上前牙相鄰種植體間黑三角出現(xiàn)情況的臨床研究*

連毅達(dá) 王宏遠(yuǎn) 李昊燊 曹慶堂

在上頜前牙區(qū)，齦乳頭在最終美學(xué)效果中起著重要作用，尤其是患者存在高笑線的情況下。在生理學(xué)上，正常齦乳頭呈錐形，充滿兩顆相鄰牙的下方，如果沒有充填滿整個(gè)空間就會(huì)出現(xiàn)“黑色三角區(qū)”[1]（下文簡(jiǎn)稱黑三角），它被認(rèn)為是一種美學(xué)障礙，還可能導(dǎo)致發(fā)音以及食物潴留[2]。因此很多醫(yī)生在行上前牙區(qū)的種植時(shí)通常會(huì)進(jìn)行骨增量和軟組織增量的手術(shù)以此避免術(shù)后形成黑三角[3，4]，這不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)成本，也增加了手術(shù)難度。但是國(guó)內(nèi)外學(xué)者的大量研究實(shí)驗(yàn)表明，通過(guò)調(diào)整種植體間距、牙冠接觸點(diǎn)位置使得齦乳頭可以增生填滿鄰間隙，無(wú)需經(jīng)過(guò)額外的手術(shù)就可以避免“黑色三角區(qū)”的出現(xiàn)[5]。但是關(guān)于水平距離以及牙冠接觸點(diǎn)到牙槽嵴頂距離的范圍與黑三角出現(xiàn)的關(guān)系還存在爭(zhēng)議。

1.資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理號(hào)：2022Y003L)，選取2017 年9月-2021年8月于內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院行上前牙連續(xù)種植修復(fù)患者74例，所有患者均自愿參與本次研究，共計(jì)86例齦乳頭，種植修復(fù)時(shí)間均＞1年，植入的種植體為士卓曼公司?3.3 mm或?4.1 mm骨水平種植體[6]，后期修復(fù)均為原廠基臺(tái)，樂(lè)瓷二氧化鋯冠，均采用螺絲固位、舌側(cè)開孔方式固位。將86 個(gè)種植體間齦乳頭按照有無(wú)出現(xiàn)黑三角分為出現(xiàn)組與未出現(xiàn)組，未出現(xiàn)黑三角組60例，年齡22-47歲，平均年齡（36.72±4.64）歲，其中，男28 例，女32例，平均牙齦厚度（1.59±0.26）mm。出現(xiàn)黑三角組26 例，年齡32-52 歲，平均年齡（42.96±3.50）歲，其中，男13 例，女13 例，平均牙齦厚度為（1.62±0.23）mm。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①種植體邊緣距鄰牙距離在3 mm 以上，植體間最小距離不小于3 mm[7]；②牙齦軟組織為厚牙周生物類型（厚度≥1.5 mm）[8]；③所有病例均為早期或延期種植[9]，未行引導(dǎo)骨再生修復(fù)治療和其他軟、硬組織增量術(shù)。缺牙區(qū)牙槽骨條件較好，有足夠的種植空間；④未行臨時(shí)義齒牙齦塑形以及未使用修復(fù)牙齦乳頭的藥物（例如：透明質(zhì)酸鈉[10]）；⑤未有明顯牙周炎表現(xiàn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能按時(shí)進(jìn)行口腔衛(wèi)生清潔；②重度吸煙者（每天10 支或更多）；③患有種植體周圍炎；④種植區(qū)的菌斑指數(shù)＞1和牙齦指數(shù)＞1。

1.3 分組標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 根據(jù)是否存在黑色三角區(qū)分組 使用Nordland 和Tarnow[11]提出的從照片評(píng)估齦乳頭充填指數(shù)（圖1），根據(jù)患者齦乳頭情況，并分別記錄黑三角出現(xiàn)組與未出現(xiàn)組種植體間的水平距離（以下簡(jiǎn)稱水平距離）和牙冠齦端鄰接點(diǎn)到牙槽骨垂直距離的值（以下簡(jiǎn)稱垂直距離）（圖2），并分析水平、垂直距離之間的相關(guān)性及二者對(duì)黑三角出現(xiàn)的影響。

圖1 a：未出現(xiàn)黑三角，b、c、d:出現(xiàn)黑三角

1.3.2 根據(jù)種植體間水平距離、垂直距離分組由于上前牙區(qū)缺失牙位不同，缺牙區(qū)牙弓長(zhǎng)度也不盡相同，不同患者間牙弓長(zhǎng)度上存在差異，且根據(jù)骨量不同，植體型號(hào)同樣不同，例如：當(dāng)缺牙區(qū)間隙≥18 mm，且保證植體與天然牙間距不小于3 mm[7]，種植體直徑為4.1 mm時(shí)，植體間距離至少為3.8 mm，而使用3.3 mm直徑植體時(shí)，間距常＞4 mm，當(dāng)缺牙區(qū)間隙＜18 mm時(shí)，即使使用3.3 mm直徑植體，水平間距也可能＜4 mm。通過(guò)對(duì)既往文獻(xiàn)檢索，將水平距離分為兩組，I組：≤4 mm；II組：＞4 mm。

缺牙區(qū)牙槽嵴頂吸收程度較小者，種植冠修復(fù)后，其垂直距離一般在3 mm 至5 mm 左右；而種植后植體間骨嵴頂吸收較多者[12]，缺牙區(qū)牙槽嵴頂吸收程度較重、又拒絕植骨者，或其余牙體形態(tài)較尖銳，為了保證牙冠整體形態(tài)一致性，其冠修復(fù)后的垂直距離通常＞5 mm。故本實(shí)驗(yàn)根據(jù)Tarnow和Choquet 等人[13，14]的研究及牙槽嵴頂吸收情況，將垂直距離分為兩組：A 組：3 mm～5 mm，B 組：＞5 mm。

1.4 研究方法

1.4.1 種植體間數(shù)據(jù)測(cè)量方法 患者至少戴牙一年后復(fù)診，采用大雪鷹口腔錐形束CT（CBCT，Cranex3D，Kavo(德國(guó))有限公司）記錄種植體間資料，在電腦上利用Invivo 5.0軟件分別測(cè)量在一種植體頸部中心與相鄰種植體頸部或頸部向植體長(zhǎng)軸方向的延長(zhǎng)線上做一水平連線，該線段的長(zhǎng)度減去兩種植體半徑即為水平距離[13]以及兩種植體間牙槽嵴頂點(diǎn)至兩牙冠鄰接最低點(diǎn)既垂直距離（圖3）。

圖2 水平距離、垂直距離示意圖

圖3 水平距離測(cè)量截圖

圖4 垂直距離測(cè)量截圖

病例1：水平距離分組為I 組，垂直距離分組為A組

病例2：水平距離分組為II 組，垂直距離分組為：A組

病例3：水平距離分組為I 組，垂直距離分組為B組

病例4：水平距離分組為II組，垂直距離分組為B組

1.4.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0 分析，其中所有計(jì)量資料以“±s”表示，兩組間均值的比較，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，如果方差不齊，改用獨(dú)立樣本t'檢驗(yàn)。假設(shè)檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)：α=0.05，P＜0.05將被認(rèn)為有顯著性差異，P＞0.05 為無(wú)顯著性差異。另外將水平距離與垂直距離納入logistic 回歸分析。

2.結(jié)果

黑三角未出現(xiàn)組與黑三角出現(xiàn)組的水平距離經(jīng)t檢驗(yàn)差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，未出現(xiàn)黑三角組水平距 離 大 于 出 現(xiàn) 黑 三 角 組（t=3.365，P=0.002），見表1。

表1 黑三角出現(xiàn)情況的水平距離比較

對(duì)不同水平距離分組的黑三角出現(xiàn)情況（分組情況如上圖所示）

進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，兩組間黑三角出現(xiàn)率有差別（χ2=6.753，P＜0.05），Ⅱ組恢復(fù)率較好，為78.9%，見表2。

表2 不同水平距離時(shí)，各組齦乳頭情況

黑三角未出現(xiàn)組與黑三角出現(xiàn)組的垂直距離經(jīng)t檢驗(yàn)差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，未出現(xiàn)黑三角組垂直距離小于出現(xiàn)黑三角組（t=10.580，P=0.000），見表3。

表3 黑三角出現(xiàn)情況的垂直距離比較

對(duì)不同垂直距離分組的黑三角出現(xiàn)情況（分組情況如上圖所示）

進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，兩組間黑三角出現(xiàn)率有差別，且差異顯著（χ2=48.308，P＜0.05）A 組恢復(fù)率較好，為91.8%，見表4。

應(yīng)用logistic分析對(duì)水平距離≤4 mm及垂直距離＞5 mm進(jìn)行二分類回歸分析，回歸系數(shù)的假設(shè)檢驗(yàn)均為P＜0.05，水平距離（≤4 mm）時(shí)，回歸系數(shù)為1.913，OR值為6.7732，說(shuō)明水平距離≤4 mm，間距越小時(shí)，黑三角容易出現(xiàn)；垂直距離（＞5 mm）時(shí)回歸系數(shù)為4.433，OR值為84.209，說(shuō)明垂直距＞5 mm，間距越大時(shí)，黑三角越容易出現(xiàn)，見表5。

表4 不同垂直距離時(shí)，各組齦乳頭情況

表5 黑三角區(qū)出現(xiàn)影響因素logistic回歸分析

3.討論

3.1 水平距離與垂直距離對(duì)種植體間黑色三角區(qū)的影響 目前國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明種植體間的水平距離、垂直距離會(huì)影響黑三角的形成[13-17]。本次實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，未出現(xiàn)黑三角組的水平距離為（4.14±0.44）mm，與出現(xiàn)黑三角組的（3.73±0.55）mm 差距具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本次實(shí)驗(yàn)中未出現(xiàn)黑三角與出現(xiàn)組水平距離存在交集，并不能直接得出水平距離＜4 mm 時(shí)一定會(huì)出現(xiàn)黑三角的結(jié)論，但在logistic 二分類回歸分析中可以看到水平距離≤4 mm 時(shí)較水平距離＞4 mm 更容易對(duì)黑三角的出現(xiàn)產(chǎn)生影響，且當(dāng)水平距離≤4 mm時(shí)，距離越短越容易出現(xiàn)黑三角。究其原因，可能來(lái)自于兩方面，一方面多數(shù)人上頜前牙區(qū)骨質(zhì)為二、三類骨，骨質(zhì)較疏松，種植鉆孔或植入過(guò)程中，對(duì)周圍骨組織產(chǎn)生擠壓力，容易破壞骨內(nèi)微細(xì)血管結(jié)構(gòu)。當(dāng)植入位置較近時(shí)，擠壓力相互作用會(huì)更加明顯，導(dǎo)致種植體間齦乳頭血供不足，容易產(chǎn)生黑色三角區(qū)[17]。另一方面，種植體間牙槽骨受力較大時(shí)，容易使植體頸部的牙槽骨吸收，導(dǎo)致骨組織塌陷，齦乳頭需要恢復(fù)的面積增大，牙齦增生的難度增加，引起附著其上的齦乳頭恢復(fù)不良甚至消失[16]。

Siqueira S Jr[16]與Degidi M[17]的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)與納入、排除條件與本次實(shí)驗(yàn)較為接近，Siqueira S Jr 得出的結(jié)論與本實(shí)驗(yàn)基本相同，但是Degidi M得出結(jié)論卻略有不同。他認(rèn)為水平距離＞4 mm 時(shí)較＜4 mm更易出現(xiàn)黑三角，水平距離在2 mm-3 mm時(shí)與3 mm-4 mm 齦乳頭恢復(fù)情況接近，且間距＜2 mm 時(shí)恢復(fù)情況較＞4 mm 時(shí)更好，這與以往研究的植體間距＜2 mm 容易導(dǎo)致骨吸收進(jìn)而影響齦乳頭恢復(fù)的結(jié)論相反[18-21]。其主要原因是Degidi M測(cè)量的水平距離并非是植體與植體間的距離，而是基臺(tái)的光滑頸緣間的距離。由于基臺(tái)光滑頸緣直徑大于植體直徑，導(dǎo)致水平距離減小。Banihashem[22]在2021 年的實(shí)驗(yàn)中得出牙齦乳頭基底部的寬度對(duì)齦乳頭高度有影響，且二者呈正相關(guān)性。Wang T[7]，在實(shí)驗(yàn)中雖然沒有確定植體間的最佳距離，但是證明了水平距離越短，PES 指數(shù)越低。而更早研究如：Tarnow、Gastaldo 和Traini 的研究結(jié)果[13，20，21]，隨著這些年種植體技術(shù)不斷更新，以前研究使用的軟組織水平植體[20]與如今流行的骨組織水平植體已不相同，這些研究數(shù)據(jù)是否適用于骨水平種植體還有待商榷。而Canullo Luigi[23]在十年雙盲隨機(jī)試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)使用骨水平平臺(tái)轉(zhuǎn)移植體的軟硬組織較其他植體穩(wěn)定性更好，牙齦更不易萎縮，說(shuō)明骨水平植體與軟組織水平植體在前牙區(qū)軟組織美學(xué)上存在差異且骨水平植體較好，而且骨水平植體不存在軟組織水平植體的光滑頸緣結(jié)構(gòu)，說(shuō)明他們之間水平距離的最佳范圍可能不同，Banihashem[22]也得出了骨水平植體較軟組織水平植體3月后齦乳頭恢復(fù)更佳的結(jié)論。本次研究采用的植體包括窄直徑與常規(guī)直徑兩種型號(hào)，但都為骨水平內(nèi)連接植體，且兩種植體對(duì)上前牙種植修復(fù)美觀效果無(wú)明顯差異[6]。

3.2 垂直距離對(duì)種植體間黑色三角區(qū)的影響

Siqueira S Jr[16]的研究結(jié)果為垂直距離≤5 mm時(shí)黑三角不容易出現(xiàn)，本次研究結(jié)果為出現(xiàn)黑三角區(qū)的分組垂直距離為（5.14±0.46）mm，未出現(xiàn)組為（3.68±0.63）mm，符合Tarnow DP[13]、Choquet V[14]與Siqueira S Jr的結(jié)論。說(shuō)明牙齦雖然有一定的增生能力，但是很難充填滿5 mm以上的齦間隙。此外，Khoshhal M[24]與Roccuzzo M[5]在對(duì)之前研究的系統(tǒng)回顧中均發(fā)現(xiàn)植體間齦乳頭的恢復(fù)情況為，垂直距離越短，恢復(fù)率越高，但是無(wú)法確定齦乳頭完全恢復(fù)的閾值；而本實(shí)驗(yàn)的兩組數(shù)據(jù)之間不存在交集，這或許說(shuō)明（3.68±0.63）mm的范圍不是牙齦增生的極限，只是在前牙區(qū)連續(xù)缺失牙種植牙冠修復(fù)時(shí)，醫(yī)師通常會(huì)選擇相對(duì)保守的方圓形牙冠，這是因?yàn)榉綀A形牙冠的齦外展隙相對(duì)于其他兩種形態(tài)要小，齦乳頭更容易填充滿鄰間隙且牙齦不易退縮[9]，且植體間牙槽嵴頂吸收時(shí)垂直距離不至于過(guò)長(zhǎng)。Degidi M[17]建議將接觸點(diǎn)的位置放置在距牙槽嵴頂3 mm-4 mm之間的結(jié)論，與本實(shí)驗(yàn)結(jié)果一致，而有所不同的是，他認(rèn)為垂直距離＞6 mm黑三角容易出現(xiàn)，較本實(shí)驗(yàn)范圍更大，這可能是由于其納入的病例均為即刻種植、即刻修復(fù)，對(duì)軟組織成型與骨組織穩(wěn)定較延期修復(fù)效果更佳[25]，但在這一問(wèn)題目前還存在一些爭(zhēng)議[26，27]。

3.3 對(duì)logistic 回歸分析的討論 對(duì)黑三角區(qū)出現(xiàn)情況的兩個(gè)因素變量進(jìn)行l(wèi)ogistic 回歸二分類分析，表明水平距離≤4 mm 時(shí)比水平距離＞4 mm 時(shí)對(duì)齦乳頭的恢復(fù)影響更大，且回歸系數(shù)為1.913，OR值為6.7732，說(shuō)明間距越小時(shí)，黑三角容易出現(xiàn)，Wang T[7]在研究中同樣得出這種趨勢(shì)。這可能是由于植體間距離越近時(shí)牙槽骨越容易吸收，導(dǎo)致垂直距離增加[28]，從而增大了黑三角出現(xiàn)的幾率Gastaldo JF[20]也認(rèn)為水平距離＞3 mm時(shí)，水平距離與垂直距離存在相關(guān)性；垂直距離＞5 mm時(shí)較垂直距離≤5 mm時(shí)對(duì)齦乳頭恢復(fù)的影響更大，且回歸系數(shù)為4.433，OR 值為84.209，說(shuō)明垂直距離＞5 mm，間距越大時(shí)，黑三角越容易出現(xiàn)。前文提到有學(xué)者[5，24]在研究中也得到了垂直距離與齦乳頭恢復(fù)呈反比的結(jié)論。此外水平距離回歸系數(shù)為1.913，垂直距離回歸系數(shù)為4.433，說(shuō)明垂直距離對(duì)黑三角區(qū)的出現(xiàn)影響更大。水平距離與垂直距離的回歸系數(shù)差距較大的原因可能有以下兩點(diǎn)：第一，水平距離納入的范圍相對(duì)垂直距離較小。雖然缺失牙位、骨量以及牙弓長(zhǎng)短存在個(gè)體差異，但是在臨床中工作中可以通過(guò)調(diào)整種植牙距天然牙的距離[7]或通過(guò)植體直徑來(lái)控制植體間距離，而間距過(guò)小時(shí)往往采用單端橋修復(fù)[29]；第二，由于個(gè)體在牙體形態(tài)上差異較大，垂直距離的長(zhǎng)短一方面取決于牙齒的長(zhǎng)度，另一方面取決于牙齒的形態(tài)[30]，以及修復(fù)的設(shè)計(jì)，此外近中牙槽骨吸收也是導(dǎo)致垂直距離差異化較大的重要原因。

4.結(jié)論

水平距離≤4 mm 與垂直距離＞5 mm 均是影響黑色三角區(qū)出現(xiàn)的因素，其中水平距離在此范圍內(nèi)，距離越小時(shí)，黑三角越容易出現(xiàn)，垂直距離為（3.68±0.63）mm 時(shí)黑三角不易出現(xiàn)，但可能并不是齦乳頭高度恢復(fù)的極限。垂直距離＞5 mm 黑三角容易出現(xiàn)，且較其他因素更容易導(dǎo)致黑三角的產(chǎn)生。

此次研究并不能得出水平距離與垂直距離的閾值，還有待進(jìn)一步研究證實(shí)。