多目標(biāo)喂養(yǎng)方案在重癥腦出血病人營(yíng)養(yǎng)管理中的臨床應(yīng)用

吳 超,張海英,徐 穎,顧怡蘭

自發(fā)性(非創(chuàng)傷性)腦出血是最常見(jiàn)的自發(fā)性顱內(nèi)出血類型,是最嚴(yán)重和最難治療的腦卒中類型。幸存者有不同程度的殘疾和復(fù)發(fā)性腦出血、其他嚴(yán)重血管事件的高風(fēng)險(xiǎn)以及癲癇和癡呆等神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥[1]。腦卒中后營(yíng)養(yǎng)不良很常見(jiàn),研究表明急性腦卒中病人營(yíng)養(yǎng)不良患病率為6%～60%[2],腦卒中后營(yíng)養(yǎng)不良已被證明對(duì)短期和長(zhǎng)期的臨床結(jié)果、死亡率和整體醫(yī)療保健支出產(chǎn)生負(fù)面影響[3]。因此,急性腦卒中病人保持充足的營(yíng)養(yǎng)至關(guān)重要。導(dǎo)致腦出血后營(yíng)養(yǎng)不良的眾多因素表明,簡(jiǎn)單的營(yíng)養(yǎng)支持方法可能是不夠的,需要詳細(xì)的、針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)支持來(lái)成功改善恢復(fù)階段的營(yíng)養(yǎng)不良。良好的營(yíng)養(yǎng)狀況有助于病人從急性疾病中恢復(fù),最大限度地改善身體機(jī)能,縮短住院時(shí)間,并減少再入院[4]。Hill等[5]認(rèn)為,重癥病人的最佳營(yíng)養(yǎng)干預(yù)策略一直存在爭(zhēng)議。應(yīng)根據(jù)專業(yè)知識(shí)、本地實(shí)際情況和設(shè)施以及病人亞群進(jìn)行因地制宜地制訂方案。張靖垚等[6]認(rèn)為,重癥病人獲益的營(yíng)養(yǎng)支持方案仍然有待明確,當(dāng)務(wù)之急是將指南中的理論通過(guò)臨床實(shí)踐進(jìn)一步推動(dòng)重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)規(guī)范化。本研究將多目標(biāo)喂養(yǎng)方案應(yīng)用于腦出血病人中,旨在探討其對(duì)腦出血病人營(yíng)養(yǎng)狀況的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn):影像學(xué)診斷為腦出血的病人(年齡≥18 歲);病人入住神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室(neurosciences critical care unit,NICU);營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS 2002)≥3分需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療;預(yù)計(jì)接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療7 d以上。排除標(biāo)準(zhǔn):外傷性腦出血者;生命體征不平穩(wěn)、需要使用血管活性藥物者;嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、頑固性高血糖者;伴有惡性腫瘤及其他消耗性疾病者。剔除標(biāo)準(zhǔn):起病后48 h消化道應(yīng)激性潰瘍、消化道出血者;入組后7 d內(nèi)死亡或自動(dòng)出院者;嚴(yán)重胃腸不耐受轉(zhuǎn)為腸外營(yíng)養(yǎng)支持者;病人或家屬中途退出研究者。2021年1月—2022年7月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腦出血病人共100例,將2021年1月—2021年10月收治的50例病人作為對(duì)照組,將2021年11月—2022年7月收治的50例病人作為觀察組。干預(yù)過(guò)程中觀察組剔除4例:2例病人入組7 d內(nèi)死亡,1例病人入組7 d內(nèi)自動(dòng)出院,1例入組3 d后嚴(yán)重腹瀉,最終觀察組46例。對(duì)照組剔除4例:1例病人入組7d內(nèi)死亡,1例頑固性高鈉,1例病人嚴(yán)重腹瀉,1例出現(xiàn)消化道大出血,最終對(duì)照組46例。兩組病人性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,兩組數(shù)據(jù)具有可比性,見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和病人知情同意。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組給予腦出血病人常規(guī)護(hù)理:入院后保持病人呼吸道通暢、維持生命體征平穩(wěn)、給予降顱壓、做好藥物護(hù)理和病情監(jiān)測(cè)等常規(guī)治療和護(hù)理。需要手術(shù)病人給予術(shù)前準(zhǔn)備。根據(jù)醫(yī)囑給予腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持治療。

1.2.2 觀察組

觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用多目標(biāo)喂養(yǎng)方案。嚴(yán)格參照危重癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療指南進(jìn)行。由3名臨床醫(yī)生(副高及以上職稱)和2名營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生共同討論,根據(jù)本院病人實(shí)際情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)男抻?制訂詳細(xì)的多目標(biāo)喂養(yǎng)方案,具體執(zhí)行方案:1)早期啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案:病人入住NICU后立即給予營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,制訂喂養(yǎng)計(jì)劃。對(duì)誤吸風(fēng)險(xiǎn)不高的病人置入鼻胃管,存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)的病人置入空腸營(yíng)養(yǎng)管(本單位是空腸置管培育基地,責(zé)任護(hù)士基本都具備空腸營(yíng)養(yǎng)管置管資格),等病人血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)后即刻給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。2)縮短術(shù)前禁食時(shí)間方案:對(duì)于計(jì)劃接受手術(shù)的病人,均需置入鼻胃管和鼻腔腸管,使用空腸營(yíng)養(yǎng)管給予鼻飼營(yíng)養(yǎng)。第1臺(tái)手術(shù)的病人,術(shù)前4～6h暫停鼻飼;對(duì)接臺(tái)手術(shù)的病人,上一臺(tái)手術(shù)病人接入手術(shù)室后開(kāi)始暫停鼻飼;需要急診手術(shù)的病人,接到手術(shù)醫(yī)囑后立即停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),并將病人分別在左、右側(cè)臥位和平臥位時(shí)通過(guò)鼻胃管抽出胃內(nèi)容物。3)基于容量喂養(yǎng)方案:所有進(jìn)入該階段的病人,要求已經(jīng)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間≥48h,無(wú)胃腸道不耐受跡象。如果病人連續(xù)兩個(gè)清晨空腹血糖≥11.1mmol/L,胃殘留量>500mL的病人暫不進(jìn)入此階段。在該評(píng)估中個(gè)人每日能量和蛋白質(zhì)需求是根據(jù)病人的初始體重確定的(詢問(wèn)家屬病人發(fā)病前體重)。根據(jù)病人的年齡、性別和體力活動(dòng),能量需求為25～35kcal/(kg·d)。根據(jù)病人年齡、性別、體力活動(dòng)和腎功能估計(jì)蛋白質(zhì)需求量為0.8～1.2g/(kg·d)。這些對(duì)營(yíng)養(yǎng)需求的估計(jì)是通過(guò)多學(xué)科討論進(jìn)行的,營(yíng)養(yǎng)師和臨床醫(yī)生共同制定的營(yíng)養(yǎng)支持總量,24h內(nèi)輸注完成,計(jì)算每小時(shí)的輸注速率(總營(yíng)養(yǎng)量/24h),如發(fā)生中斷(操作或手術(shù)),護(hù)理人員重新計(jì)算輸注速度,確保剩余營(yíng)養(yǎng)液在規(guī)定時(shí)間內(nèi)輸完,最大輸注速率為150mL/h[7]。如果無(wú)法完成當(dāng)天的營(yíng)養(yǎng)量,可在接下來(lái)的24～48h內(nèi)追加完成總量,以彌補(bǔ)喂養(yǎng)不足,確保病人接受目標(biāo)24h容量。

營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和管理胃腸不耐受的情況[8]。每隔4h檢查1次胃殘留量。如果連續(xù)2次胃殘留量>400mL,則自動(dòng)停止腸內(nèi)喂養(yǎng)。每隔2h重復(fù)1次胃殘留量,直到胃殘留量<400mL,以恢復(fù)腸內(nèi)喂養(yǎng)。

1.3 觀察指標(biāo)

1)開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間。2)估算目標(biāo)總量、實(shí)際攝入總量和實(shí)際攝入量/目標(biāo)總量。3)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo):在開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)干預(yù)前1d、出院前1d采集病人清晨空腹血,監(jiān)測(cè)兩組病人干預(yù)前后總蛋白、血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白水平。4)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)期間并發(fā)癥發(fā)生情況,如嘔吐/反流、誤吸、肺炎、腹瀉、腹脹和便秘等。所有數(shù)據(jù)均在每天交接班時(shí)記錄、統(tǒng)計(jì),最后進(jìn)行匯總。5)出院時(shí)GCS、住院時(shí)間、出院去向。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

表2 兩組病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始時(shí)間和攝入量比較

表3 兩組病人干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

表4 兩組病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間相關(guān)并發(fā)癥情況比較 單位:例

表5 兩組病人出院時(shí)GCS評(píng)分、住院時(shí)間及出院去向比較

3 討論

3.1 多目標(biāo)喂養(yǎng)方案的優(yōu)勢(shì)

人體胃腸道在免疫防御中起重要作用。與腸外營(yíng)養(yǎng)相比,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以更好地促進(jìn)機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收和利用,且有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能的完整性[9]。危重病期間的營(yíng)養(yǎng)治療一直是近期研究的重點(diǎn),最佳的營(yíng)養(yǎng)治療方案有待探索,本研究的多目標(biāo)喂養(yǎng)管理的實(shí)施是在營(yíng)養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)的指導(dǎo)下,通過(guò)醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)士等專業(yè)人員的協(xié)作來(lái)實(shí)現(xiàn)的,制定的營(yíng)養(yǎng)方案更符合實(shí)際需要。此喂養(yǎng)方案包括3個(gè)方面是連續(xù)的,一脈相承的不間斷的方案,不是孤立的。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管理是神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室的常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)化做法,不會(huì)引起任何特殊的安全問(wèn)題,營(yíng)養(yǎng)治療的方案也是基于最新的指南和共識(shí)[10-12]。

中國(guó)神經(jīng)外科重癥病人營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí)(2022版)推薦在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定情況下,應(yīng)早期(入監(jiān)護(hù)室24～48 h內(nèi))啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療[10]。確保神經(jīng)外科重癥病人從營(yíng)養(yǎng)治療中受益的關(guān)鍵因素之一是減少啟動(dòng)延遲,以便盡快達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo)。本方案在病人入住NICU時(shí)給予置入營(yíng)養(yǎng)管,等病人血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后即刻進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。本研究觀察組有97%的病人在入院48 h啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),入院時(shí)早期開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可減少入院后的觀察等待時(shí)間,從而減少開(kāi)始延遲時(shí)間并改善結(jié)果。

Peev等[13]研究表明在外科重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)中腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中斷是頻繁的,在大多數(shù)情況下是不可避免的。與未中斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人相比,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中斷次數(shù)較多的病人累積熱量不足。由于高代謝狀態(tài)和頻繁的喂食中斷,重癥病人面臨因能量需求增加而導(dǎo)致喂食不足的風(fēng)險(xiǎn)增加,影響病人預(yù)后[14]。因此,做好營(yíng)養(yǎng)管理對(duì)于減少危重癥病人的并發(fā)癥和促進(jìn)康復(fù)非常重要。對(duì)因手術(shù)禁食時(shí)間導(dǎo)致的攝入營(yíng)養(yǎng)量減少,或特殊檢查及操作導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)中斷,通過(guò)縮短術(shù)前禁食時(shí)間和基于容量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案的結(jié)合,對(duì)于解決腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中斷的問(wèn)題至關(guān)重要。

歐洲腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)實(shí)用指南[12]從代謝和營(yíng)養(yǎng)的角度去管理圍術(shù)期的營(yíng)養(yǎng),注重圍術(shù)期病人的營(yíng)養(yǎng),減少病人的并發(fā)癥。指南指出大多數(shù)病人不需要從午夜開(kāi)始禁食,應(yīng)在麻醉前2 h飲用清飲料,麻醉前6 h允許食用固體食物。對(duì)于牛奶和配方奶等一般要求為術(shù)前4～6 h禁用[15],本研究中除急診手術(shù)病人外,擇期病人均于術(shù)前禁食4～6 h,急診手術(shù)的病人給予充分的抽吸胃內(nèi)容物。眾多研究表明,與目前基于速率相比,基于容量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)方案增加了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸送量,而不會(huì)增加并發(fā)癥[16-18]。對(duì)易受喂養(yǎng)不足、營(yíng)養(yǎng)不良和相關(guān)負(fù)面結(jié)果影響ICU病人,基于容量的營(yíng)養(yǎng)方案是一種有效且安全的策略,且可以改善腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以更好地滿足熱量需求[7]。在傳統(tǒng)實(shí)踐中基于速率的喂養(yǎng)方式每小時(shí)輸液量不會(huì)根據(jù)喂養(yǎng)不足進(jìn)行調(diào)整,相比之下,基于容量的喂養(yǎng)方案是一種主動(dòng)、更積極的做法,它根據(jù)每日目標(biāo)量,并以目標(biāo)速率開(kāi)始管飼?？梢愿鶕?jù)中斷調(diào)整每小時(shí)輸液速度(最高 150 mL/h)[7],以確保達(dá)到目標(biāo)鼻飼量。

3.2 多目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)方案可縮短腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始時(shí)間,增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)際攝入量

營(yíng)養(yǎng)是腦卒中后病人大腦和機(jī)體恢復(fù)的重要支持,在實(shí)施該方案后病人入院24 h和48 h內(nèi)接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人分別從 45% 增加到 78% 和從80% 增加到97%。病人在更短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到了卡路里目標(biāo),提高目標(biāo)攝入量的百分比,并且減少開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間,喂養(yǎng)中斷少,最大限度地減少熱量不足。與Lee等[14]研究結(jié)果一致。研究表明,延長(zhǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的開(kāi)始時(shí)間與病人疾病嚴(yán)重程度的危險(xiǎn)因素有關(guān)[19],因此在高危病人中仔細(xì)考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。48 h內(nèi)開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可降低感染發(fā)生率和縮短住院時(shí)間。由于臨床醫(yī)生對(duì)危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性差的擔(dān)憂,往往在入院24 h后才決定是否開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),這是延遲開(kāi)始的原因[9]。在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下給予危重癥病人早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),可減輕病人應(yīng)激反應(yīng)和分解代謝程度,促進(jìn)病人合成代謝和機(jī)體恢復(fù),可維持腸黏膜結(jié)構(gòu)的完整及腸黏膜屏障功能,最終改善病人的預(yù)后[13]。

3.3 多目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)方案可有效改善腦出血病人營(yíng)養(yǎng)狀況及出院去向

自發(fā)性腦出血是最致命的腦卒中亞型,急性腦卒中后氧化應(yīng)激抑制蛋白質(zhì)合成,導(dǎo)致大腦恢復(fù)受損[20]。營(yíng)養(yǎng)支持可通過(guò)保留肌肉和脂肪量、縮短住院時(shí)間和改善功能,進(jìn)而增強(qiáng)卒中病人的身體和心理功能[21]。對(duì)腦出血病人營(yíng)養(yǎng)支持的目的就是減少相關(guān)并發(fā)癥、降低病人的死亡率進(jìn)而改善身體機(jī)能提高出院后生活質(zhì)量。本方案可改善腦出血病人的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)(總蛋白、血清白蛋白、前白蛋白和血紅蛋白),且并發(fā)癥的發(fā)生率沒(méi)有差異。說(shuō)明多目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)方案是有效且安全的營(yíng)養(yǎng)策略,進(jìn)一步改善腦血管病病人的營(yíng)養(yǎng)狀況和預(yù)后結(jié)局。然而,對(duì)于腦出血病人的長(zhǎng)期預(yù)后即1個(gè)月及1年的死亡率及其他指標(biāo)(卒中后抑郁及卒中后認(rèn)知等)是否有影響,還有待于進(jìn)一步的探索研究。

本研究結(jié)果顯示,兩組病人出院去向情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,觀察組更多的病人可康復(fù)回家,與相關(guān)研究結(jié)果一致。Yeh等[22]一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)在重癥手術(shù)病人中實(shí)現(xiàn) 80% 的卡路里和蛋白質(zhì)目標(biāo)與更高的出院率相關(guān),而不是轉(zhuǎn)移到康復(fù)或?qū)I(yè)療養(yǎng)院。研究表明營(yíng)養(yǎng)不良是危重病人的重要預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)因素,影響病人的死亡率、住院時(shí)間、機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間和感染率等主要結(jié)局指標(biāo)[23]。本研究?jī)山M出院時(shí)GCS評(píng)分和住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能是因?yàn)楸狙芯考{入的樣本量相對(duì)較小,且重癥腦出血病人的病情較重,需要長(zhǎng)時(shí)間的治療和康復(fù)。Witsch等[24]認(rèn)為腦出血病人病情發(fā)生突然,早期特別是最初的48 h內(nèi)無(wú)法預(yù)期腦出血病人的功能改善,腦出血神經(jīng)功能大部分恢復(fù)發(fā)生在早期,且腦出血病人在康復(fù)后功能改善比缺血性腦卒中病人更明顯,但需要更長(zhǎng)時(shí)間的積極護(hù)理。因此,對(duì)于腦出血病人的康復(fù)要早期開(kāi)展并長(zhǎng)期進(jìn)行。

3.4 研究局限性

本研究的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)為非同期對(duì)照試驗(yàn),且為單中心的研究,樣本量較小,故今后的研究會(huì)采用同期對(duì)照研究設(shè)計(jì),并擴(kuò)大樣本量,進(jìn)一步驗(yàn)證該喂養(yǎng)方案的效果,為重癥腦出血病人的營(yíng)養(yǎng)改善提供更多的參考依據(jù)。

綜上所述,多目標(biāo)喂養(yǎng)方案可以更早地啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),完成營(yíng)養(yǎng)目標(biāo),改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況和出院去向。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的危重腦出血病人,本方案提供了一種減少能量不足和預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良而不增加臨床風(fēng)險(xiǎn)的有效方法。對(duì)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該更加積極主動(dòng)地嘗試和探索更佳的營(yíng)養(yǎng)方案,改善重癥病人的預(yù)后。