老年肺癌患者上肢PICC相關(guān)性靜脈血栓的危險因素及對策研究

黃芳芳，陳雅玫，石新華，尚少梅

（1 北京大學第三醫(yī)院腫瘤化療與放射病科，2 北京大學護理學院，北京，100191）

我國每年新發(fā)肺癌病例數(shù)高達82.8 萬例，其中因肺癌致死病例數(shù)約65.7 萬例，近72.7%為60歲以上老年人［1］。由于肺癌早期沒有特異性癥狀，19.3%老年患者確診時為中晚期肺癌，已錯過最佳手術(shù)時機，以靜脈化療為主［2］。PICC 在癌癥患者靜脈化療中廣泛應(yīng)用，其并發(fā)癥包括靜脈炎、感染、導管堵塞、繼發(fā)異位、靜脈血栓［3］，其中PICC 相關(guān)性靜脈血栓(peripherally inserted central catheters related thrombosis,PICC-CRT)［4］是指PICC 置管后由于穿刺過程或?qū)Ч軐ρ軆?nèi)膜產(chǎn)生直接損傷，或因患者自身情況使導管所在的血管內(nèi)壁及導管附壁形成血凝塊［5］。PICCCRT 將影響導管正常使用，延長患者住院時間，增加醫(yī)療費用，甚至引發(fā)肺栓塞及死亡［6］。老年患者PICC-CRT 的發(fā)生率1%～25.7%［7-9］，且PICC-CRT 的老年患者死亡率高于年輕患者［10］。老年肺癌化療患者發(fā)生PICC-CRT 主要與病理類型、置管前D-二聚體值、穿刺方式、穿刺部位、穿刺靜脈等有關(guān)［11］，但該研究樣本量較少，需基于更多臨床病例樣本進一步探究。同時靜脈輸注化療藥物還可誘導腫瘤細胞與內(nèi)皮細胞凋亡和細胞因子分泌，引起組織因子的表達和激活，還可誘導血小板的激活，增加PICC-CRT 的發(fā)生［12］。本研究旨在分析和早期識別老年肺癌化療患者發(fā)生上肢PICC-CRT 的高危因素，為制訂相應(yīng)針對性的護理防治策略提供依據(jù)，現(xiàn)將方法和結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選擇2017 年1 月至2021 年1 月在北京市某三級甲等綜合醫(yī)院腫瘤科PICC 行靜脈化療的287 例老年肺癌患者作為研究對象。研究變量樣本量數(shù)量是方程中自變量的5～10 倍［13］，本研究預(yù)計有19 個初始變量進入回歸方程，樣本應(yīng)為95～190 例。納入標準：參照《原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2018 年版）》的診斷標準［14］診斷為肺癌患者，且生存周期大于6 個月；年齡大于60 周歲；超聲引導下塞丁格技術(shù)的PICC 導管且導管尖端的位置在上腔靜脈的肺癌患者。排除標準：置管前已發(fā)生上肢深靜脈血栓患者；在外院置管、維護或拔管患者；資料不全無法統(tǒng)計者；留置PICC 后轉(zhuǎn)外院治療者。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會審核批準，倫理編號為LM2022481。

1.2 方法

通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)、科室PICC 置管登記本收集、整理、核對患者資料。并收集置管當日最近日期的凝血實驗室指標、各類評估量表結(jié)果。一般資料包括置管前年齡、性別、身高、體重。疾病資料包括：肺癌類型、癌癥分期［14］、是否伴合并癥（高血壓、糖尿病、血栓史）、手術(shù)史、置管前的日常生活活動能力［15］（總分0～100 分，分值越大代表活動能力越好）、NRS2002 營養(yǎng)風險評分［16］(總分0～7 分，總分＜3 分為無營養(yǎng)風險，≥3 分為有營養(yǎng)風險) 、實驗室凝血化驗指標（纖維蛋白原、血小板計數(shù)、D-二聚體）、置管難度評估(置管后由操作者評估)、置入時間、置管靜脈、尖端位置、置管后是否發(fā)生PICC-CRT 及其發(fā)生時間等。

1.3 PICC-CRT 發(fā)生的定義

PICC-CRT 發(fā)生為患者醫(yī)療病程記錄或護理記錄中經(jīng)血管超聲檢查后確診，診斷報告當日為確診時間。

1.4 質(zhì)量控制

①電子病歷數(shù)據(jù)提取和錄入均是雙人完成，并定期進行交叉核對，以發(fā)現(xiàn)兩位輸入員的不一致, 將錯誤處核改成為修正數(shù)據(jù)；②在統(tǒng)計分析前再進行一次校驗。即從數(shù)據(jù)文件中提出一些變量進行邏輯性和范圍性校驗。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS23.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法；符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差表示，比較采用t 檢驗。采用Logistic 回歸分析分析老年肺癌患者發(fā)生PICC-CRT 發(fā)生的影響因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 老年肺癌患者PICC-CRT 的發(fā)生率

287 例老年肺癌患者PICC-CRT 發(fā)生率為8.71%（25/287）。發(fā)生時間是置管開始1～103d,平均（19.00±18.68）d，52%（13/25）PICC-CRT 發(fā)生在置管開始前2 周內(nèi)見,表1。其中無癥狀PICC-CRT 14 例，占56.00%（14/25），伴癥狀的11 例，其中上肢腫脹（5例）、局部觸痛（3 例）、腫脹伴觸痛及皮溫升高（3例）。

表1 老年肺癌患者PICC-CRT 的發(fā)生時間及發(fā)生率（n=287)

2.2 老年肺癌患者PICC-CRT 發(fā)生率的單因素分析

老年肺癌患者PICC-CRT 發(fā)生率的單因素分析見表2。由表2 可見，不同患者的年齡、日常生活活動能力、是否頭靜脈置管、營養(yǎng)風險、體質(zhì)量指數(shù)、血小板水平、置管難度評估的PICC-CRT 發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。不同患者的性別、肺癌分期、是否腺癌、D-二聚體水平、纖維蛋白水平、導管尖端位置、高血壓、糖尿病慢性阻塞性肺疾病 （chonic obstructive pulmonary disease，COPD）、血栓史和手術(shù)史比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

表2 老年肺癌患者發(fā)生PICC 相關(guān)靜脈血栓率的單因素分析（n=287，n/%，±S）

表2 老年肺癌患者發(fā)生PICC 相關(guān)靜脈血栓率的單因素分析（n=287，n/%，±S）

項目性別非血栓組（n=262）血栓組（n=25）χ2/t P男女207（79.01）55（20.99）20（80.00）5（20.00）0.0140.907年齡（歲）60～70＞70肺癌分期（期）I～ⅡⅢ～Ⅳ170（64.89）92（35.11）10（40.00）15（60.00）6.0440.014 34（12.98）228（87.02）4（16.00）21（84.00）1.5130.219

（續(xù)表2）

表2 老年肺癌患者發(fā)生PICC 相關(guān)靜脈血栓率的單因素分析（n=287，n/%，±S）

項目肺癌分期（期）I～ⅡⅢ～Ⅳ是否腺癌非血栓組（n=262）血栓組（n=25）χ2/t P 34（12.98）228（87.02）4（16.00）21（84.00）1.513 0.219否是167（63.74）95（36.26）18（72.00）7（28.00）0.680 0.410日常生活活動能力（分）＜65≥65營養(yǎng)風險43（16.41）219（83.59）11（44.00）14（56.00）11.371 0.001無有57（21.76）205（78.24）12（52.00）13（48.00）8.608 0.003體質(zhì)量指數(shù)（Kg/m2)＜24≥24 D-二聚體水平(mg/L）＜0.5≥0.5纖維蛋白原水平(g/L）＜4≥4血小板水平(×10^9/L）＜300≥300高血壓136（51.91）126（48.09）11（44.00）14（56.00）8.904 0.003 130（49.62）132（50.38）13（52.00）12（48.00）0.052 0.820 126（48.09）136（51.91）10（40.00）15（60.00）0.599 0.439 201（76.72）61（23.28）11（44.00）14（56.00）12.656＜0.001無有151（57.63）111（42.37）15（60.00）10（40.00）0.052 0.819糖尿病無有224（85.5）38（14.5）19（76.00）6（24.00）1.585 0.208 COPD 病史無有235（89.69）27（10.31）23（92.00）2（8.00）1.134 0.715血栓史無有242（92.37）20（7.63）11（44.00）14（56.00）1.192 0.661

（續(xù)表2）

表2 老年肺癌患者發(fā)生PICC 相關(guān)靜脈血栓率的單因素分析（n=287，n/%，±S）

注：慢性阻塞性肺疾病（chonic obstructive pulmonary disease，COPD）

項目手術(shù)史非血栓組（n=262）血栓組（n=25）χ2/t P無有219（83.59）43（16.41）23（92.00）2（8.00）1.2220.269置管難度評估疑難正常是否頭靜脈置管47（17.94）215（82.06）14（56.00）11（44.00）19.754＜0.001是否4（1.53）258（98.47）2（8.00）23（92.00）4.6720.031導管尖端位置正常范圍非正常范圍192（73.28）70（26.72）19（76.00）6（24.00）0.3310.847

2.3 老年肺癌患者PICC-CRT 影響因素的Logistic回歸分析

以患者留置PICC 期間是否發(fā)生PICC-CRT（是=0，否=1）為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量（年齡、日常生活活動能力、營養(yǎng)風險、體質(zhì)量指數(shù)、血小板水平、置管難度評估、是否頭靜脈置管） 以及在文獻回顧中有臨床理論依據(jù)的風險因素（性別、肺癌分期、腺癌、D-二聚體水平、纖維蛋白水平、導管尖端位置［17-19］）進行Logistic 回歸分析，自變量賦值見表3。結(jié)果顯示，高齡、日常活動能力差、存在營養(yǎng)風險、頭靜脈置管、置管評估為疑難是老年肺癌患者上肢PICC-CRT 的獨立危險因素（均P＜0.05），共同解釋其33.8%的變異，見表4。

表3 自變量賦值

表4 老年肺癌患者發(fā)生PICC 相關(guān)性靜脈血栓影響因素的Logisitic 回歸分析（n=287）

3 討論

3.1 老年肺癌患者PICC-CRT 發(fā)生情況分析

本研究287 例老年肺癌患者中發(fā)生PICC-CRT 25 例，占8.7%。劉芬［16］研究發(fā)現(xiàn)，老年住院患者PICC-CRT 的發(fā)生率達25%，發(fā)生時間中位數(shù)為35（13.52～107.51）d。吳文娟［20］研究發(fā)現(xiàn)，老年患者PICC-CRT 發(fā)生率10.41%，在置管后1個月內(nèi)發(fā)生7 例（3.18%），置管1 個月后發(fā)生16例（7.23%）。本研究中老年肺癌患者PICC-CRT 發(fā)生率較其他研究［16,20］偏低，可能是由于劉芬［16］納入的564 例老年住院患者中有521 例（92.38%,521/564）患者年齡都超過75 歲，而本研究中70 歲以上的患者107 例（37.28%,107/287）。高齡老年患者機體功能運行緩慢，血流速度慢，凝血功能較差，PICC-CRT發(fā)生率差異較大。本研究中既往有血栓史34 例（11.85%，34/287），劉芬［16］的研究中既往有血栓史病例占比18.1%，考慮既往發(fā)生血栓的患者血管內(nèi)皮已受到損傷，或者自身具有血栓發(fā)生的高危因素，血液處于高凝狀態(tài)，再次發(fā)生血栓的機率可能會增高。且當今醫(yī)院較以往更重視患者留置PICC 相關(guān)性并發(fā)癥，護士會對患者進行健康宣教，針對患者情況個性化采取相應(yīng)預(yù)防措施，醫(yī)生也會定期根據(jù)患者治療用藥及身體狀況評估是否需要進行一次上肢靜脈超聲的檢查，結(jié)合多項措施來降低PICC-CRT 等其他并發(fā)癥的發(fā)生率；患者重視PICC 靜脈導管的自我管理，感覺有不適會及時告知醫(yī)護人員處理。隨著當前穿刺技術(shù)、各種導管材質(zhì)質(zhì)量提升以及各種操作流程的越來越規(guī)范等原因，PICC-CRT的發(fā)生率可較以往研究低。

老年肺癌患者多伴有基礎(chǔ)疾病，各器官功相對衰老，腫瘤疾病進展快，較難發(fā)現(xiàn)血栓，且大部分患者出現(xiàn)上肢腫脹、穿刺處有炎癥等情況才行超聲檢查來排查，或患者需拔管或患者主動要求才進行超聲檢查，存在忽略無癥狀PICC-CRT 患者的情況，實際發(fā)生率可能比統(tǒng)計的數(shù)據(jù)高。本研究中發(fā)生PICCCRT 的25 例患者中有11 例伴有癥狀，14 例為無癥狀，無癥狀的PICC-CRT 發(fā)生率較有癥狀的更高［24］，但無癥狀PICC-CRT 比較隱匿，需通過上肢靜脈超聲等輔助檢查來確診。本研究在11 例有癥狀的PICC-CRT 患者中有3 例出現(xiàn)置管側(cè)上肢水腫觸痛伴皮溫升高，提示可能出現(xiàn)感染，細菌一旦隨血液到達纖維隧道附近會被吞噬、包裹易形成血栓。因此，對于置管操作環(huán)境、日常PICC 維護均需嚴格遵守無菌原則，密切觀察穿刺部位有無滲血、紅腫、靜脈炎等早期癥狀，患者自身也要注意保持身體清潔，避免貼膜受污染。

老年肺癌化療患者已發(fā)生PICC-CRT52%（13/25）發(fā)生在置管后前2 W，70%（20/25）患者發(fā)生在置管后1 個月內(nèi)，說明老年肺癌患者置管后1 個月內(nèi)是PICC-CRT高發(fā)時間段，建議老年肺癌患者在置管后第2周至少進行一次超聲檢查。原因如下：置管初期血管內(nèi)壁出現(xiàn)創(chuàng)傷，而老年患者機體功能處于衰退狀態(tài)，血管愈合時間慢，易發(fā)生PICC-CRT；其次是患者在置入PICC 后行輔助靜脈化療，化療藥物作用于腫瘤細胞的過程中腫瘤細胞會釋放大量活性物質(zhì)使血液呈高凝狀態(tài)；同時可能由于置管后內(nèi)心緊張，減少活動導致血流速度減慢。因此，在置管前要做好患者健康教育，指導患者在置管后應(yīng)早期采取合適的功能鍛煉預(yù)防血栓的發(fā)生。可積極耐心與患者及家屬溝通，解釋PICC-CRT 可能的誘發(fā)因素，可通過典型案例、同伴經(jīng)歷分享等方式提高患者及家屬對PICC-CRT 相關(guān)預(yù)防知識，通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)以科普視頻、宣傳冊指導手冊等形式向患者及家屬講解PICCCRT 的危害性及各種預(yù)防措施，緩解患者的置管后的不安與恐懼心理，定期隨訪，了解患者心理狀況及身體情況，及時進行干預(yù)指導。

3.2 老年肺癌患者發(fā)生PICC-CRT 的危險因素分析

3.2.1 年齡 高齡是老年肺癌患者發(fā)生PICC-CRT的危險因素（P＜0.05）。高齡肺癌患者血管相對老化，機體促凝血與抗凝血水平失衡，血液相對處于高凝狀態(tài)。加之老年患者常合并多種疾病、病情復(fù)雜、病程相對長，潛在致栓因素較多［21］。要多關(guān)注老年高齡患者，當置入PICC 后要定期觀察置管側(cè)上肢腫脹情況、皮膚溫度等，如有異常及時超聲檢查排除PICC-CRT 的發(fā)生。同時應(yīng)注意加強宣教，告知老年患者及照顧者高齡作為PICC-CRT 的高危因素要引起重視，建議高齡患者置管后可定期根據(jù)醫(yī)生指導進行上肢超聲檢查篩查。高齡患者免疫力弱，PICC 置管后不可避免地形成人體與外界的直接感染的一種渠道，免疫力弱的高齡患者易發(fā)生導管內(nèi)感染。

3.2.2 日常生活活動能力差 本研究中日常生活活動能力得分越低、活動能力越差的老年肺癌患者PICC-CRT 發(fā)生率越高。日常生活活動能力差的老年肺癌患者活動能力減少，血液流動緩慢，血小板沿導管壁聚集，增加血栓形成風險。日常生活活動能力較好的患者活動度提高，可以促進血液循環(huán)，減少血液瘀滯，降低血栓素水平，改善纖溶系統(tǒng)，減少血栓形成［22］。由于肌肉力量減弱、多種疾病共存以及放化療疲勞等作用導致老年患者活動能力受限甚至長時間臥床不起，肌肉活動作用減弱甚至消失導致靜脈血液回流速度減緩和血液停留瘀滯，增加患者PICC-CRT 發(fā)生風險。研究顯示［23］，早期活動置管側(cè)肢端、正常進行日常活動以及充足飲水能有效預(yù)防置管后深靜脈血栓的形成。同理在PICC 置管后24h內(nèi)開始做上肢運動,可增加靜脈血流量,減少靜脈血栓的形成。因此醫(yī)護人員在患者置管后24h 內(nèi)指導老年肺癌患者科學適度地運動鍛煉，患者保持適當活動量的功能鍛煉，尤其置管側(cè)應(yīng)定期功能鍛煉，如手臂操、握拳運動等等，促進上肢血運循環(huán)［24］。對于活動能力受限的老年肺癌患者，醫(yī)護人員或家屬要定期協(xié)助患者進行功能鍛煉。護理人員要定期評估患者活動能力，分析活動能力弱的原因，給予個性化干預(yù)，提高老年肺癌患者體能，增加活動能力，預(yù)防PICC-CRT 的發(fā)生。

3.2.3 有營養(yǎng)風險 本研究存在營養(yǎng)風險的老年肺癌患者PICC-CRT 發(fā)生率較高。營養(yǎng)是維持機體正常生命活動的物資基礎(chǔ)，良好的營養(yǎng)狀態(tài)有助于提升老年腫瘤患者化療和治療的耐受性，保證靜脈化療的順利進行，對延長患者生存期及改善患者預(yù)后具有積極作用。營養(yǎng)不良作為肺癌患者常見的并發(fā)癥，可能使患者凝血功能異常，造成患者高凝或出血。存在營養(yǎng)風險的患者預(yù)后往往較差，伴隨癌因性疲乏，易出現(xiàn)乏力、食欲減退、活動量減少等，導致機體血流速度減慢，增加PICC-CRT 發(fā)生風險。研究發(fā)現(xiàn)［25-26］，發(fā)生營養(yǎng)風險的老年人深靜脈血栓形成的發(fā)生率高，PICC-CRT 也屬于深靜脈血栓的一種。老年腫瘤化療患者本身生理性改變，如嗅覺和味覺障礙可導致食欲下降，嚴重嘔吐、劇烈咳嗽以及自身的其他疾病和化療藥物副作用加重營養(yǎng)不良。嚴重營養(yǎng)不良可影響機體凝血和抗凝血成份的合成，增加血液黏稠度，增加靜脈血栓形成的可能。因此要注重評估老年肺癌患者的營養(yǎng)狀況，定期進行營養(yǎng)風險篩查，當評估患者存在營養(yǎng)風險時，應(yīng)及時遵醫(yī)囑進行飲食指導和營養(yǎng)干預(yù)，鼓勵患者多進食高蛋白、高維生素易吸收易消化的食物，必要時行腸內(nèi)腸外營養(yǎng)干預(yù)。

3.2.4 頭靜脈置管 本研究中頭靜脈置管是老年肺癌患者PICC-CRT 發(fā)生率的危險因素（P＜0.05）。高齡患者發(fā)生PICC-CRT 中頭靜脈置管的占比37.50%（6/16）［27］。臨床中置管靜脈首選粗、直、簡單易行、容易固定且避開神經(jīng)及動脈的血管。頭靜脈的解剖結(jié)構(gòu)是由下至上逐漸變細，分支多，靜脈瓣較多，走行彎曲，匯入中心靜脈的角度小，增加置管難度及反復(fù)送管的次數(shù)，容易損傷血管內(nèi)膜而發(fā)生機械性靜脈炎，增加PICC-CRT 的發(fā)生率。貴要靜脈血管粗、位置深，上臂伸展90°時，貴要靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈都是一條線，便于操作，穿刺進針時成功率高，維護也較方便。2021 年美國靜脈輸液指南［28］推薦，貴要靜脈為置管的最優(yōu)先選擇。在PICC 置管前，護理人員充分掌握血管解剖結(jié)構(gòu)，全面評估患者血管條件，盡量避免選擇頭靜脈置管。

3.2.5 置管難度評估 本研究中置管評估為疑難的老年肺癌患者血管條件差，穿刺難度高，操作者置管過程不夠順利，后期患者發(fā)生PICC-CRT 的風險大。老年患者基礎(chǔ)疾病多，血管老化，血管彈性減弱、脆性增加，加上皮膚松弛，血管不易固定，因此置管難度相對大。操作者在每次置管結(jié)束后會根據(jù)從穿刺進針到置管結(jié)束的總時長、患者血管條件、穿刺次數(shù)、患者配合程度等情況進行操作難易程度評估。操作者評定為患者為疑難血管，一次性穿刺成功率不高，可能花費時間相對較長，置管導絲留置在血管內(nèi)時間延長，反復(fù)穿刺可能給血管內(nèi)壁造成更大損害，加大血栓發(fā)生風險［16］。置管過程中穿刺的次數(shù)越多，發(fā)生PICC-CRT 的風險越大。研究顯示［29］，PICC 的置管次數(shù)為1 次時，PICC-CRT 的發(fā)生率為23.3%,當多次置管時，PICC-CRT的發(fā)生率為可高達38.0%。老年肺癌患者置管過程中出現(xiàn)阻力的時機可能發(fā)生在穿刺進針時、送導絲、撤去導絲送導管鞘、經(jīng)導管鞘送導管等過程，也可能由于患者血管畸形，導絲或?qū)Ч芩筒贿^去，甚至出現(xiàn)導絲或?qū)Ч墚愇坏那闆r，導致置管時間延長，反復(fù)送管同時增加暴力送管的可能，加重血管內(nèi)膜的損傷引發(fā)PICC-CRT。因此，操作者在置管前對老年患者進行綜合評估也非常重要，需充分評估患者血管條件、選擇最合適血管。同時操作者應(yīng)定期進行專業(yè)技能提升，不斷提高自身業(yè)務(wù)水平，克服各種疑難血管，重視留置PICC 的操作過程是否順暢，盡量減少穿刺置管時間。

4 結(jié)論

綜上所述，老年肺癌患者PICC-CRT 影響癌癥治療，甚至威脅生命健康，臨床醫(yī)護人員應(yīng)予以重視，注重置管前后的評估，降低其發(fā)生率，提升患者生命質(zhì)量。高齡、日常生活動能力差、營養(yǎng)風險差、頭靜脈置管和置管評估為疑難的老年肺癌患者上肢發(fā)生PICC-CRT 的高危因素。早期識別老年肺癌化療患者發(fā)生上肢PICC-CRT 的高危因素，盡早采取有效的針對性防治措施。積極探索制定個體化護理方案，構(gòu)建規(guī)范合理有效的預(yù)防老年肺癌化療患者PICC-CRT 護理預(yù)防方案。