病死率超六成的熱射病該怎么防？

孫厚銘

7月9日，山東一處建設(shè)工地上，工人利用休息時間飲水降溫。圖/視覺中國

據(jù)“北京新聞廣播”報道，7月2日，北京一名49歲的導游在帶團游覽時，暈倒在大巴車內(nèi)，送醫(yī)后搶救無效去世。醫(yī)院證明顯示，這名導游因為熱射病去世。近一個月，北京等多地已出現(xiàn)多例熱射病確診、死亡病例。

7月10日，北京市氣象臺繼續(xù)發(fā)布高溫橙色預(yù)警，預(yù)計當日本市大部分地區(qū)最高氣溫39℃。國家氣候中心7月2日介紹，今年以來，我國高溫日數(shù)為1961年以來歷史同期最多。全國共發(fā)生4次區(qū)域性高溫過程，具有出現(xiàn)時間早、影響范圍廣、極端性顯著等特征。世界氣象組織（WMO）4日稱，時隔7年后，厄爾尼諾現(xiàn)象再現(xiàn)，預(yù)計今后全球大部分地區(qū)氣溫將進一步升高，可能在5年內(nèi)出現(xiàn)創(chuàng)紀錄高溫。

熱射病是重度中暑中最兇險的一種。發(fā)表在《中華急診醫(yī)學雜志》上的《熱射病急診診斷與治療專家共識（2021版）》（以下簡稱《專家共識（2021版）》）指出，熱射病表現(xiàn)為體溫升高，但排汗機制失效，伴有皮膚灼熱、意識障礙、多器官功能障礙等癥狀。熱射病伴有多器官損傷，病情嚴重者可危及生命。

會對多器官造成損傷

與很多致命疾病一樣，熱射病對人體的危害，是一個雙重打擊的過程。武漢大學中南醫(yī)院急救中心副主任醫(yī)師趙智剛對《中國新聞周刊》介紹說，熱射病對人體的危害，直接體現(xiàn)為高溫打擊，之后還會出現(xiàn)間接打擊，各個器官內(nèi)會出現(xiàn)類似敗血癥的癥狀，“這是膿毒癥的表現(xiàn)形式”。

關(guān)于熱射病對人體的危害，趙智剛解釋說，人體內(nèi)含有大量蛋白質(zhì)，蛋白質(zhì)能承受的最高溫度在40℃左右，身體溫度過高的時間越久，熱射病對身體造成的傷害越大。北京大學人民醫(yī)院急診科副主任醫(yī)師遲騁曾在接受采訪時形容，當人體的溫度異常增高時，體內(nèi)蛋白質(zhì)就會像開水煮雞蛋一樣發(fā)生變性。一旦變性后，這些蛋白質(zhì)就失去了原有的生理功能，體內(nèi)的臟器也就不能執(zhí)行正常生理功能。

熱射病分為經(jīng)典型熱射病和勞力型熱射病。經(jīng)典型熱射病多見于年老體弱等體溫調(diào)節(jié)能力不足者，以及伴有基礎(chǔ)疾病者，而勞力型熱射病多見于長時間參與高強度體力活動的健康年輕人。勞力型熱射病發(fā)病迅猛，“快的話，一兩個小時就可以進展得非常迅速”，趙智剛介紹說。

浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院急診醫(yī)學科主任醫(yī)師徐善祥在接受《中國新聞周刊》采訪時表示，勞力型熱射病不僅發(fā)生在夏季，只要處在高溫高濕的環(huán)境，就有得熱射病的可能。他舉例說，一些冬季在室內(nèi)體育館訓練的馬拉松運動員，以及煉鋼工人，在冬季也會出現(xiàn)熱射病的癥狀，這是因為他們“身體的產(chǎn)熱沒有及時得到釋放”。

徐善祥介紹說，經(jīng)典型熱射病發(fā)病進程沒有勞力型那么快，有一個過程，“這一過程往往比較隱秘”。例如一些有基礎(chǔ)疾病的老人在家里發(fā)病，等到家里發(fā)現(xiàn)老人家意識情況不太好，反應(yīng)有點遲鈍了，再去就診時，往往病情已發(fā)展到比較嚴重。

據(jù)“北京天壇醫(yī)院”公眾號7月7日消息，前幾天，北京天壇醫(yī)院急診科接治了一位年逾七旬的熱射病患者。該患者近期擔心出門遭遇高溫中暑，一直在家中，由于怕長時間吹空調(diào)受風，老人不但穿上長袖上衣和長褲，甚至還穿上秋褲。由于年事已高，身體調(diào)節(jié)體溫功能下降，長時間穿著厚衣服導致核心溫度升高，家屬發(fā)現(xiàn)時已出現(xiàn)意識不清的情況。該篇文章中，北京天壇醫(yī)院急診科主任徐玢介紹說，類似這樣的情況，并不鮮見，近一段時間因為中暑、熱射病到急診就醫(yī)的患者數(shù)量也有所增加。所謂人體核心溫度，就是人體主要器官的溫度，一般以能夠測量的直腸溫度做替代。

趙智剛介紹說，熱射病的死亡率“受制于外界因素的影響很大”。 如果熱射病病人距離大型醫(yī)院較近，可以很快得到重癥監(jiān)護等醫(yī)療資源支持，死亡率可以降低到10％～20％左右；如果發(fā)病地點距離城市很遠，例如在野外作業(yè)，死亡率可能達到90％。

2022年，《自然》子刊發(fā)表綜述文章稱，在重癥監(jiān)護下，勞力型和經(jīng)典型熱射病的死亡率分別為26.5％和63.2％。趙智剛接診過的熱射病病人大多都為勞力型，其中大部分是農(nóng)民工?！扒皫啄旰芏嗖±菑目h市級醫(yī)院轉(zhuǎn)診來的”，病人在轉(zhuǎn)診到省級醫(yī)院時，基本上出現(xiàn)了昏迷、全身出血的狀態(tài)。

趙智剛認為，這是因為患者發(fā)病后的高溫作業(yè)持續(xù)時間太長了，“就算直接從工地拉到我們這里，處理起來也很頭疼”，趙智剛說。除了醫(yī)療條件，決定熱射病死亡率的還有患者自身的身體情況。

世界氣候歸因組織研究顯示，如果全球繼續(xù)變暖、氣溫再升高2℃，又熱又潮的熱浪會更頻繁，熱射病也將顯著增加。

治療仍具挑戰(zhàn)

徐善祥介紹說，熱射病的治療目標，首先是救治生命，其次，是更好恢復(fù)各項身體功能。

“熱射病的治療分為早中后三個時期”，趙智剛介紹說。早期要以最短時間，把核心溫度降到安全范圍內(nèi)，即38℃以內(nèi)，“最好能在20分鐘到半個小時之內(nèi)降下來”。趙智剛說，根據(jù)目前對于熱射病的研究，核心溫度如果超過兩個小時還沒有降下來，病人的致死率和致殘率都會很高?！秾＜夜沧R（2021版）》也稱，應(yīng)盡量在30分鐘內(nèi)將直腸溫度降至39.0℃以下，2小時內(nèi)降至38.5℃以下。降溫時間越長，損傷程度越重。

溫度降下來后，中期治療要保護肝臟腎臟和呼吸道等器官，多會采取機械通氣和血液凈化等手段度過器官保護的階段。趙智剛介紹說，這段時間因人而異，需要10天到20天不等。后期以康復(fù)鍛煉為主，通過認知功能鍛煉、記憶鍛煉等過程，恢復(fù)熱射病對腦功能的損害。

徐善祥介紹說，神經(jīng)功能的恢復(fù)是熱射病治療中難度較大的部分。他和團隊曾救治過心跳停止的熱射病患者，盡管心率等體征恢復(fù)了，但腦部功能的損傷沒有能夠恢復(fù)。他介紹，其他一些患者救活后，也出現(xiàn)了神經(jīng)功能的障礙等后遺癥。

在熱射病的治療上，不同醫(yī)院的救治水平還存在一定差異。徐善祥表示，盡管熱射病治療的原則方法是一樣的，但是不同醫(yī)生的認知程度、管理規(guī)范和精細程度不同，這會直接影響熱射病的治療和愈后情況。

5月中旬，北京一名中年男子在10公里馬拉松后，出現(xiàn)意識障礙，隨即當場倒地，因熱射病被送入北京大學第三醫(yī)院急診科。因高溫發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血、橫紋肌溶解、呼吸衰竭、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、心肌損傷、肝功能損傷等一系列嚴重問題，經(jīng)過長達36天的救治才脫離危險。

據(jù)媒體報道，該男子首先被送到馬拉松比賽終點附近一家醫(yī)院，進行常規(guī)降溫處理，即將冰袋放置于人體大血管附近，或使用冰帽、冰毯等工具為人體降溫，但對于這一病例來講并不足夠。之后，患者轉(zhuǎn)到北醫(yī)三院后，急診團隊立即為其采取了血管內(nèi)低溫措施，該病例負責醫(yī)生、北京大學第三醫(yī)院急診科副主任杜蘭芳表示，控溫不是非這一技術(shù)不可，但是其他方式肯定不如這一技術(shù)精準快速。

《專家共識（2021版）》提到，在熱射病的實際防治過程中經(jīng)常存在誤診漏診、對其嚴重程度估計不足、治療方案實施不正確等情況，最終導致患者死亡?！秾＜夜沧R（2021版）》將熱射病延誤診斷的原因歸為3類：包括急診醫(yī)務(wù)人員沒有詳細全面詢問病史，做出錯誤診斷；發(fā)病早期缺乏典型臨床表現(xiàn)，一線救護人員未能早期識別；盡管多數(shù)有典型臨床表現(xiàn)，但急診醫(yī)務(wù)人員臨床經(jīng)驗少，對疾病特點把握不夠清楚。

徐善祥表示，減少對熱射病的漏診，加強認識和提高警惕很重要。一方面，醫(yī)護人員要提高對熱射病的認識，及時高效處理；另一方面，公眾也要提高認識，避免長時間處于濕熱的環(huán)境。

7月9日，北京天壇公園內(nèi)的導游和游客。圖/視覺中國

熱射病也是社會問題

近幾年來，每年仍有不少熱射病確診和死亡案例。徐善祥認為，一方面，是一些患者意識不夠，沒有及時關(guān)注到自身情況并就診；另一方面，“這也是一個社會問題”。

徐善祥介紹，他近幾年接診的勞力型熱射病患者中，很多是快遞員、空調(diào)安裝工等戶外工作人員，“社會總需要一部分人從事戶外的工作”。另一部分經(jīng)典型熱射病患者中，一些老人的居住條件有限，對信息接收的程度有限，認識也不足，“這都加重了發(fā)病的風險”。徐善祥認為，“熱射病一旦發(fā)病，往往造成不可逆的損傷，而且非常容易造成病人死亡。降低熱射病病死率的關(guān)鍵在于預(yù)防?！币M可能避免在氣溫最高峰時外出，并且盡可能休息，增加白水、鹽水和含有電解質(zhì)成分飲料的攝入。

《專家共識（2021版）》中提到，降低熱射病病死率的關(guān)鍵在于預(yù)防。多名專家也都表示，熱射病缺少特效藥，要以預(yù)防為主。

2023年6月，發(fā)表在《臨床急診雜志》的一篇論文，對2022年6月到8月期間，重慶市渝東南部分區(qū)縣重癥中暑患者進行了分析。該論文認為，老年女性患者及戶外勞動者是中暑的高危人群，高溫期間應(yīng)盡量避免長時間戶外作業(yè)，有基礎(chǔ)疾病的患者應(yīng)做好降溫預(yù)防措施。

進行熱習服訓練，也是降低熱射病發(fā)病的一種手段。熱習服是指在熱作用的反復(fù)刺激下獲得的體溫調(diào)節(jié)適應(yīng)能力。熱習服訓練能夠提高機體熱耐受能力，降低機體熱應(yīng)激反應(yīng)，是改善熱耐力的有效方法。

徐善祥解釋說，對于部隊訓練而言，可以隨著氣溫的升高，一點點提高訓練量，讓機體機能能夠適應(yīng)這種變化，在同樣的高溫環(huán)境和訓練強度，對熱的耐受性就會提高。但是他也表示，外賣員、快遞員等戶外工作人員的工作性質(zhì)特殊，很難有計劃地安排熱習服訓練。“熱習服需要一段時間的適應(yīng)，很難在短時間獲得”。 徐善祥認為，熱習服更應(yīng)針對經(jīng)常在高溫環(huán)境下暴露的群體，對于普通民眾，“做好保護和預(yù)防就夠了”。

趙智剛介紹，目前各個單位都在努力減少熱射病，也在加強對熱射病作為職業(yè)病管理的體系建設(shè)。

6月21日，國家疾控局發(fā)布《高溫熱浪公眾健康防護指南》，提出人群健康風險干預(yù)措施和建議，指導公眾進行科學防護，預(yù)防和降低高溫熱浪對人群的健康危害。6月15日，國家衛(wèi)健委、國家疾控局綜合司發(fā)布《關(guān)于做好2023年用人單位防暑降溫工作的通知》，督促落實作業(yè)場所各項防暑降溫措施，加大對用人單位防暑降溫工作的監(jiān)管力度。

根據(jù)原國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局等頒布的《防暑降溫措施管理辦法》，勞動者因高溫作業(yè)或者高溫天氣作業(yè)引起中暑，經(jīng)診斷為職業(yè)病的，享受工傷保險待遇。在《職業(yè)病分類和目錄》所列物理職業(yè)病中，第一項就是中暑。同時，根據(jù)《工傷保險條例》的相關(guān)規(guī)定，患職業(yè)病的，應(yīng)當認定為工傷。

去年7月，《工人日報》曾報道，一線勞動者出現(xiàn)職業(yè)性中暑甚至患上熱射病的情況并不少見，但真正去申請職業(yè)病診斷、認定工傷的，卻非常少。北京市福茂律師事務(wù)所律師張志友透露，工人的工傷認定存在勞動關(guān)系確認、職業(yè)病診斷兩道“坎”，這會造成一線勞動者的維權(quán)之難。有分析稱，相關(guān)單位要調(diào)整勞動者在高溫天氣工作的時間，減少在高溫時間段的作業(yè)，并做好高溫津貼的發(fā)放工作，切實保護勞動者相關(guān)權(quán)益。