4次復(fù)發(fā)、3次手術(shù)……生存期仍超過15年！

李林

患者雍女士今年64歲，而早在15年前（2007年10月）她就因卵巢漿乳癌接受了手術(shù)，術(shù)后病理提示已處于中晚期（ⅢC期），又接受了6個(gè)周期的化療，之后定期復(fù)查。2016年1月，復(fù)查再次發(fā)現(xiàn)右下腹腫物，考慮腫瘤復(fù)發(fā)，經(jīng)專家評(píng)估后雍女士接受了第二次手術(shù)，減瘤滿意，術(shù)后又繼續(xù)化療了6個(gè)周期。這次治療結(jié)束1年后，雍女士又在復(fù)查中發(fā)現(xiàn)右下腹包塊，腫瘤再次復(fù)發(fā)，并伴有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，先化療了3周期，待腫瘤縮小后接受了第三次手術(shù)。雖然手術(shù)難度很大，經(jīng)過多學(xué)科協(xié)助，最終也達(dá)到了滿意減瘤，術(shù)后繼續(xù)化療了6周期，2018年1月治療結(jié)束。

在2020年8月，雍女士隨訪中發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物CA125持續(xù)進(jìn)行性升高，進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)盆腹腔多處轉(zhuǎn)移，病變范圍廣，專家聯(lián)合會(huì)診評(píng)估后認(rèn)為無再次手術(shù)機(jī)會(huì)，推薦她行BRCA1/2基因檢測(cè)，結(jié)果顯示BRCA2基因突變。雍女士在接受了8個(gè)周期化療后病灶部分緩解，從2021年3月開始口服奧拉帕利進(jìn)行維持治療，到目前為止身體狀況很好。

在全球范圍內(nèi)，每年大約有31萬的婦女確診卵巢癌。由于缺乏有效的篩查手段，又因早期癥狀不典型易被忽略，超過70%的卵巢癌患者確診時(shí)已是晚期，導(dǎo)致卵巢癌成為最致命的婦科癌癥，被稱作“婦癌之王”。高級(jí)別漿性卵巢癌（HGSC）是最常見的類型，晚期HGSC患者術(shù)后的5年生存率大約為41%，僅有約15%的患者有超過10年的生存期。那么，是什么因素決定雍女士能成為長(zhǎng)期幸存者呢？

初次手術(shù)減瘤越徹底，活得越長(zhǎng)

卵巢癌患者想要延長(zhǎng)生存期，初次手術(shù)治療是非常重要的。在腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)中，使病灶盡量達(dá)到無肉眼可見的殘留，在醫(yī)學(xué)上稱R0切除。研究顯示，卵巢癌手術(shù)做到R0時(shí)，患者平均生存期可以達(dá)到68個(gè)月；而腫瘤殘留灶≤1 cm（R1）時(shí)，平均生存期可以達(dá)40個(gè)月；當(dāng)腫瘤殘留灶>1cm（R2）時(shí)，則只有 33 個(gè)月。R0切除是婦科腫瘤醫(yī)生長(zhǎng)期以來一直不斷追求的目標(biāo)。

雍女士14年間接受了3次減瘤手術(shù)，每次手術(shù)醫(yī)生都盡力做到了R0切除，這正是延長(zhǎng)她生命的重要因素之一。那該如何達(dá)到R0呢？首先一定要到正規(guī)醫(yī)院，找婦科腫瘤醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估。手術(shù)前醫(yī)生需要通過CT/PET等檢查或腹腔鏡探查去判斷腫瘤受累器官和需要切除范圍。如果經(jīng)過評(píng)估后醫(yī)生認(rèn)為無法做到R0，則可以通過新輔助化療縮小瘤體后再行中間減瘤術(shù)達(dá)到R0。因?yàn)槁殉舶┐蠖鄶?shù)發(fā)現(xiàn)時(shí)已為中晚期，累及盆腹腔多處臟器，因此除切除子宮及雙附件，還要切除受累的大網(wǎng)膜、腹膜，以及術(shù)前影像學(xué)和術(shù)中探查到的可疑或增大的淋巴結(jié)，可能還會(huì)進(jìn)行腸切除、腸吻合及其他多處臟器切除等。隨著手術(shù)范圍的擴(kuò)大，能做到滿意減瘤的概率也會(huì)隨之增加，但需要注意的是，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)隨著擴(kuò)大切除范圍而增大，這就需要醫(yī)患之間的理解和信任。

注重規(guī)范化治療，定期復(fù)查

即便經(jīng)過手術(shù)，肉眼可見的腫瘤已經(jīng)被消滅，但癌細(xì)胞不一定已完全被清除。所以術(shù)后按時(shí)、足量、足療程的化療也很重要，化療結(jié)束再進(jìn)行靶向藥物維持治療。

筆者在臨床工作中經(jīng)常會(huì)遇見過這樣的患者：“我們家一個(gè)親戚得了癌癥，一直吃中藥，活了很長(zhǎng)，所以我也不想做手術(shù)和化療?！薄白隽艘淮位煟弊饔锰罅?，我不想再做了。”……這類患者往往沒有聽取醫(yī)生的治療建議，甚至聽信別人的“神藥秘方”而放棄了正規(guī)治療，而很快出現(xiàn)了腫瘤復(fù)發(fā)或鉑耐藥，這些都很令我們醫(yī)生惋惜。

此外，定期復(fù)查對(duì)腫瘤患者也很重要，不僅能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)當(dāng)下治療的療效及治療副反應(yīng)，還有利于早期發(fā)現(xiàn)癌癥的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。早發(fā)現(xiàn)、早治療，及時(shí)控制病情，有效防止病情惡化，是長(zhǎng)生存期患者的重要秘訣之一。一般來說，復(fù)查時(shí)間為前2年每2～4個(gè)月1次，第3～5年每4～6個(gè)月1次，5年后每6～12個(gè)月1次。如果是維持治療階段，應(yīng)該定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能及腫瘤標(biāo)志物等，有助于及時(shí)處理副反應(yīng)并調(diào)整藥量。

雍女士從2007年在我院治療后，遵醫(yī)囑定期返院復(fù)查，這也是她前兩次復(fù)發(fā)都能盡早被發(fā)現(xiàn)，在病灶孤立時(shí)就爭(zhēng)取手術(shù)切除機(jī)會(huì)的重要因素。

盡早做基因檢測(cè)，不可或缺

卵巢癌有一定的遺傳風(fēng)險(xiǎn)。目前認(rèn)為，約30%的卵巢癌的發(fā)病與遺傳因素相關(guān)，其中10%～25%為BRCA基因突變相關(guān)的卵巢癌，3%～6%與HR通路基因突變相關(guān)。因此，卵巢癌患者可以選擇BRCA1/2基因檢測(cè)和/或HRD（同源重組修復(fù)缺陷）檢測(cè)。目前研究發(fā)現(xiàn)攜帶BRCA1/2基因突變及HRD陽性的卵巢癌患者對(duì)以鉑類藥物為基礎(chǔ)的化療及PARP抑制劑有更高反應(yīng)率。因此，基因檢測(cè)可以幫助醫(yī)生制定精準(zhǔn)的治療方案、預(yù)測(cè)藥物療效、判斷預(yù)后。同時(shí)，婦女一生中（到70歲）中得卵巢癌的概率為1%～2%，而BRCA1和BRCA2胚系突變攜帶者發(fā)生卵巢癌的累積風(fēng)險(xiǎn)比分別比普通人群高風(fēng)險(xiǎn)高30倍和10倍，是卵巢癌的高危人群?；驒z測(cè)還能幫助卵巢癌患者及親屬評(píng)估遺傳風(fēng)險(xiǎn)，提前制定預(yù)防策略，包括預(yù)防性手術(shù)、口服避孕藥、密切隨訪等方法來預(yù)防卵巢癌。此外，對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)治療效果不理想的患者，參加臨床試驗(yàn)也是一個(gè)新希望，而檢測(cè)出某些基因突變者正適合參加臨床試驗(yàn)。

雍女士在2007年確診時(shí)，還未認(rèn)識(shí)到基因檢測(cè)的重要性，第三次復(fù)發(fā)出現(xiàn)多處轉(zhuǎn)移時(shí)無手術(shù)機(jī)會(huì)，在醫(yī)生建議下接受基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)存在BRCA2基因突變，繼續(xù)選擇含鉑方案化療，疾病得到控制，治療結(jié)束及時(shí)給予PARP抑制劑維持治療，獲得長(zhǎng)期存活。

全生命周期管理，維持治療要趁早

卵巢癌維持治療指的是完成初始手術(shù)或化療后，繼續(xù)應(yīng)用藥物等進(jìn)行治療，達(dá)到預(yù)防疾病復(fù)發(fā)、延長(zhǎng)無進(jìn)展生存期和總生存期的目的。卵巢癌的維持治療包括一線維持治療和復(fù)發(fā)后維持治療。卵巢癌一旦復(fù)發(fā)，通常不再可能治愈。因此，一線維持治療是卵巢癌患者獲得更好預(yù)后的關(guān)鍵。從2018年至今，卵巢癌一線維持治療在國內(nèi)外指南中的地位不斷強(qiáng)化。多項(xiàng)Ⅲ期臨床研究顯示，PARP抑制劑維持治療可顯著改善BRCA或同源重組缺陷陽性患者的無進(jìn)展生存時(shí)間。

復(fù)發(fā)性卵巢癌的維持治療主要針對(duì)鉑敏感復(fù)發(fā)患者，也就是治療結(jié)束大于6個(gè)月復(fù)發(fā)的患者。鉑敏感復(fù)發(fā)患者經(jīng)過含鉑化療達(dá)到完全或部分緩解后，進(jìn)行相應(yīng)的維持治療可以延長(zhǎng)無治療間隔時(shí)間，推遲復(fù)發(fā)時(shí)間。

雍女士第三次復(fù)發(fā)為鉑敏感復(fù)發(fā)，在行含鉑化療8周期后疾病部分緩解，又給予PARP抑制劑維持治療，目前已服藥2年2個(gè)多月，無腫瘤復(fù)發(fā)跡象。

保持積極樂觀心態(tài)，勇面腫瘤

延長(zhǎng)生存期不能單靠醫(yī)生，患者還需要有積極的心態(tài)、頑強(qiáng)的斗志，并建立健康的生活方式，多方共同努力才能促進(jìn)康復(fù)。

雍女士就是一個(gè)比較樂觀的人，她的朋友圈經(jīng)常曬美食、曬風(fēng)景、曬外孫，是個(gè)妥妥的“美食達(dá)人”“旅游達(dá)人”和“曬娃達(dá)人”，這些都在傳遞她對(duì)生活滿滿的熱情，讓人很難相信她曾是一名卵巢癌晚期患者。

希望所有癌癥患者都能以一顆堅(jiān)強(qiáng)的心去面對(duì)病情，像雍女士一樣收獲到好的結(jié)果。