基于CiteSpace的國內外骨科快速康復的文獻計量學分析

王金明,周文娟,米元元

快速康復外科(fast track surgery),最早是由 Henrik Kehlet教授在1997年提出的[1]。研究表明,實施快速康復外科臨床路徑可以縮短病人的住院時間,降低并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率,減少醫(yī)療費用[2]。在“健康中國2030”戰(zhàn)略的引導下,國家衛(wèi)生健康委員會下發(fā)了《關于開展加速康復外科試點工作的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕833號)?？焖倏祻屯饪颇Ｊ皆谕饪祁I域迎來機遇,在骨科領域也備受推崇,骨科在關節(jié)置換及脊柱手術領域不斷突破,快速康復外科模式已被證明能提高術后的療效,縮短住院時間[3],同時具有重要的臨床和經濟效益[4]。然而目前骨科關于快速康復的研究多集中在關節(jié)骨科的關節(jié)置換領域,在創(chuàng)傷骨科研究領域存在短板,而創(chuàng)傷骨科疾病發(fā)病率高,病人人數較多,創(chuàng)傷骨科快速康復的需求必將越來越大。對創(chuàng)傷骨科領域的研究,仍需進一步拓展研究的深度和廣度。文獻計量學是圖書情報科學的分支學科之一[5]。通過文獻計量分析可反映某一領域的研究現(xiàn)況[6]。因此本研究將采用文獻計量學的方法,運用CiteSpace軟件分析國內外骨科快速康復領域的研究情況,為廣大學者的后續(xù)研究方向提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略及結果

選取國內中國知網和國外WOS核心合集數據庫,采用高級檢索,時間選擇為建庫至2021年5月25日。中文以“快速康復”“骨科”等主題詞進行檢索,檢索式為((主題=快速康復)OR(主題=加速康復)OR(主題=ERAS)OR(主題=FTS)AND(主題=骨科+骨折+關節(jié)+脊柱)),共獲得文獻1 484篇,手動篩選出不符合研究主題文獻133篇,無法獲得全文文獻49篇,重復文獻4篇,最終納入文獻1 298篇,文獻來源為全部期刊,以refworks格式導出,記錄包括題目、作者、摘要、關鍵詞、期刊名稱等信息;英文高級檢索限定關鍵詞“enhanced recovery after surgery”和“fracture”,檢索式為((TS=ERAS OR TS=FTS OR TS=“enhanced recovery after surgery”O(jiān)R TS=“fast track surgery”or TS=“fast-track surgery” )AND(TS=fracture OR TS=orthopaedic OR TS=“joint diseases”O(jiān)R TS=“spinal diseases”)),WOS數據庫共檢索文獻187篇,手動篩選出不符合研究主題文獻15篇,無法獲得全文文獻25篇,重復文獻1篇,納入文獻146篇。檢索后將全部記錄與引用參考文獻錄入信息,保存為純文本文件,以download_txt格式保存。

1.2 納入與排除標準

納入標準:中國知網收錄的與骨科快速康復研究相關的文獻;文章同時包含快速康復和骨科兩個主題的內容;能獲取全文的文獻。排除標準:文獻類型排除動物實驗及研究;排除征稿、會議、活動通知、新聞報道、學位論文等類型的文章;排除與本研究主題無關的文獻,手動剔除重復的文獻。

1.3 研究方法及工具

本研究運用文獻計量學的方法,采用CiteSpace軟件5.7.R2版本進行可視化分析,時間設定為建庫至2021年5月25日,長度為 1 ,節(jié)點類型選擇關鍵詞。通過對納入的相關文獻使用統(tǒng)計等方式對其各種特征分布進行分析,以描述和評價該領域目前研究的現(xiàn)況,從而達到預測該領域未來研究發(fā)展趨勢的目的[7]。

1.4 質量控制

為確保研究結果的真實性和準確性,對檢索出的文獻由2名研究者共同按照納入、排除標準通過文章題目和摘要進行篩選,如摘要無法確定是否與研究內容有關,則通過閱讀全文進行篩選,質量控制過程中如有分歧則請有相關專業(yè)研究背景的第3人進行判斷。

2 結果

2.1 發(fā)文情況

從建庫至2021年5月25日,國內共檢索分析1 298篇,整體發(fā)文呈迅速上升趨勢。我國第1篇文獻發(fā)表于2009年,2009—2015年處于探索階段,發(fā)文量較少,從2017年開始發(fā)文量開始突破百篇,達到上一年度年發(fā)文量的2倍,于2020年達到發(fā)文高峰,整體發(fā)文量呈上升趨勢,其中有基金支持的文獻僅占所有檢索文獻的9.20%,且核心期刊占比為6.8%。國外此領域研究起步較早,從2003年開始,共檢索分析146篇,研究數量較少,但大多數文章有基金資助,且研究類型主要集中在隨機對照試驗及指南的構建,2019年發(fā)文數量到達頂峰,見圖1。

圖1 國內外骨科快速康復研究發(fā)文量趨勢圖

2.2 文獻發(fā)表機構

國內發(fā)文量前3名的依次為四川大學華西醫(yī)院骨科、北京協(xié)和醫(yī)院骨科、蘇州大學附屬第一醫(yī)院骨科,但數量相差較大。從地區(qū)分布看,華北地區(qū)相關醫(yī)療機構研究熱度較高,發(fā)文量前10位的機構有8所來自華北地區(qū),相比其他地區(qū)較早引進新理念。四川大學華西醫(yī)院雖處于西南腹地,但發(fā)文量位居第一。另外,華中、華南、東北及西北地區(qū)大部分醫(yī)療機構特別是經濟欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)療機構亟待跟上此領域研究步伐。國外發(fā)文量排名前3名的機構依次是Bournemouth University、Orebro University、Hvidovre Hospital,發(fā)文量差距較小,排名前10位的機構中來自英國的機構占3所,其次是瑞典、美國及丹麥,且形成以丹麥和美國為中心的核心交流網絡。

2.3 高頻詞

高頻詞為文獻中出現(xiàn)頻率較高的詞匯,可作為研究關注點和重點的參考內容之一[8-9]。對國內納入的1 298篇文獻的關鍵詞進行同義詞、近義詞合并處理后共得到3 789個關鍵詞。將頻次>15次的關鍵詞為高頻關鍵詞,獲得高頻關鍵詞33個,累計頻次1 365次,累計百分比64.38%。目前快速康復的研究熱點由快速康復理念逐漸向圍術期及并發(fā)癥護理方向發(fā)展。國內骨科快速康復文獻中排名前10位的高頻詞見表1。國外高頻詞分析中,將高頻關鍵詞界定為頻次>5次,共獲得46個高頻關鍵詞,累計頻次479次,累計百分比40.97%。國外骨科快速康復文獻中出現(xiàn)的高頻詞排名中快速康復、護理及結直腸手術位居前3名,詳見表2。

表1 國內骨科快速康復文獻高頻詞排名前10位情況

表2 國外骨科快速康復文獻高頻詞排名前10位情況

2.4 關鍵詞聚類

關鍵詞中心度反映其在整個關鍵詞共現(xiàn)網絡中的重復性,節(jié)點的大小代表關鍵詞出現(xiàn)頻次多少,節(jié)點越大說明關鍵詞出現(xiàn)的次數越多[10]。對關鍵詞進行進一步聚類分析,可以更好地掌握某一領域研究的熱點。對我國骨科快速康復文獻關鍵詞進行聚類分析,共得到8個聚類,分別為脊柱微創(chuàng)手術、關節(jié)成形術、老年、快速康復、全膝關節(jié)置換術、加速康復、快速康復外科護理、肢體功能,其中研究熱點主要集中在關節(jié)置換手術的康復護理領域,詳見圖2。對國外骨科快速康復文獻關鍵詞進行聚類分析,得到5個聚類,分別是surgical stress、total knee arthroplasty、spine surgery、knee arthroplasty、ERAS,其中研究熱點主要集中在手術壓力、關節(jié)置換術及脊柱手術等領域,詳見圖3。

圖2 國內骨科快速康復研究關鍵詞聚類圖譜

圖3 國外骨科快速康復研究關鍵詞聚類圖譜

2.5 核心作者

國內核心作者分析:以作者(author)為網絡節(jié)點,可視化分析得到360個節(jié)點、795條連線,網絡密度為0.012 3。國內在此研究領域中發(fā)文量10篇以上作者9人,作者和篇數由高到低排序依次是裴福興20篇,邱貴興18篇,劉浩、孫天勝及楊惠林均15篇等。發(fā)文量僅為1篇的作者共155人,占總量的43%。國外核心作者分析:以作者為網絡節(jié)點,可視化分析得到448個節(jié)點、1 573條連線,網絡密度為0.015 7。在此研究領域中發(fā)文量10篇及以上作者3人,作者和篇數由高到低排序依次是Ljungqvist O 29篇,Grasu R M 13篇, Wainwright T W 10篇。發(fā)文量僅1篇的作者共248人,占作者總量的55%。

3 討論

3.1 國內骨科快速康復的研究現(xiàn)狀分析

3.1.1 國內研究起步晚,發(fā)文質量有待提高,基金項目少

年度發(fā)文量在一定程度上反映了該領域在一定階段的研究熱度[11]。我國第1篇文獻發(fā)表于2009年,2009—2015年處于探索階段,發(fā)文量較少,2016 年以來,通過對專家共識的推廣會達92場次,參會醫(yī)生、護士達10 000余人次[12],于2020年達到發(fā)文高峰,整體發(fā)文量呈上升趨勢。綜合分析檢索結果發(fā)現(xiàn)核心期刊占比6.8%,文獻質量整體偏低,于2016年開始出現(xiàn)專家共識,表明我國骨科加速康復研究正處于發(fā)展時期,仍需進一步拓展研究的深度和廣度。文獻基金資助情況能在一定程度上反映學科發(fā)展情況和研究水平[13]。目前國內骨科快速康復研究領域基金支持比較薄弱,有基金支持的文獻僅占所有檢出文獻的9.2%,基金資助表明相關部門對某領域科研的投入與重視[14]。其中獲得國家自然科學基金的文章較少,亟須國家自然科學基金委員會給予相關支持。

3.1.2 國內發(fā)展不均衡,南北差異大

對某一領域發(fā)文機構的分析在一定程度上可以反映不同類型機構對該研究領域的重視程度[11]。我國骨科快速康復相關文獻發(fā)表單位以大型綜合醫(yī)院為主。發(fā)文機構前3名的發(fā)文量差距較大。從地區(qū)分布看,華北地區(qū)相關醫(yī)療機構對于此領域研究熱度較高,其他經濟欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)療機構亟待跟上此領域研究步伐,與王金垚等[15]的研究結果相似。為推進我國骨科快速康復學科發(fā)展,建議給予相關措施,促進醫(yī)療水平相對較高的地區(qū)帶動醫(yī)療水平相對落后的區(qū)域,提升經濟欠發(fā)達地區(qū)研究能力和水平。

3.1.3 作者合作少,核心作者發(fā)文量較接近

本研究結果顯示,發(fā)文量較多的作者裴福興、邱貴興、劉浩、孫天勝、楊惠林等,關注方向為快速康復外科、腰椎及橈骨遠端骨折領域。此外,發(fā)表1篇文獻的作者占43%,說明我國部分研究者尚未將此專題選擇為長期且固定的研究方向。根據分析結果,幾位核心作者發(fā)文差距較小,在此領域研究專注度較高。由此,在下一步的研究中非核心作者間需加強合作,并注重對本領域的持續(xù)關注。

3.1.4 國內研究熱點集中,研究短板明顯

關鍵詞聚類分析可展現(xiàn)當下研究熱點領域,從國內數據分析可以推斷當下國內研究多集中在微創(chuàng)手術及關節(jié)置換手術領域的快速康復研究,熱點相對集中,但同時也反映出研究的不足之處,目前研究過于集中,然而骨科疾病分類廣,創(chuàng)傷骨科病人病情較重,對于此領域的研究薄弱,因此應加強研究短板的建設。

3.1.5 國內研究趨向高質量化,關注病人圍術期的管理

從關鍵詞的分析中得知,我國骨科加速康復相關研究處于上升階段,尤其以關節(jié)置換為研究熱門[16]。在關節(jié)置換領域出現(xiàn)了質量較高的專家共識,相繼有數篇專家共識發(fā)表[17-20],在脊柱外科領域,孫天勝等[21]總結的《中國脊柱手術加速康復——圍術期管理策略專家共識》,供廣大脊柱外科醫(yī)生在臨床工作中參考和應用。專家共識的推出,為此領域諸多范疇給予了指導性意見,包括疼痛控制、血液及睡眠管理、血栓預防等多個方面,共識中給出了減少創(chuàng)傷和出血、優(yōu)化疼痛與睡眠管理、預防感染、預防靜脈血栓栓塞癥,以及優(yōu)化引流管、尿管和止血帶的應用建議等,以降低手術風險、提高手術安全性和病人滿意度[22]。骨科快速康復相關專家共識的推出標志著此領域高質量文章研究的開端。同時也期待此領域其他方向的專家共識的推出。而創(chuàng)傷骨科的加速康復相關應用研究數量少于關節(jié)骨科,考慮創(chuàng)傷骨科多數涉及病情重且復雜的手術,需多學科多部門聯(lián)合完成,所以研究較難突破。

3.2 國外骨科快速康復的研究現(xiàn)狀分析

3.2.1 國外研究起步較早,發(fā)文量雖少但基金占比高

國外快速康復領域研究起步較早,于1997年開始提出相關概念,檢索WOS核心合集數據庫時發(fā)現(xiàn)有關快速康復相關的文獻達1 913篇,其中與肝膽外科、胃腸外科等領域關聯(lián)較多,骨科領域從2003年開始涉及,共檢索分析146篇,研究數量較少,但大多數文章均有不同級別的基金資助,相比國內,國外相關機構對此研究領域較重視。

3.2.2 作者合作緊密,多數學者研究方向不固定

本研究結果顯示,發(fā)文量前10位的機構中英國機構占3所,形成以丹麥和美國為核心的交流網絡,其中核心作者群包括Ljungqvist O,Grasu R M,Wainwright T W 3個團隊,關注方向為脊柱手術、關節(jié)置換等領域。此外,發(fā)表1篇文獻的作者占55%,說明國外大多數研究者尚未將骨科快速康復專題選擇為長期且固定的研究方向。由此可知,作者間的合作雖然緊密,但是對本主題的持續(xù)關注度不高,因此國外發(fā)文量較低。

3.2.3 國外文章質量高,原始研究高質化

國外研究文章質量整體較高,主要有隨機對照試驗及指南,高質量的隨機對照試驗對于此領域的研究有較大促進作用,在指南的構建方面,國外快速康復協(xié)會從多方面多維度對指南的形成的各個階段均進行了規(guī)范,此舉確保指南的連續(xù)更新及修正,為后續(xù)研究給予持續(xù)性證據指引。從國外研究熱點發(fā)現(xiàn),較多學者的研究關注脊柱手術及膝關節(jié)置換領域,且研究結果是積極的。如Jones等[23]通過對 8項國外臨床干預研究進行系統(tǒng)評價后指出,快速康復髖、膝關節(jié)置換術后病人的生活質量(QoL)及病人滿意度均比傳統(tǒng)關節(jié)置換術后高。Auyong等[24]的研究表明,相比傳統(tǒng)途徑,快速康復理念在老年膝關節(jié)成形術的病人中更安全有效,它可以有效緩解術后疼痛,改善關節(jié)功能,減少輸血和住院時間及總并發(fā)癥,且不會增加短期死亡率。國外研究中快速康復理念多數被納入隨機對照試驗干預研究,特別是大型脊柱外科手術中。大樣本量的隨機對照試驗及相關干預試驗,對研究領域的后續(xù)進展奠定了堅實的基礎,同時對研究領域的二次研究數據提供了強有力的支持。綜上所述,研究類型的高質化,配合權威機構對指南構建的嚴格要求,促成國外研究領域的高質量化。

3.3 啟示

建議建立一個支持和采用循證護理實踐的護理文化組織[25],并遵守快速康復外科流程。創(chuàng)建由康復科的醫(yī)師、治療師、護士與骨科醫(yī)師、護士組成的一個團隊,共同負責病人的診斷、治療、評定及康復。在完善團隊的基礎上,大膽探索快速康復在創(chuàng)傷骨科中實施的問題與難點,促進快速康復在創(chuàng)傷骨科領域的實施與應用。同時應對指南及專家共識的修訂給予權威性指導意見,保證其專業(yè)知識持續(xù)更新。在后續(xù)快速康復的實施中,要持續(xù)性關注病人的臨床結局指標及院外生活質量情況,促進病人快速康復。

4 小結

綜上所述,建議加快對于創(chuàng)傷骨科快速康復方面的研究與探索,醫(yī)療機構層面加快完善大樣本隨機對照試驗的研究,國家層面給予相關政策及基金支持,加快撰寫相關指南及專家共識,引領醫(yī)務工作者的康復及護理方向,提高病人滿意度。