慢性腎臟病病人飲食依從性現(xiàn)狀及影響因素分析

強(qiáng)珂皎,梁 欣,王 靜,張清杰,劉建芝

慢性腎臟病(CKD)病人腎小球?yàn)V過(guò)水平下降,代謝產(chǎn)物在血液中堆積而改變腸道環(huán)境,導(dǎo)致腸道菌群失衡,加之病程長(zhǎng)、消耗大,病人會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良,飲食治療是改善CKD病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、延緩疾病進(jìn)展的有效手段。而CKD病人的飲食依從率為48.3%～54.5%,飲食依從性水平處于較低水平[1]。此外,CKD治療過(guò)程中易引起各種口腔問(wèn)題,而未治療及關(guān)注的口腔病變可能會(huì)影響病情發(fā)展及預(yù)后,尤其會(huì)影響病人的飲食依從性[2-3],目前的研究未探討具體口腔癥狀問(wèn)題與飲食依從性的相關(guān)性,且國(guó)內(nèi)對(duì)于口腔癥狀及問(wèn)題的評(píng)價(jià)較少涉及且仍缺乏系統(tǒng)管理[4]。同時(shí),CKD病人的飲食依從水平由病人飲食依從性態(tài)度和行為綜合測(cè)評(píng),受病人病程及身體狀況等眾多因素的影響[5]。因此,本研究通過(guò)對(duì)CKD病人飲食依從性水平及其影響因素進(jìn)行調(diào)查,為提高CKD病人飲食依從性水平奠定理論基礎(chǔ)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采取便利抽樣法選取2021年4月—2022年5月河南省某市3所三級(jí)甲等醫(yī)院腎內(nèi)科病房的CKD病人456例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):診斷為原發(fā)性腎小球疾病的慢性腎臟?、瘛跗?年齡≥18歲;病程≥3個(gè)月;無(wú)糖尿病和原發(fā)性高血壓并發(fā)癥,無(wú)精神疾病。排除標(biāo)準(zhǔn):1個(gè)月內(nèi)接受齦下刮治治療;6個(gè)月內(nèi)扁桃體或唾液腺有急性化膿性感染。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),病人均在知情的前提下自愿參與本研究,并簽署知情同意書(shū)。

1.2 調(diào)查內(nèi)容及工具

1.2.1 一般資料收集

包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、婚姻狀況、文化程度、口腔自評(píng)問(wèn)題,其中口腔自評(píng)問(wèn)題參考國(guó)外文獻(xiàn)[6]進(jìn)行完善,是否存在口渴口干、口臭、口苦、灼熱感、牙齦腫痛癥狀、味覺(jué)改變的口腔主觀不適感癥狀。上述資料進(jìn)行專(zhuān)家咨詢(xún)確定一般資料問(wèn)卷,并通過(guò)住院電子病歷記錄和現(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)、評(píng)估獲取。

1.2.2 腎臟病飲食依從性評(píng)估

采用腎臟病飲食依從態(tài)度量表(The Renal Adherence Attitudes Questionnaire,RAAQ)和腎臟病飲食依從行為量表(The Renal Adherence Behaviour Questionnaire,RABQ)[7]進(jìn)行評(píng)估。兩個(gè)量表對(duì)腹膜透析病人飲食依從性的調(diào)查均有較好的信效度[8]。RAAQ采用Likert 5級(jí)計(jì)分法,“完全不同意”到“完全同意”計(jì)1～5分,分值為26～130分,各維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.68～0.88。RABQ采用Likert 5級(jí)計(jì)分法,“從不這樣”到“總是這樣”計(jì)1～5分,分值為25～125分,各維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.56～0.80。得分越高表明飲食依從態(tài)度、行為越高,兩個(gè)量表得分總分為飲食依從性總分。

1.2.3 牙周健康評(píng)估

牙周健康評(píng)估采用口腔衛(wèi)生指數(shù)(Oral Health Index,OHI)[9],分為軟垢指數(shù)(DI)、牙石指數(shù)(CI)、牙齦指數(shù)(GI)、齦溝出血指數(shù)(SBI),4項(xiàng)總和為 口腔衛(wèi)生指數(shù)總分,口腔衛(wèi)生指數(shù)得分越高代表病人口腔衛(wèi)生狀況越差。此項(xiàng)由科室醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行評(píng)估,口腔科醫(yī)生進(jìn)行協(xié)助及指導(dǎo)。

1.2.4 口腔黏膜炎分級(jí)

評(píng)估有無(wú)充血、出血、水腫、破潰、糜爛、分泌物,有無(wú)疼痛等。標(biāo)準(zhǔn)參照世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)將口腔黏膜炎分為0～4級(jí)。0級(jí):口腔黏膜無(wú)異常;1級(jí):口腔黏膜有1個(gè)或2個(gè)直徑<1 cm潰瘍;2級(jí):口腔黏膜有1個(gè)直徑>1 cm的潰瘍和數(shù)個(gè)小潰瘍;3級(jí):口腔黏膜有2個(gè)直徑>1 cm的潰瘍或和融合潰瘍;4級(jí):口腔黏膜有2個(gè)以上直徑>1 cm的潰瘍或/和融合潰瘍。在口腔評(píng)估護(hù)理工作中對(duì)病人的口腔黏膜情況需仔細(xì)評(píng)估,發(fā)現(xiàn)細(xì)微變化,并及時(shí)給予口腔護(hù)理[10]。

1.3 資料收集與質(zhì)量控制

成立調(diào)查小組,小組由18名成員組成,包括3名本科實(shí)習(xí)學(xué)生及研究者本人,負(fù)責(zé)咨詢(xún)與現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷的收集;1名護(hù)理部主任,負(fù)責(zé)對(duì)外溝通及協(xié)調(diào)工作;6名有10年以上腎內(nèi)科臨床工作經(jīng)驗(yàn)的骨干護(hù)士(每所醫(yī)院2人),負(fù)責(zé)調(diào)查工作的安排和組織;1名護(hù)理研究生,負(fù)責(zé)課題指導(dǎo);招募口腔科醫(yī)生3人、腎病內(nèi)科醫(yī)生3人(每家口腔科、腎病內(nèi)科醫(yī)院各1人),參與口腔評(píng)估及指導(dǎo)解決口腔評(píng)估中可能遇到的問(wèn)題。由小組中護(hù)理研究生及1名口腔科醫(yī)生對(duì)調(diào)研人員進(jìn)行視頻培訓(xùn),各醫(yī)院調(diào)研員建立本院獨(dú)立的微信群,群管理員有研究者本人、骨干護(hù)理人員、醫(yī)生,群?jiǎn)T為調(diào)查對(duì)象或家屬,方便溝通聯(lián)系及調(diào)查研究。

為保證問(wèn)卷的有效性由各醫(yī)院的調(diào)查小組及本研究者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷的收集及口腔護(hù)理評(píng)估資料收集,并對(duì)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查評(píng)估進(jìn)行全程負(fù)責(zé),由調(diào)查小組成員進(jìn)行評(píng)估并填寫(xiě),口腔評(píng)估過(guò)程中,不僅采用病人主觀資料(口腔自評(píng)問(wèn)題),還需通過(guò)各評(píng)分量表及醫(yī)護(hù)人員的評(píng)估。共評(píng)估病人456人,有效問(wèn)卷456份,有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

456例CKD病人年齡(58.62±5.95)歲,病程(25.26±8.51)個(gè)月,BMI(21.81±1.83)kg/m2。在口腔自評(píng)問(wèn)題中病人均存在灼熱感、口臭、味覺(jué)改變、口苦、口渴口干、牙齦腫痛,一種或2種或合并3種及以上的口腔問(wèn)題及不適感。詳見(jiàn)表1。

表1 CKD病人一般資料及疾病資料(n=456)

2.2 飲食依從性的單因素分析

456例CKD病人飲食依從性總分為(141.69±8.54)分,其中飲食依從態(tài)度得分為(78.26±5.68)分,飲食依從行為得分為(63.56±3.74)分。單因素分析顯示,不同口腔黏膜分級(jí)、口腔自評(píng)問(wèn)題、病程CKD病人飲食依從性得分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),詳見(jiàn)表2。

表2 CKD病人飲食依從性單因素分析 單位:分

2.3 CKD病人飲食依從性與口腔衛(wèi)生指數(shù)、BMI的相關(guān)性分析

456例CKD病人口腔衛(wèi)生指數(shù)為(10.42±1.69)分。相關(guān)性分析顯示,口腔衛(wèi)生指數(shù)與飲食依從性呈負(fù)相關(guān),與BMI呈正相關(guān)(均P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 飲食依從性與口腔問(wèn)題、BMI的相關(guān)性分析(r值)

2.4 CKD病人飲食依從性的回歸分析

將飲食依從性總分作為因變量,以口腔黏膜分級(jí)及病人自評(píng)口腔問(wèn)題、口腔衛(wèi)生指數(shù)、病程、BMI作為回歸方程的自變量(自變量賦值見(jiàn)表4),建立多元逐步線性回歸分析,結(jié)果顯示,口腔自評(píng)問(wèn)題、口腔黏膜分級(jí)、口腔衛(wèi)生指數(shù)、病程進(jìn)入回歸方程,調(diào)整的系數(shù)R2=0.439,擬合模型可以解釋總變異的43.9%。見(jiàn)表5。

表5 飲食依從性的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 CKD病人飲食依從性現(xiàn)狀

目前,國(guó)內(nèi)關(guān)于CKD病人飲食依從性的研究多涉及疾病的不同階段或低蛋白飲食治療的依從性研究,較少對(duì)病人的飲食依從性行為和態(tài)度進(jìn)行整體評(píng)價(jià)。國(guó)外學(xué)者在系統(tǒng)評(píng)價(jià)中整理出,對(duì)飲食依從性研究中5篇評(píng)價(jià)工具均為主觀測(cè)評(píng)工具和生化指標(biāo)測(cè)評(píng)為主[11]。在Zrinyi等[12]對(duì)107例血液透析病人的飲食依從性評(píng)估中采用了飲食依從行為和態(tài)度量表,其飲食依從態(tài)度量表得分為(83.3±6.04)分、飲食依從行為量表得分(62.2±8.63)分。在陳婕等[8]對(duì)血液透析病人的飲食依從性研究中,干預(yù)前病人飲食依從性態(tài)度得分為(82.23±10.33)分,干預(yù)3個(gè)月后為(91.50±6.45)分,干預(yù)前飲食依從性行為得分為(69.15±8.38)分,干預(yù)3個(gè)月后為(83.30±9.36)分。

本研究中病人的飲食依從性處于較低水平。飲食限制、營(yíng)養(yǎng)不良、缺乏口腔護(hù)理評(píng)估、免疫抑制藥物等,加之CKD尿毒癥毒素的作用,均會(huì)影響病人的飲食依從性[13-14]。本研究中兩個(gè)分量表各維度得分均低于陳婕等[8,12]的研究。一方面主要體現(xiàn)在飲食依從行為中液體限制的依從、攝鹽依從,分析其原因,可能和CKD病人舌部菌狀乳頭顯著減少,味覺(jué)沖動(dòng)傳導(dǎo)減弱,味覺(jué)敏感性損害有關(guān),導(dǎo)致腎功能減退病人鹽閾值升高,對(duì)攝鹽和液體限制的依從性降低[15]。另一方面體現(xiàn)在飲食依從態(tài)度中的健康及接受態(tài)度中,可能和長(zhǎng)期疾病消耗使病人對(duì)進(jìn)食刺激敏感性降低,引起病人對(duì)疾病的不耐受,對(duì)疾病產(chǎn)生不可控性的負(fù)性情緒有關(guān)[16]。

3.2 CKD病人飲食依從性的影響因素分析

3.2.1 口腔自評(píng)問(wèn)題

口腔是臨床上強(qiáng)大的診斷工具[17],已有研究指出,口腔護(hù)理問(wèn)題的管理在系統(tǒng)性疾病管理中有著重要作用[18-19]。本研究通過(guò)口腔自評(píng)的主觀評(píng)估(口腔自評(píng)問(wèn)題)和醫(yī)護(hù)的客觀評(píng)估(口腔衛(wèi)生指數(shù)、口腔黏膜分級(jí))更能綜合評(píng)估目前CKD病人存在的不同口腔問(wèn)題。CKD病人的口腔自評(píng)問(wèn)題多為口渴口干、口臭、口苦、灼熱感、味覺(jué)改變、牙齦脹痛感,其中有口渴口干、味覺(jué)改變問(wèn)題的病人居多,給病人帶來(lái)的不適感較嚴(yán)重其飲食依從性水平較低,這與相關(guān)研究結(jié)果有一致性[20]。存在這些特定的口腔損傷不僅有助于發(fā)現(xiàn)潛在的全身性疾病,而且還可能表明CKD疾病的嚴(yán)重程度[3],其中味覺(jué)改變目前病理機(jī)制尚不清楚,可能和尿毒癥毒素對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)的干擾,影響味覺(jué)感受器有關(guān),味覺(jué)改變多出現(xiàn)鹽味感異常為主[21],大部分病人自述的口苦癥狀可能是營(yíng)養(yǎng)不良引起的免疫抑制,對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響使味覺(jué)感受器受損而引起口苦。由于病人長(zhǎng)時(shí)間消耗并因疾病失去保持水分平衡的能力,會(huì)引起口渴口苦癥狀,這種口渴口苦癥狀也會(huì)帶來(lái)口腔灼熱感[2],而口渴口干癥狀在國(guó)外對(duì)CKD病人的研究中,32.9%～48.2%出現(xiàn)此類(lèi)自評(píng)問(wèn)題,和本研究中口渴口干自評(píng)問(wèn)題占主要問(wèn)題有一致。同時(shí),病人出現(xiàn)口臭又歸因于口干口渴及口腔衛(wèi)生差、尿毒癥氣味[21]。對(duì)于牙齦脹痛感的自評(píng)問(wèn)題中國(guó)外研究中病人發(fā)生率較低,和本研究一致,多因?yàn)椴∪耸褂孟醣降仄健h(huán)孢霉素和他克莫司會(huì)引起牙齦脹痛[17]。CKD病人的臨床癥狀與全身性疾病帶來(lái)的口腔病變具有一致性,而忽略CKD病人潛在的口腔病變問(wèn)題會(huì)引起更嚴(yán)重的全身潛在系統(tǒng)性疾病[3],因此,護(hù)理工作者應(yīng)和多學(xué)科合作,建立有效的口腔護(hù)理檢測(cè)、管理、識(shí)別評(píng)估系統(tǒng)。

3.2.2 口腔衛(wèi)生指數(shù)及黏膜分級(jí)

本研究中口腔衛(wèi)生指數(shù)偏低,78.5%的病人口腔黏膜存在不同等級(jí)的黏膜問(wèn)題,也均是引起口渴口干、口臭、灼熱感的另一主要原因?？谇火つし旨?jí)及口腔衛(wèi)生指數(shù)與CKD病人飲食依從性呈負(fù)相關(guān),即飲食依從性越差其口腔黏膜分級(jí)越高、口腔衛(wèi)生指數(shù)越高。本研究中病人口腔普遍清潔度不高,口腔黏膜存在不同程度的口腔充血、出血、水腫、破潰、糜爛、分泌物,疼痛問(wèn)題。值得關(guān)注的是,國(guó)外的研究中CKD病人出現(xiàn)口腔色素沉淀問(wèn)題,而本研究中病人較少涉及,考慮其原因可能和人種問(wèn)題有關(guān),國(guó)外有口腔色素沉淀問(wèn)題較多為黑色人種,或氯喹藥物使用過(guò)量引起的[22]。同時(shí),發(fā)展國(guó)家已重視CKD病人的口腔清潔及健康問(wèn)題,在發(fā)展中國(guó)家對(duì)口腔健康的重視不足,從而進(jìn)一步惡化了基礎(chǔ)疾病的預(yù)后[6]。病人因飲食依從態(tài)度呈低水平,引起口腔清潔、護(hù)理意識(shí)差,不良的口腔衛(wèi)生習(xí)慣會(huì)滋生口腔細(xì)菌,威脅口腔健康,從而演變成口腔疾病問(wèn)題[23],CKD病人多經(jīng)口進(jìn)食,口腔清潔不佳帶來(lái)的口腔健康問(wèn)題,影響了病人經(jīng)口飲食的積極性,國(guó)外研究指出CKD病人具有多種上消化道癥狀,這些癥狀多與病人唾液特征及口腔黏膜問(wèn)題有一致性,會(huì)引起飲食依從性差的問(wèn)題,會(huì)引起營(yíng)養(yǎng)攝入不足,進(jìn)而可能會(huì)影響腸胃功能,影響了CKD病人的生活質(zhì)量[23]。分析CKD病人出現(xiàn)口腔清潔度不高,黏膜充血、水腫、破潰、糜爛、分泌物、疼痛的問(wèn)題可能和病人對(duì)口腔健康認(rèn)識(shí)不足、飲食依從態(tài)度有關(guān)[24]。

3.2.3 疾病病程

本研究結(jié)果顯示,病人病程與飲食依從性呈負(fù)相關(guān),即病程越長(zhǎng)其飲食依從性越低。但病程<6個(gè)月的病人其飲食依從行為較病程為6～12個(gè)月的病人低,可能和病人在疾病初期因疾病而引起飲食的改變,在行為接受上欠佳,在病程13～18個(gè)月后病人在飲食依從行為和態(tài)度水平上均有較大的下降,說(shuō)明疾病的進(jìn)程影響病人對(duì)飲食的關(guān)注,隨著病程的加長(zhǎng)對(duì)疾病的耐受性降低,對(duì)疾病治療的關(guān)注多于飲食管理,或部分病人在病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)后,對(duì)飲食的自我管理意識(shí)放松[5]。有研究指出60%的CKD病人存在飲食營(yíng)養(yǎng)措施執(zhí)行偏差和營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn),多為病程較長(zhǎng)的病人,和本研究有一致性[14]。本研究中84.7%的CKD病人的疾病分期為Ⅲ～Ⅴ期,而從CKD第Ⅲ期開(kāi)始,無(wú)論是透析還是透析前的病人,營(yíng)養(yǎng)不良及代謝紊亂均常見(jiàn),國(guó)內(nèi)外指南推薦進(jìn)行臨床飲食治療,還需在護(hù)理實(shí)施時(shí),對(duì)病人飲食依從性及營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行密切監(jiān)測(cè),防治營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生,影響病人康復(fù)及預(yù)后[23]。因此,筆者認(rèn)為CKD病人飲食依從性差,根本原因是疾病問(wèn)題帶來(lái)的生理不適感及對(duì)疾病心理的不確定感,但是飲食習(xí)慣的改變過(guò)程較漫長(zhǎng),需進(jìn)行有效的護(hù)理監(jiān)測(cè),不僅需根據(jù)各項(xiàng)生化指標(biāo)和病人BMI指數(shù)進(jìn)行判定病人的營(yíng)養(yǎng)狀況,進(jìn)一步對(duì)病人的飲食依從性進(jìn)行判定。

4 小結(jié)

綜上所述,本研究中CKD病人的飲食依從性水平較其他研究低,其中飲食依從行為更低?？谇恍l(wèi)生指數(shù)、口腔黏膜分級(jí)、口腔自評(píng)問(wèn)題、病程均是影響飲食依從性的因素,護(hù)理工作者應(yīng)和多學(xué)科合作,建立有效的飲食護(hù)理檢測(cè)、管理、識(shí)別評(píng)估系統(tǒng),尤其是對(duì)口腔問(wèn)題的管理,以提高病人的飲食依從性,有利于病人的康復(fù)和預(yù)后。