體、皰疹病毒感染等）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他病毒、細(xì)菌、真菌感染等疾病引起的房水異常；② 患有急性結(jié)膜炎等影響前房穿刺操作的相關(guān)疾?。虎刍加醒鄄考す馐?；④患有眼部手術(shù)史。

梅毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則依據(jù)《梅毒、淋病和生殖道沙眼衣原體感染診療指南（2020年）》[2]，HIV感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中國艾滋病診療指南（2018版）》[3]。

采用簡單隨機(jī)抽樣選取2022年1—9月首診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院眼科和感染科共同確診的HIV感染合并眼梅毒患者8例（11眼），其中男6例，女2例，年齡18～45（31.6±4.2）歲。8例均是在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院感染科就診后診斷為HIV合并梅毒，之后隨診中出現(xiàn)眼部不適癥狀在眼科就診的患者，就診前未接受過任何梅毒治療。所有患者均隨訪3～6個(gè)月。本研究遵循赫爾辛基宣言，所有入選研究對(duì)象均已簽署知情同意書，并通過首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批號(hào)：京佑科倫字[2022]013號(hào)。

1.2 全身檢查和檢測

所有患者均已進(jìn)行HAART，抽取外周血以檢測CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和HIV病毒載量，并進(jìn)行血液中的TP明膠顆粒凝集試驗(yàn)（Treponema pallidum particle agglutination，TPPA）和快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)（Rapid plasma regain，RPR）滴度檢測。所有患者均進(jìn)行腰椎穿刺手術(shù)，抽取腦脊液檢測腦脊液中的TPPA和RPR滴度。

1.3 眼部檢查和檢測

所有患者進(jìn)行最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、裂隙燈顯微鏡、眼底照相、光學(xué)相干斷層掃描（OCT）檢查，前房穿刺抽取房水0.2～0.3 mL檢測房水中的CMV-DNA的含量和TPPA、RPR滴度，術(shù)前常規(guī)抗生素點(diǎn)術(shù)眼3 d。因本單位目前臨床上開展的血液和腦脊液非特異性抗體檢測使用的是RPR檢測，為了試驗(yàn)結(jié)果的一致性，房水檢測上選取非特異性抗體檢測中的RPR試驗(yàn)。

1.3.1 試劑、材料來源 TPPA試劑盒購自日本富士瑞必歐株會(huì)社，RPR試劑購自上海生物制品研究所。所有實(shí)驗(yàn)方法的操作均嚴(yán)格按照各種試劑及儀器的說明書進(jìn)行。TPPA檢測需要的樣本量為25 μL，RPR檢測需要的樣本量為100 μL。儲(chǔ)存房水的容器選用的是1.5 mL的微量EP離心管。

1.3.2 TPPA檢測步驟 用微量滴管將稀釋液滴入微量反應(yīng)板第1孔中，共計(jì)4滴（100 μL），從第2孔至第4孔各滴1滴（25 μL），再用微量移液管取待檢樣品25 μL至第1孔中，然后從第1孔稀釋至第4孔，用試劑盒中提供的滴管在第3孔中滴入1滴（25 μL）未致敏粒子，從第4孔至最后一孔各滴入1滴（25 μL）致敏粒子；混合靜置，2 h后判定結(jié)果。

1.3.3 RPR檢測步驟 先進(jìn)行定性檢測，分別抽取50 μL RPR陽性對(duì)照和陰性對(duì)照鋪加在卡紙的2個(gè)圓圈中，再吸取50 μL待檢樣本均勻鋪在卡紙的另一圓圈中，吸取RPR試劑加入上訴樣本中，水平轉(zhuǎn)動(dòng)卡紙，3 min后讀取結(jié)果。定性檢測為陽性者需做定量檢測，將50 μL樣本用0.9%氯化鈉溶液倍比稀釋（原倍、1:2、1:4、1:8、1:16、1:32），然后再按照定性試驗(yàn)方法測定。

1.4 治療方法

所有HIV感染合并眼梅毒患者均給予對(duì)癥治療，眼前節(jié)炎癥反應(yīng)給予激素、非甾體抗炎藥、擴(kuò)瞳眼藥水治療，發(fā)生梅毒性視神經(jīng)視網(wǎng)膜病變患者按照神經(jīng)梅毒的治療原則進(jìn)行，仍首選大劑量青霉素，及時(shí)、足量、足療程的青霉素治療對(duì)無癥狀性和癥狀性神經(jīng)梅毒均安全、有效。成人常規(guī)劑量：每4 h水劑青霉素靜脈滴注(300～400 萬U)，治療10～14 d；上述治療方案結(jié)束后繼續(xù)肌肉注射芐星青霉素240萬U次/周，連續(xù)治療3周[2]。對(duì)于嚴(yán)重的玻璃體混濁驅(qū)梅效果不佳時(shí)給予局部甲強(qiáng)龍20 mg球后注射治療。

2 結(jié)果

2.1 全身情況

治療前開始HAART的天數(shù)為（174±31）d，治療前外周血CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為147（67，318）個(gè)/μL，治療前5例患者HIV 病毒載量1 295（0，4 801）拷貝/mL，其中3 例患者HIV病毒載量未檢測到，表明3例患者已經(jīng)無活動(dòng)性HIV病毒感染。

2.2 眼部情況

8 例HIV患者中有3 例患者是雙眼發(fā)病。治療前11眼的BCVA為0.08～0.60，治療后均有不同程度的提高，BCVA為0.20～0.80。11眼中10眼為梅毒性視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎，1眼為梅毒性前葡萄膜炎，其中3眼玻璃體混濁嚴(yán)重，給予甲強(qiáng)龍20 mg球后注射治療。11眼房水中CMV-DNA均為陰性。典型病例見圖1—2。

圖1.HIV感染合并右眼梅毒性視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎患者的眼底和OCT檢查（男，26歲）Figure 1.Fundus and OCT of HIV infection combined with syphilitic optic neuroretinitis in the right eye (male, 26 years old)

2.3 3種標(biāo)本TPPA和RPR的情況

8例（11眼）HIV感染合并眼梅毒患者3種標(biāo)本血液、腦脊液、房水的TPPA如下：8例患者血液和腦脊液中TPPA滴度均為陽性；11眼房水中的TPPA均為陽性。8 例（11 眼）HIV感染合并眼梅毒患者3種標(biāo)本RPR滴度和治療前后的視力見表1。

3 討論

近年來，梅毒在我國發(fā)病率快速增長，尤其是近10余年，梅毒的發(fā)病率增加了近400倍。目前梅毒已經(jīng)在性傳播疾病中排在首位，在我國乙類傳染性疾病中的發(fā)病率位居第3位，僅次于乙型病毒性肝炎和肺結(jié)核。HIV和梅毒的傳播途徑相似，HIV與梅毒存在互相影響，梅毒導(dǎo)致的生殖器黏膜破潰，增加了HIV的感染和傳播風(fēng)險(xiǎn)；HIV感染導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，也增加了梅毒感染的可能性，促進(jìn)梅毒發(fā)病率增加，二者的共同感染逐漸得到廣泛關(guān)注。有研究指出，22.78% HIV感染者可出現(xiàn)梅毒感染，特別是在二期梅毒和神經(jīng)梅毒患者中在雙重感染非常常見[4]。

眼梅毒可發(fā)生在梅毒感染的各個(gè)時(shí)期，其中以急性前葡萄膜炎為主要表現(xiàn)的眼梅毒常見于梅毒感染的早期，而以視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎為主要表現(xiàn)的眼梅毒更常見于梅毒感染的晚期，視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎的發(fā)生通常與神經(jīng)梅毒的一些臨床體征有關(guān)[5-6]。有研究指出，與未感染的HIV相比，HIV感染與眼梅毒和神經(jīng)梅毒的發(fā)生有密切的聯(lián)系[7]；與沒有發(fā)生眼梅毒的梅毒患者相比，眼梅毒患者合并HIV感染概率更高[8]。Dai等[9]指出梅毒患者同時(shí)感染HIV，可以改變梅毒本身的嚴(yán)重程度，增加梅毒感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)。同樣HIV感染者的免疫狀態(tài)對(duì)眼梅毒的發(fā)生也有影響。有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)HIV感染者血液中的CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)低于200個(gè)/mm3且HIV病毒載量沒有得到有效抑制時(shí)，HIV感染者更容易發(fā)生眼梅毒[8,10-11]。

本研究中HIV感染合并眼梅毒患者驅(qū)梅治療前HAART治療的天數(shù)為（174±31）d，HIV病毒載量1 295（0，4 801）拷貝/mL，3例感染者HIV病毒載量未檢測到?？梢娀颊唛_始了正規(guī)HAART治療6 個(gè)月左右，但仍有5 例HIV感染者的病毒載量含量并沒有完全清除，8例患者的病毒載量含量普遍偏低，這點(diǎn)與上訴文獻(xiàn)中提到的HIV病毒沒有得到有效抑制時(shí)更容易發(fā)生眼梅毒這一結(jié)論稍有不同。本研究中HIV感染者治療前外周血CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為147（67，318）個(gè)/μL，8 例HIV感染合并眼梅毒患者中有6例外周血CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)都低于200 個(gè)/μL，和上訴文獻(xiàn)中提到的HIV感染者血液中的CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)低于200個(gè)/mm3易發(fā)生眼梅毒相吻合，所以外周血CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于200個(gè)/μL的HIV感染者，我們?cè)谂R床上要警惕眼梅毒的發(fā)生，積極對(duì)感染者進(jìn)行血液的梅毒檢測和眼底檢查。

圖2.HIV感染合并眼梅毒患者雙眼眼底照片（男，35歲）Figure 2.Fundus photograph on binoculus of HIV infector with ocular syphilis (male, 35 years old)

表1.8例（11眼）HIV感染合并眼梅毒患者3種標(biāo)本RPR滴度和治療前后的視力Table 1.RPR titers and visual acuity before and after treatment in 8 patients (11 eyes) with HIV infection complicated with ocular syphilis

HIV感染合并眼梅毒患者多以漂浮性黑影、視力下降、視物變暗等主訴來診，臨床上可表現(xiàn)為梅毒性前葡萄膜炎（虹膜睫狀體炎和虹膜炎）、玻璃體炎、視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎、多灶性脈絡(luò)膜炎、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、視神經(jīng)炎、視網(wǎng)膜血管炎、靜脈周圍炎、盤狀脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、急性梅毒性后極鱗狀脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎和視網(wǎng)膜壞死[12]。有研究指出HIV感染合并眼梅毒時(shí)，51.6%的患者表現(xiàn)為后葡萄膜炎（玻璃體炎、視網(wǎng)膜炎、視神經(jīng)炎），88.9%的患者表現(xiàn)為全葡萄膜炎的感染[13]。有文獻(xiàn)指出，HIV感染可加重梅毒性葡萄膜炎和視網(wǎng)膜炎的臨床癥狀[14]。本研究中11眼中10眼為梅毒性視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎，1眼為梅毒性前葡萄膜炎，主要累及視神經(jīng)視網(wǎng)膜，癥狀相對(duì)于前葡萄膜炎較重。單純HIV感染可出現(xiàn)巨細(xì)胞病毒視網(wǎng)膜炎和視網(wǎng)膜微血管病變，單純眼梅毒可出現(xiàn)視網(wǎng)膜視神經(jīng)病變和前葡萄膜炎。有文獻(xiàn)[15]指出，HIV合并梅毒感染引起的眼梅毒往往表現(xiàn)為梅毒性視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎，一旦合并感染時(shí)，僅僅從臨床表現(xiàn)來看，很難區(qū)分感染類型和程度，梅毒性視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎和巨細(xì)胞病毒視網(wǎng)膜中的視神經(jīng)視網(wǎng)膜亞型的眼底表現(xiàn)，需要有經(jīng)驗(yàn)的眼底病?？漆t(yī)生進(jìn)行臨床鑒別。HIV合并眼梅毒患者在初始就診時(shí)特別容易造成誤診和漏診，所以實(shí)驗(yàn)室檢測就顯得尤為重要。

有研究指出單純使用類固醇激素治療并不能有效治療眼梅毒[16]，但當(dāng)眼部的炎癥反應(yīng)較重時(shí)，可全身應(yīng)用激素治療后葡萄膜炎和視神經(jīng)炎[17]。本研究中的3例患者在來我院診斷前在外院只進(jìn)行了全身和局部激素治療，并沒有明顯好轉(zhuǎn)。我們對(duì)青霉素驅(qū)梅治療后玻璃體混濁仍嚴(yán)重的患者給予了球后激素治療，癥狀得到改善，視力得到了一定程度的提升。按照中國疾病預(yù)防控制中心在2020年指南里的要求，眼梅毒無論是哪一期，在治療上都要按照神經(jīng)梅毒的方法進(jìn)行大劑量靜脈滴注青霉素進(jìn)行驅(qū)梅治療[2]，所以HIV合并眼梅毒治療上建議以靜脈青霉素驅(qū)梅治療為主，局部激素治療為輔。

目前對(duì)于梅毒的實(shí)驗(yàn)室檢測樣本常見的是血清、腦脊液、分泌物等，檢測方法包括暗視野顯微鏡檢、梅毒血清學(xué)檢測、梅毒螺旋體IgM抗體檢測、分子生物學(xué)檢測、腦脊液檢測、分泌物檢測等。血清學(xué)檢測可分為TPPA和RPR。TPPA特異度和靈敏度均在95%以上，但梅毒臨床治愈（梅毒臨床治愈是指在經(jīng)過正規(guī)的驅(qū)梅治療后患者的RPR滴度逐漸下降并最后轉(zhuǎn)陰，轉(zhuǎn)陰后就表示臨床已達(dá)到治愈）之后TPPA仍陽性，因此TPPA可作為確診檢測，但不能用于評(píng)價(jià)治療效果或是否復(fù)發(fā)。RPR可檢測活動(dòng)性梅毒，梅毒治愈后RPR滴度可轉(zhuǎn)陰，因此臨床上可將RPR作為活動(dòng)性指標(biāo)及評(píng)價(jià)治療。但RPR易出現(xiàn)假陰性情況，所以還要結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他實(shí)驗(yàn)室檢測。

考慮到眼部受累可能提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，腰椎穿刺腦脊液分析對(duì)于確定眼梅毒的診斷和評(píng)估腦脊液的異常具有重要意義。Peeling等[18]指出對(duì)所有眼部受累的患者都要進(jìn)行腰椎穿刺，無論HIV狀態(tài)如何。當(dāng)HIV患者合并梅毒感染時(shí)指南要求必須要進(jìn)行腰椎穿刺評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)感染情況[2]。所以本研究中也對(duì)所有HIV合并眼梅毒的患者進(jìn)行腰椎穿刺腦脊液檢測TPPA和RPR。所有患者也均應(yīng)按照神經(jīng)梅毒治療方案治療（青霉素G1 800～2 400萬U/d，持續(xù)10～14 d）[19]。

眼內(nèi)液（房水、玻璃體液）的檢測主要應(yīng)用于遺傳性眼病、感染性和非感染性眼病的診斷治療。目前還沒有關(guān)于梅毒患者眼內(nèi)液的實(shí)驗(yàn)室檢測標(biāo)準(zhǔn)，本研究通過房水檢測TPPA和RPR，也是在探討梅毒患者眼內(nèi)液實(shí)驗(yàn)室檢測的可行性。

8 例患者中出現(xiàn)了1 例血液TPPA和RPR陽性，但腦脊液和房水中RPR檢測陰性的患者情況，目前考慮可能的原因是該患者血液中RPR滴度1:16，血液滴度偏低造成了腦脊液和房水中RPR滴度檢測的偏倚；另有研究指出，在潛伏期梅毒和晚期梅毒中，RPR檢測都會(huì)出現(xiàn)假陰性的情況，這1例患者也有假陰性的可能性[20]。

對(duì)于初診就診于眼科的HIV感染合并眼梅毒患者，眼科醫(yī)師更多關(guān)注的是眼部本身的改變，因?yàn)榛颊呤荋IV和梅毒的雙重感染，在臨床表現(xiàn)上容易與巨細(xì)胞病毒視網(wǎng)膜炎、葡萄膜炎、眼內(nèi)淋巴瘤等一些疾病相混淆。雙重感染中，血和腦脊液中TPPA和RPR又不能很好反映眼部感染的情況，而且對(duì)于眼科醫(yī)師來說，獲取房水等眼內(nèi)液的操作難度要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于給患者做腰椎穿刺獲取腦脊液的難度[19]。

目前本研究中8 例患者除1 例患者之外，血液中TPPA和RPR滴度陽性的患者，腦脊液和房水中TPPA和RPR滴度均檢測為陽性，所以對(duì)于首診眼科的疑似患有HIV感染合并眼梅毒的患者，建議眼科醫(yī)師進(jìn)行前房穿刺抽取房水檢測TPPA和RPR滴度，更有助于確診。在之后的研究中，我們將嘗試進(jìn)行進(jìn)一步檢測，尋求治療前后的RPR滴度變化，為HIV感染合并眼梅毒患者的預(yù)后評(píng)估提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

目前本研究病例受眾群體特殊，患者數(shù)量較少，且房水中TPPA和RPR的檢測目前國內(nèi)外開展較少，試劑盒的選取還是血液檢測的試劑盒，容易在檢測結(jié)果上出現(xiàn)偏倚，后續(xù)我們將繼續(xù)關(guān)注HIV合并眼梅毒患者房水檢測的敏感性和特異性，完善相關(guān)研究。HIV合并眼梅毒的眼部臨床表現(xiàn)多種多樣，雙重感染加重了臨床上診斷的難度，實(shí)驗(yàn)室檢測有助于臨床診斷。血液、腦脊液、房水等多種標(biāo)本檢測是HIV合并眼梅毒的重要實(shí)驗(yàn)室檢測方法，特別是房水中TPPA和RPR的檢測有助于首診眼科的HIV感染者合并眼梅毒患者的確診。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明孔文君：參與選題、設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)分析及撰寫論文。謝連永、杜葵芳：參與數(shù)據(jù)收集及資料分析。馮霞：參與實(shí)驗(yàn)室檢測。樊倩：參與論文修改及資料分析。張彤：參與選題、設(shè)計(jì)及論文修改