融合蛋白類抗VEGF藥物治療BRVO-ME的療效及人房水細胞因子分析

徐一帆 王瑞峰 付政 唐文建

作者單位：鄭州市第二人民醫(yī)院眼科，鄭州 450000

視網(wǎng)膜靜脈阻塞（Retinal vein occlusion，RVO）是繼糖尿病視網(wǎng)膜病變后中國第二大致盲性視網(wǎng)膜血管疾病[1-2]。流行病學調查顯示RVO的發(fā)病率為1%～2%[3-6]，且患病人數(shù)在逐年上升。根據(jù)血管阻塞部位的不同，可將RVO分為視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（Central retinal vein occlusion，CRVO）和視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（Branch retinal vein occlusion，BRVO）兩類。BRVO 約占RVO 總數(shù)的80%[7]。BRVO患者主要臨床特點為無痛性視力下降，而黃斑水腫（Macular edema，ME）是BRVO患者視力下降的最主要原因。隨著人們對BRVO發(fā)病機制的深入了解，玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長因子（Antivascular endothelial growth factor，anti-VEGF）成為治療BRVO-ME的一線藥物。阿柏西普與康柏西普是具有代表性的融合蛋白類anti-VEGF藥物，但由于它們分子結構不同，對于BRVO-ME的治療效果優(yōu)劣的相關研究鮮有報道。臨床中對于BRVO-ME治療效果的評價多以影像學和功能學檢測為主。藥物使用后眼內(nèi)各相關因子的真實變化情況缺乏詳細的檢測和分析對比。本研究中通過對BRVOME患者房水內(nèi)細胞因子進行檢測，了解不同融合蛋白類anti-VEGF藥物注射后人眼內(nèi)細胞因子的變化與波動，為BRVO-ME的治療提供新的依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標準：①確診為繼發(fā)于視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞的黃斑水腫[視網(wǎng)膜厚度（Central retinal thickness，CRT）＞300 μm]；②發(fā)病時間小于1個月；③患者年齡≥18歲；④自愿參與本研究，并可按計劃完成隨訪。

排除標準：①合并存在糖尿病視網(wǎng)膜病變等可能導致ME的疾?。虎谘獕?、血糖控制不佳者；③曾行眼內(nèi)手術，包括玻璃體腔注藥手術；④研究過程中出現(xiàn)眼內(nèi)感染、視網(wǎng)膜脫離、玻璃體積血、中風等不良反應。

隨機選取2018年1月—2019年4月就診于鄭州市第二人民醫(yī)院眼科的BRVO-ME患者40例（40眼），分為康柏西普組和阿柏西普組，每組各20例（20眼）。本研究遵循赫爾辛基宣言，并獲得鄭州市第二人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（批號：KY2017016），所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 檢測指標

納入患者由同一操作者在每次治療前利用光學相干層析成像（OCT）儀測量CRT，并測量患者BCVA（LogMAR）。采集患者房水，檢測房水中血管內(nèi)皮生長因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）、胎盤生長因子（Placental growth factor，PlGF）、單核細胞趨化蛋白-1（Monocyte chemoattractant protein-1，MCP-1）和白介素-6（Interleukin-6，IL-6）因子濃度。

1.3 手術操作

注藥及房水采集均在無菌層流手術室進行。房水采集及玻璃體腔注藥前3 d，氧氟沙星滴眼液、雙氯芬酸鈉滴眼液每天3次點術眼。術前進用丙美卡因滴眼液點眼，5 min 1次，點眼3次。患者平臥于手術臺，開瞼器開瞼。5%聚維酮碘消毒液與0.9%氯化鈉溶液先后沖洗術眼。眼科有齒鑷適當固定眼球，利用無菌27號微量穿刺針鏈接1 mL注射器，于10點位透明角膜穿刺，抽取房水0.15 mL。觀察前房及眼壓情況。房水樣本冷凍保存?zhèn)錂z。于11點鐘距角膜緣3.5～4.0 mm鞏膜垂直玻璃體腔將藥物注入?？蛋匚髌战M注射康柏西普劑量為0.5 mg，阿柏西普組注射阿柏西普劑量為2 mg。拔出針頭后無菌棉簽按壓10～20 s，觀察無出血及藥物溢出，指測眼壓正常后術眼涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎遮蓋患眼。術后持續(xù)氧氟沙星滴眼液點眼1 d 4次，持續(xù)1周。術后第2天復診，檢查眼部情況。

1.4 隨訪

患者自開始治療后每月注射1 次，連續(xù)注射3個月，患者術后隨訪BCVA、眼壓、裂隙燈顯微鏡及OCT檢查，依據(jù)病情變化決定是否再次玻璃體腔藥物注射。隨訪6個月。

1.5 統(tǒng)計學方法

前瞻性研究。采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用±s表示。2組間計量資料采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗進行分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基線資料比較

2 組患者就診時的年齡、BCVA、黃斑中心凹厚度，房水中VEGF、PIGF、MCP-1、IL-6因子濃度差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1.康柏西普組與阿柏西普組患者基線資料對比Table 1.Baseline clinical features of eyes treated with conbercept and aflibercept

2.2 2組患者的臨床指標分析

康柏西普組患者藥物注射次數(shù)為（3.15±0.36）次，阿柏西普組為（3.07±0.24）次。與給藥前相比，2組患者注藥后第1、2、3、6個月隨訪時視力均有明顯提高，且差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。藥物治療后，2 組患者CRT比給藥前均明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。在治療后的第1、2、3、6個月，2組BCVA和CRT比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表2。

表2.康柏西普組與阿柏西普組治療后中央視網(wǎng)膜厚度和最佳矯正視力比較Table 2.Compare CRT and BCVA after injection for conbercept group and aflibercept group

2.3 2組患者房水細胞因子指標分析

與給藥前相比，康柏西普組和阿柏西普組患者房水中VEGF、PIGF和IL-6在給藥后第1、2、3個月均明顯下降，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；2 組MCP-1 在給藥后第3 個月均出現(xiàn)明顯下降（P=0.028、0.033）。治療后第1、2、3個月，2組患者房水中VEGF、PIGF、IL-6、MCP-1濃度在組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表3。

表3.康柏西普組與阿柏西普組治療后房水細胞因子濃度（μm）比較Table 3.Compare the concentration of VEGF, PIGF, MCP-1 and IL-6 after injection for conbercept group and aflibercept group (μm)

3 討論

RVO是世界范圍內(nèi)主要的致盲性血管疾病。相對于CRVO，對于BRVO的患者來說，ME對視力的影響更大，是視力下降的主要原因。隨著對RVO認知的加深，anti-VEGF成為繼發(fā)于血管性視網(wǎng)膜疾病黃斑水腫的一線治療方式。在1項大型多中心臨床研究[8]中，應用anti-VEGF藥物，可以觀察到RVO-ME患者明顯的視力改善以及黃斑水腫的消退。融合蛋白類anti-VEGF藥物是anti-VEGF藥物中的代表，包括阿柏西普和國內(nèi)原研藥物康柏西普。與單抗類藥物相比融合蛋白類anti-VEGF藥物具有更強的結合能力。而這2 類融合蛋白類anti-VEGF結構也有所不同，康柏西普引入結構域D4，可以改善三維結構，提高二聚體形成效率，從而提高康柏西普對VEGF的結合能力。同時康柏西普擁有Fc片段結構，能夠穩(wěn)定藥物與靶向分子的二聚體，從而提高藥物的作用周期[8]。本研究中，BRVO-ME患者在接受融合蛋白類anti-VEGF藥物治療后，無論阿柏西普和康柏西普，都能迅速改善患者視力狀況與中心視網(wǎng)膜的解剖結構，但是并沒有觀察到哪種融合蛋白類anti-VEGF藥物表現(xiàn)出明顯的治療優(yōu)勢。

BRVO-ME的發(fā)病機制非常復雜，目前關于BRVO-ME的產(chǎn)生機制主要有2 種[5-7]：一種為機械性，在RVO產(chǎn)生過程中，由于機械性的血管阻塞，產(chǎn)生了遠大于正常水平的靜脈壓。有研究證明靜脈阻塞時視網(wǎng)膜血管的靜脈壓高達正常水平的24倍[6]。在血管高壓的作用下，血液成份的漏出，形成了水腫。另一種為炎癥因素，在RVO的病理情況下，高水平的細胞因子的表達在BRVO患者ME的形成中起著至關重要的作用。有研究表明[7,9]炎癥被認為是RVO機械損傷的第1個關鍵機制，包括VEGF在內(nèi)的各類細胞因子上調可能是繼發(fā)于這種炎癥反應。VEGF被認為是作用最強的血管生長因子，在BRVO病理過程中，VEGF因子的過量表達介導了一系列炎癥反應，增加血管通透性，產(chǎn)生了黃斑水腫[10]。同為VEGF家族成員之一的PIGF，也是重要的致病因素。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)PIGF能刺激內(nèi)皮細胞的增生、遷移，促進新生血管形成，介導炎性細胞浸潤，并與VEGF協(xié)同作用，提高血管活性，與眼部病理性新生血管有密不可分的關系[11]。先前有研究報道，除VEGF外，白介素家族和MCP-1也參與了繼發(fā)于RVO的ME的發(fā)病機制[12-15]。MCP-1通常在血管內(nèi)皮細胞受損時大量分泌，是主要的炎癥趨化因子。它由視網(wǎng)膜內(nèi)皮細胞產(chǎn)生的，與視網(wǎng)膜低氧性損傷的白細胞淤滯有關，它也被證明具有促進血管生成的作用。有研究證明RVO患者房水中MCP-1含量明顯高于正常眼，CRVO患者房水中MCP-1含量也觀察到明顯升高，并發(fā)現(xiàn)MCP-1 水平與BRVO視網(wǎng)膜缺血的發(fā)生有關[15]。目前，對于BRVO-ME的研究多集中在影像學的組織結構檢測和功能檢查，用藥方式也多以解剖學結構為指導。藥物應用于玻璃體腔后對于不同治療時期各類細胞因子在眼內(nèi)的具體變化情況缺乏詳細的檢測和分析對比。隨著眼科微創(chuàng)取材技術的進步，越來越多的眼科學研究者也形成了眼內(nèi)液檢測的思維。相對于傳統(tǒng)的影像學和功能學檢查，眼內(nèi)液檢測可以以更加直接和精準地反應眼內(nèi)微環(huán)境的變化為精準治療提供可能。本研究是通過對比檢測不同融合蛋白類anti-VEGF藥物對于BRVO-ME患者房水各種細胞因子的變化，可以幫助我們更加精準地判斷該類患者的疾病進程，以及融合蛋白類抗VEGF藥物的實際治療效果。本研究中，盡管2種藥物分子結構不同，2種融合蛋白類藥物均可有效地降低人體房水中各類血管生成因子及炎性因子的濃度，但2種藥物對細胞因子的抑制作用差異無統(tǒng)計學意義。BRVO患者病情與CRVO患者相比較輕，疾病過程中患者房水中相關細胞因子分泌較少，因此無論哪種anti-VEGF藥物均可以中和產(chǎn)生的相關細胞因子。本研究中2 種anti-VEGF藥物無論從臨床實際效果還是對細胞因子的作用上都有著良好的效果。

本研究通過前瞻性研究對比了阿柏西普和康柏西普這2 種不同融合蛋白類anti-VEGF藥物對BRVO-ME患者治療過程中房水細胞因子變化情況，證實了2類藥物均可有效地抑制房水中血管生成因子VEGF和PIGF以及促炎因子MCP-1 和IL-6的濃度，但并沒有體現(xiàn)出哪種藥物更具有優(yōu)越性。本研究也存在一定的局限性，首先沒有區(qū)別不同阻塞部位的BRVO患者，再者因為房水容積的限制，未能檢測更多的細胞因子樣本，接下來將進一步擴大樣本數(shù)量，對不同阻塞部位BRVO患者進行細化分類，增加檢測指標，以期更加精準地了解BRVOME患者應用anti-VEGF藥物后房水微環(huán)境的變化。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明徐一帆：課題設計，收集數(shù)據(jù)，資料分析及解釋，撰寫論文，并根據(jù)編輯部意見進行修改。王瑞峰：負責課題設計，參與修改論文中關鍵性結果、結論。付政：負責參與收集數(shù)據(jù)，資料分析及統(tǒng)計學運算。唐文建：參與收集數(shù)據(jù)，并完成實驗過程中手術操作