ICU經(jīng)口氣管插管清醒患者口渴體驗和護理需求的質(zhì)性研究*

李營陽，候琳琳，景孟娟，蔣恩社，安祥，劉垣濮，劉文檢，李黎明

（1 河南大學護理與健康學院，河南開封，475004；2 河南省人民醫(yī)院，河南鄭州，450003）

口渴是一種由于生理或行為因素導致人體缺乏水分而引發(fā)喝水欲望的主觀感受，是人體容量和體液平衡調(diào)節(jié)機制的重要組成部分，可用口渴強度、頻率、持續(xù)時間和痛苦程度等描述［1-2］。重癥監(jiān)護病房（intensive care units, ICU）中的患者病情危重，常禁飲禁食，限制液體入量，連續(xù)性血液凈化、應用利尿劑等治療，導致患者容量和體液平衡失調(diào)而口渴［1］。此外，持續(xù)處于ICU 的層流病房、疾病治療和護理需要使身體暴露于空氣時間相對較長，患者不顯性失水增加，易導致患者脫水和口腔黏膜干燥而加重其口渴［3］。而大多數(shù)ICU 患者無法正常與醫(yī)護人員及時溝通和表達感受，醫(yī)護人員可能忽視口渴癥狀［4］?？诳适荌CU 患者最普遍、最嚴重且最易被忽視的癥狀之一［3-5］。經(jīng)口氣管插管是維持危重患者呼吸支持的重要治療手段，但實施過程中會造成患者口腔無法閉合，加重患者口腔內(nèi)的水分蒸發(fā)及唾液消耗量，其口渴癥狀較其他患者常見［6］，發(fā)生率高達88.4%［7］。口渴會使ICU 經(jīng)口氣管插管清醒患者處于強烈的痛苦、無助和沮喪等應激狀態(tài)中，發(fā)生咬管甚至非計劃性拔管事件，增加患者的耗氧量和器官代謝負擔［8］。持續(xù)24h 以上的強烈口渴不僅使ICU 經(jīng)口氣管插管清醒患者繼發(fā)口腔黏膜感染和逆行性肺部感染［9］，還會增加其譫妄的風險［10］。此外，口渴會導致ICU 經(jīng)口氣管插管清醒患者出現(xiàn)創(chuàng)傷后應激障礙［11］，被認為是僅次于死亡的應激源［1,12］。目前國內(nèi)外關于ICU 經(jīng)口氣管插管清醒患者口渴的研究多集中在口渴的影響因素、評估和干預等量性研究上［13-15］，有關其口渴體驗的質(zhì)性研究較少。質(zhì)性研究通過訪談、觀察等方式，可更好地去詮釋患者的心理體驗，為解決出現(xiàn)的問題提供理論依據(jù)［16］?？诳适腔颊叩囊环N主觀體驗，通過質(zhì)性研究的方法能精準了解患者口渴時的感受和護理需求，為解決其口渴癥狀提供理論依據(jù)［6］。因此，本研究通過質(zhì)性研究的方法探索ICU 經(jīng)口氣管插管清醒患者口渴的真實體驗與護理需求，為構(gòu)建相關護理干預方案提供參考，現(xiàn)將方法和結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法，選取2022 年9 月至10 月在本院ICU 住院的16 例經(jīng)口氣管插管拔管后患者作為研究對象。納入標準：年齡≥18 歲；經(jīng)口氣管插管期間意識清醒且經(jīng)歷過口渴；經(jīng)口氣管插管拔管后24～48h 內(nèi)；Richmond 躁動-鎮(zhèn)靜量表（Richmond agitation and sedation scale,RASS）評分［17］為0～1分；既往無視聽疾病，能理解正常的言語交流。排除標準：患有口腔癌或做過口腔手術；存在譫妄；樣本量以受訪者資料重復出現(xiàn)且不再呈現(xiàn)新主題的資料飽和原則確定。最終納入16 例患者進行訪談，以編號A1～A16 表示，其一般資料見表1。本研究已通過倫理委員會的審批 （項目編號為HUSOM2022-388），患者和家屬均自愿參加本研究。

表1 受訪者一般資料（n=16）

1.2 方法

1.2.1 確定訪談提綱 通過文獻研究、課題組討論和咨詢重癥護理專家、重癥醫(yī)療專家初步擬定訪談提綱，對3 例經(jīng)口氣管插管拔管后患者進行預訪談，根據(jù)預訪談結(jié)果對訪談提綱進行完善，確定最終訪談提綱。內(nèi)容有：①您能描述一下在ICU 經(jīng)口氣管插管期間您的口渴感受嗎? ②口渴會給您帶來哪些困擾呢？③您是如何將您的口渴告知醫(yī)護人員的？④對醫(yī)護人員解決您口渴問題的措施，您感覺效果怎么樣？⑤您口渴時想做些什么呢？⑥關于口渴問題您還有其他想要說的嗎？

1.2.2 資料收集方法 訪談前向患者和家屬講解本次訪談的目的、意義、方法及時長，獲取其同意后簽署知情同意書。訪談地點在ICU 內(nèi)，在經(jīng)口氣管插管患者拔管后24～48h 之內(nèi)進行訪談，使訪談時間接近正在探索的事件。每次訪談時長為15～30min。訪談過程中，全程錄音，研究者保持中立態(tài)度，避免誘導性提問，不隨意打斷受訪者，對重點關注和受訪者表達不清的內(nèi)容進行追問、反問及澄清，并注意觀察和記錄受訪者的動作、語氣和表情等信息。從第14 人次的訪談開始，連續(xù)2 個人都不能再提供任何新的信息，表示樣本量已達到資料飽和的原則，停止訪談。

1.2.3 資料分析方法 采取Colaizzi 7 步分析法［16］進行訪談資料的分析。①轉(zhuǎn)錄并仔細閱讀訪談資料；②總結(jié)有重要意義的陳述；③對重復出現(xiàn)且有意義的觀點進行編碼；④將編碼后的觀點匯集；⑤將匯集后的觀點與研究現(xiàn)象聯(lián)系并寫出詳盡的描述；⑥概括相同意義的觀點，升華成主題；⑦將資料分析結(jié)果返回至受訪者處核實，并結(jié)合其反饋進行完善。具體資料分析過程包括：每次訪談結(jié)束后24h 內(nèi)由2 名研究者分別將錄音資料轉(zhuǎn)錄為文稿，并互相核對轉(zhuǎn)錄結(jié)果，再將原始轉(zhuǎn)錄稿交至受訪者處做進一步核對；訪談資料由2 名研究者分別進行分析、編碼和提煉主題；第3 名研究者參與資料分析結(jié)果的比對和討論；邀請專家對有爭議的編碼或主題進行討論和裁定，以保證資料分析結(jié)果的準確性和科學性。

2 結(jié)果

2.1 主題1：口渴強度高

2.1.1 強烈口渴感 ICU 經(jīng)口氣管插管清醒患者存在強烈的口渴不適癥狀。A3：“哎呀，你是不知道呀，那時候我都快渴死啦，都渴到骨頭里啦。”A5：“咦，嘴里插著管的時候，渴得很，感覺整個人都快渴不行啦?！盇8：“非?？剩实锰貏e不得勁，感覺身體像被太陽曬干了一樣?！盇12：“那期間我都渴透啦，感覺一下子我能把一桶水都給喝完，可是嘴里邊有個管又喝不成，真是把人難受死啦?！盇14：“那時候渴的我呀，嘴唇感覺都裂了好幾個縫，嘴一動嘴唇都會掉一塊?！?/p>

2.1.2 口腔燒灼感 強烈的口渴會使ICU 經(jīng)口氣管插管清醒患者的口腔內(nèi)產(chǎn)生異樣的感覺，給患者造成極大不適感。A2：“渴的我呀，嘴里邊都冒煙，就像著火了一樣，感覺用水都澆不滅，難受得很?！盇7：“渴的時候，我感覺嘴里邊就像一片沙漠一樣，上邊還有很多人在踩著走，特別難受?！盇9：“我的嘴里感覺有個仙人掌在刺我一樣，又渴又疼，動都不敢動?！盇11：“嘴里像塞了海綿一樣，干得很，一點唾沫都沒有，咽都咽不動?！?/p>

2.2 主題2：口渴持續(xù)時間長

患者表示在ICU 經(jīng)口氣管插管期間口渴的持續(xù)時間較長。A1：“嘴里邊那個管子沒有拔的時候，我成天都是張著嘴，也閉不上，一直都渴得很，老不得勁了?！盇4：“我的嘴里一直都很干，一直都有口渴，可又不能喝水?！盇9：“我感覺我一直都老渴，從醒過來到睡過去一直在想著能有點水喝，該多好呀?！盇13：“我都沒有不渴的時候，你想想叫你一直不能從嘴里喝水，你渴不渴。”

2.3 主題3：口渴的不良影響

2.3.1 產(chǎn)生負性情緒 ICU 經(jīng)口氣管插管清醒患者在口渴時會產(chǎn)生焦慮、恐懼、無助、痛苦和絕望等負性情緒，影響患者的身心健康。A2：“渴的時候呀，我心焦得很，整個人都很煩躁，痛苦得很，但是我又沒啥辦法，就感覺連喝水的能力都沒有，整個人特別沮喪和無助?！盇3：“渴得我害怕得很，感覺我馬上就要死掉了，真的是特別的絕望，你是沒經(jīng)歷過那種口渴呀，真是太痛苦啦?！盇5：“感覺我都要瘋掉啦，真是渴來很呀，又著急又沒有辦法，真是絕望得很，可喝個水都喝不到嘴里。”

2.3.2 睡眠障礙 口渴會影響ICU 經(jīng)口氣管插管清醒患者的睡眠質(zhì)量和身體質(zhì)量。A4：“咦，有的時候渴得我都睡不著覺，本來是挺瞌睡的，想休息一會兒，但是渴呀就是睡不著?！盇6：“睡著的時候經(jīng)常會被渴醒，本來在這里邊就休息不好，一醒就很難再睡著啦?！盇12：“渴的時候，煩躁得很，想睡會兒都睡不成，太難受啦?！盇14：“護士老說讓我好好休息，別激動，可是我渴得不行，咋樣都休息不好?！?/p>

2.3.3 拔管意愿強烈 口渴會導致患者增加拔掉經(jīng)口氣管插管的可能，增加非計劃性拔管情況的發(fā)生，影響患者的治療。A2：“渴得我煩躁的不行，要不是他們把我的手綁著來，我都直接把我嘴里的管子給拔出來了，趕緊從嘴里喝點水。”A3：“我不停地咬嘴里的那個管，想著能把它咬斷了，讓醫(yī)生給我取出來，我好喝水，哎呀，我咋咬都咬不斷?！盇5：“渴的那時候呀，我想把嘴里那個管子給吐出來，去喝點水，咦，吐一下嘴里跟喉嚨里可疼，我都?？砷L時間再去吐。”A15：“他們綁著我手來，要不是我都上手給嘴里的管拽出來了?！?/p>

2.4 主題4：口渴需求難以表達

ICU 患者因經(jīng)口氣管插管而導致言語溝通障礙，口渴時無法用言語快速表達自身需求，被迫采取敲擊床欄、比劃手勢、亂動身體、發(fā)出聲響的方式來嘗試與護士溝通，在此過程中極大可能造成溝通不暢或表達需求不及時，加劇口渴強度而產(chǎn)生困擾。A1：“那時候渴得厲害，想叫護士給我點水喝，但是嘴里邊有個管子，我說不成話，我就用腳蹬床欄，弄出聲響引起他們的注意，護士來了后，我嗯嗯啊啊，搖頭了好一會兒，他們才明白我的意思，咦，那過程難受得很。”A7：“我來回扭動身上能動的地方，整出來聲音，讓護士們聽見，等他們來的時候，我就來回動我的嘴，表達我渴了想喝水，感覺自己就跟啞巴一樣，不能說話?！盇10：“一看見有護士來，我就用嘴發(fā)出聲響，想讓他們給我喝點水，怕等會兒渴的時候，他們不在沒法叫他們，但是他們有些還不太懂我是啥意思?！盇16：“最難過的就是，渴的時候，在那兒躺著，也不能叫別人說你渴啦，在那兒比劃，也沒人明白你咋啦，說不成話算是麻煩得很?！?/p>

2.5 主題5：口渴干預措施未達止渴效果

2.5.1 止渴措施效果短暫 ICU 經(jīng)口氣管插管清醒患者認為，護士提供的棉簽蘸水擦拭口腔和用噴霧水噴灑口腔等干預措施雖在一定程度上緩解其口渴癥狀，但止渴時間短暫。A8：“當時渴得慌，心煩意亂得很，護士給我用濕棉簽濕潤嘴唇和嘴里頭，咦，那種感覺別提有多舒服啦，感覺我的病都好啦，可是剛過一會兒，感覺都又渴啦?！盇10：“護士用那個小噴壺給我嘴里噴水的時候真是太爽啦，噴完之后感覺整個人都精神了好多，但是沒過一會兒，我就又渴了，又想叫護士給我再噴噴，但是護士去忙別的事了?！盇12：“護士有時候用濕棉簽濕潤我的嘴唇和嘴里邊，有時候用那個噴壺給我噴，我覺得那個噴壺噴的效果好點，感覺噴的水多，但是都是感覺過一會兒都又渴了，想著她啥時候能再過來給我擦擦、噴噴?！盇16：“感覺渴得快得很，護士剛給我濕完嘴，我都又渴啦，又想著讓護士快點來再濕一次?！?/p>

2.5.2 渴望有效止渴措施 ICU 經(jīng)口氣管插管清醒患者渴望用涼水濕潤口腔和保濕劑涂抹嘴唇，其認為此種止渴措施更有效和持久。A4：“有幾次護士問我想用溫水還是涼水濕潤嘴巴，我那時候渴得煩躁，我就示意用涼水就好，用涼水噴完嘴后，我感覺比之前用溫水的效果還好來，可得勁，維持的時間好像也長點，之后我讓護士用涼水給我濕潤嘴巴?！盇6：“護士給我濕完嘴唇后，還給我嘴上抹了香油，較長時間也沒再渴，以后我每次都想讓護士給我嘴上抹點香油?！盇11：“光濕潤嘴唇也不中呀，沒過一會兒都又渴了，要是有更有效跟維持時間長點的解渴辦法就好了，濕潤一回能管可長時間，這樣我都不用老想著讓護士得一會兒來給我濕濕嘴，關鍵是我叫她不方便，說不出話來?！?/p>

3 討論

3.1 加強口渴護理知識培訓，重視ICU 患者口渴現(xiàn)象

本研究發(fā)現(xiàn)，ICU 經(jīng)口氣管插管清醒患者存在高強度的口渴且持續(xù)時間較長，與蔣玲潔［14］的研究結(jié)果一致。ICU 經(jīng)口氣管插管清醒患者的口渴會受到經(jīng)口氣管插管機械通氣治療的影響，使患者一直處于張口狀態(tài)和吞咽功能受限，加重患者口腔內(nèi)的唾液蒸發(fā)，易造成其口唇干裂和頻繁口渴［13］。同時，研究表明［18］，機械通氣的時間、呼吸頻率及型態(tài)、每次漏氣量及吸入潮氣量等因素也會影響患者的口渴。此外，ICU 經(jīng)口氣管插管清醒患者的口渴還受到一些疾病、藥物和患者自身生理及心理等因素的影響［13,19］。但部分護士對ICU 經(jīng)口氣管插管清醒患者的口渴重視程度較低，尚不熟知影響患者口渴的相關因素，缺乏口渴護理的相關知識［4］。主要是因為ICU 經(jīng)口氣管插管清醒患者的病情嚴重，護士多重點關注其生命體征的變化，且在學校的護理理論學習中和醫(yī)院的臨床實踐培訓中關于護理患者口渴的知識較少［20］，導致護士對口渴護理缺乏認識，在臨床工作中容易忽視患者的口渴癥狀。因此，在學校的護理理論教學中，為護生多拓展臨床實際工作中如口渴類熱點及難點問題的相關知識；在醫(yī)院的臨床工作中，護理管理者加強護士對患者進行口渴護理的相關知識培訓，如口渴的影響因素、評估方法、護理措施及止渴措施的效果評價等知識，提高護士的口渴護理知識水平和對ICU 經(jīng)口氣管插管清醒患者口渴的重視。

3.2 定時評估ICU 患者口渴癥狀，關注其口渴需求

本研究結(jié)果表明，口渴會使ICU 經(jīng)口氣管插管清醒患者產(chǎn)生負性情緒、睡眠障礙和強烈的經(jīng)口氣管插管拔管意愿等不良影響，與KJELDSEN 等［6］的研究結(jié)果類似。GüLTEKIN 等［21］的研究顯示，在ICU患者眾多壓力源中，口渴是患者最大的壓力源，會使患者出現(xiàn)焦慮、無助和絕望等負性情緒，從而激發(fā)患者拔管的強烈意愿，增加非計劃性拔管情況的發(fā)生，嚴重影響患者的休息和治療的依從性。但由于經(jīng)口氣管插管使患者難以用言語及時表達自身口渴時的需求和相關困擾［22］，加重患者如口腔干燥或異味、舌苔厚膩、唾液黏稠、口腔黏膜破潰出血、頻繁抿嘴、手指嘴唇、咬管等口渴癥狀，增加其負性情緒及睡眠障礙情況的發(fā)生。目前臨床中評估患者口渴癥狀的時機多在患者傳達口渴信息時［23］，但為及時發(fā)現(xiàn)患者的口渴癥狀，建議每班護士在每次口腔護理前、護士交接班時和患者傳達口渴信息時評估一次患者的口渴癥狀；此外，可制定有效的非言語溝通方式，優(yōu)化患者口渴的表達方法，提高對其口渴不良影響的關注。護士在評估患者的口渴時，要將其口腔內(nèi)產(chǎn)生的燒灼樣、沙漠樣、海綿樣、刺痛樣等異樣口渴主觀感受與血紅蛋白水平、血鈉水平、口腔濕度等口渴客觀指標相結(jié)合，從多維度和全方面進行評估［24］，并將評估結(jié)果納入日常的護理交接班之中，使護士能及時識別和掌握患者的口渴癥狀，采取有針對性的護理措施進行干預。此外，護士要重視ICU 經(jīng)口氣管插管清醒患者的非言語表達，制定醫(yī)患之間能準確相互理解的非言語表達方式，對有書寫能力的患者可寫字表達自身需求，對無書寫能力的患者可以制定統(tǒng)一的手勢、唇語和眨眼等交流方式，也可借助一些輔助交流工具進行溝通［25］，如讓ICU 經(jīng)口氣管插管清醒患者借助眼動追蹤設備與醫(yī)護人員進行非言語交流，及時表達患者的口渴需求［26］。與ICU 經(jīng)口氣管插管清醒患者溝通無阻能夠使護士更好地評估患者的口渴癥狀，更好的解決其口渴問題。

3.3 構(gòu)建有效干預方案緩解ICU 患者口渴境況，減少口渴不良反應

本研究發(fā)現(xiàn)，ICU 經(jīng)口氣管插管清醒患者認為，現(xiàn)階段臨床實踐中所采用的棉簽蘸水濕潤口腔和有水的小噴壺噴灑口腔等方法，雖能在一定程度上緩解患者口渴癥狀，但效果時間短。患者大多希望得到更有效、持續(xù)時間更長的止渴措施，與屈蕊［27］的研究結(jié)果一致。護士可采用冰水噴霧濕潤口腔局部的方法緩解患者的口渴癥狀，冰水的止渴效果比溫水更好［28-29］。冰水噴霧濕潤口腔局部的方法更能緩解ICU 經(jīng)口氣管插管清醒患者的口渴強度［30］。同時，護士要將有效的干預措施形成系統(tǒng)化的干預方案，提升ICU 經(jīng)口氣管插管清醒患者的口渴干預效果。LEEMHUIS 等［31］構(gòu)建包括評估患者口渴強度、冰水噴霧濕潤口腔和口腔局部涂抹薄荷醇保濕霜等的干預方案，有效地緩解ICU 患者的口渴癥狀。此外，基于癥狀管理理論，探討出誘發(fā)ICU 禁食患者口渴的影響因素，再根據(jù)影響因素制訂出ICU 禁食患者的口渴干預方案，能有效減輕ICU 禁食患者的口渴強度，具有安全、有效和便利的優(yōu)點［32］。因此，在制定口渴干預方案的過程中，建議定時評估患者口渴的危險因素、癥狀和強度，及時識別患者的口渴癥狀；采用如冰水噴霧、涂抹薄荷醇保濕劑等有效的止渴措施；干預結(jié)束后及時對止渴措施進行效果評價，從而形成系統(tǒng)化的干預方案。目前，關于ICU 經(jīng)口氣管插管清醒患者口渴的干預措施較為單一，并且多聚焦于降低患者的口渴強度或痛苦程度，而對口渴的頻率和持續(xù)時間關注度較低，尚缺乏系統(tǒng)化的干預方案，今后可基于循證的方法構(gòu)建ICU 經(jīng)口氣管插管清醒患者口渴干預方案。

4 結(jié)論

ICU 經(jīng)口氣管插管清醒患者帶管期間存在高強度的口渴且持續(xù)時間較長，使患者產(chǎn)生負性情緒、睡眠障礙及強烈的拔掉經(jīng)口氣管插管意愿等不良影響，但難以表達其口渴需求并渴望有效的止渴措施。因此，護士要重視該類患者的口渴癥狀和相關困擾，并構(gòu)建系統(tǒng)化的干預方案，以提升口渴干預效果。本研究僅對患者進行訪談，后期可開展對照顧ICU 經(jīng)口氣管插管清醒患者的護士進行訪談，更全面了解患者和護士的口渴護理體驗和需求，探討更加有效的ICU 經(jīng)口氣管插管清醒患者口渴的護理方案。