經(jīng)皮骨鉤股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療股骨粗隆間骨折的療效及安全性

馬 超,宋礦朋,劉向林（衡水市第四人民醫(yī)院關(guān)節(jié)骨二科，河北 衡水 053000）

股骨粗隆間骨折屬于常見(jiàn)的創(chuàng)傷性疾病，是指股骨頸基底至小粗隆水平間的骨折，其在老年患者中發(fā)生率較高，多因摔倒后髖部受損而引起[1]。股骨粗隆間骨折多表現(xiàn)為肢體淤血、疼痛及腫脹，若不采取有效干預(yù)措施將會(huì)導(dǎo)致患側(cè)肢體短縮，出現(xiàn)畸形[2]。目前，骨折復(fù)位后常用的內(nèi)固定方式包括動(dòng)力髖螺釘[3]、股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation,PFNA）等，其中PFNA內(nèi)固定術(shù)的效果顯著，具有微創(chuàng)、固定效果好等優(yōu)勢(shì)[4]。經(jīng)皮骨鉤技術(shù)是一種新型的輔助復(fù)位技術(shù)，能夠有效矯正冠狀位骨折移位，獲得更為理想的手術(shù)效果[5]?；诖?，我們將經(jīng)皮骨鉤技術(shù)聯(lián)合PFNA 內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用于股骨粗隆間骨折患者的治療，以提升該類患者復(fù)位成功率，改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采用前瞻性研究方式，將2020 年6 月至2022 年6 月在我院骨科進(jìn)行手術(shù)治療的212 例股骨粗隆間骨折患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X 射線確診為股骨粗隆間骨折，Evans 分型為Ⅰ～Ⅲ型[6]；②符合相關(guān)手術(shù)指征；③首次骨折；④傷前未出現(xiàn)髖部疼痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、認(rèn)知異常；②合并惡性腫瘤；③存在嚴(yán)重的臟器功能異常；④患有關(guān)節(jié)炎、偏癱；⑤凝血功能異常。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將212 例患者分為觀察組與對(duì)照組，各106 例。觀察組中男64 例，女42 例；年齡43～75 歲，平均（65.20±8.36）歲；交通傷31例，摔傷43例，墜落傷32例；Evans分型Ⅰ型22 例，Ⅱ型54 例，Ⅲ型30 例。對(duì)照組男66 例，女40 例；年齡46～76 歲，平均（64.98±9.01）歲；交通傷29 例，摔傷44 例，墜落傷33 例；Evans 分型Ⅰ型24 例，Ⅱ型53 例，Ⅲ型29 例。2 組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的倫理審查標(biāo)準(zhǔn)[(2019)倫審第(11)號(hào)]，患者及其家屬對(duì)本研究均知情同意。

1.2 方法

所有患者全身麻醉后取仰臥位，將傷側(cè)臀部墊高，常規(guī)消毒鋪巾。對(duì)照組持續(xù)牽引并內(nèi)收、內(nèi)旋下肢進(jìn)行骨折閉合復(fù)位，通過(guò)C 型臂X 射線機(jī)正位透視骨折移位距離＞1 個(gè)皮質(zhì)厚度，由股骨矩并通過(guò)導(dǎo)向器指導(dǎo)閉合復(fù)位，而后進(jìn)行髓內(nèi)釘固定。觀察組使用經(jīng)皮骨鉤技術(shù)輔助復(fù)位，在助手持續(xù)牽引時(shí)，不另作切口，沿股骨大粗隆上方切口稍向下延長(zhǎng)2 cm，而后從闊筋膜張肌下方、臀中肌纖維前緣，通過(guò)手指引導(dǎo)靠股骨前側(cè)向內(nèi)下斜行置入骨鉤至骨折近端，進(jìn)行牽拉復(fù)位。在正位與側(cè)位透視下皮質(zhì)之間距離均＜1 個(gè)皮質(zhì)厚度則復(fù)位成功。2 組患者均采用克氏針臨時(shí)固定，于股骨大粗隆上方選取進(jìn)針點(diǎn)，將導(dǎo)針置入股骨髓腔，開(kāi)口，選取長(zhǎng)度與直徑合適的主釘，將其置入髓腔內(nèi)，選取合適的前傾角于股骨頸中下三分之一處置入導(dǎo)針，并置入適當(dāng)?shù)穆菪镀?，安置遠(yuǎn)端螺釘并安裝螺帽。透視檢查復(fù)位固定成功后，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比2 組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、開(kāi)始負(fù)重時(shí)間及骨折愈合時(shí)間等手術(shù)與康復(fù)相關(guān)指標(biāo)。比較2組術(shù)前及術(shù)后1、2個(gè)月Harris評(píng)分及Barthel指數(shù)評(píng)分。Harris 評(píng)分[7]包括疼痛、功能、活動(dòng)范圍3 個(gè)方面，總分為100 分，70 分以下為功能恢復(fù)差，70～79 分為中，80～89 分為良，90～100 為優(yōu)。Barthel 指數(shù)評(píng)分[8]包括大小便、吃飯、穿衣、行走及上下樓梯等內(nèi)容，總分100 分，分?jǐn)?shù)越高代表功能越好。觀察2 組繼發(fā)性骨折、髖內(nèi)翻畸形、螺釘切出、主釘退釘、切口感染、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量方差分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)與康復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較

2 組患者術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)后住院時(shí)間、開(kāi)始負(fù)重時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組患者手術(shù)與康復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較（x-±s，n=106）

2.2 2組患者不同時(shí)點(diǎn)Harris評(píng)分比較

重復(fù)測(cè)量方差結(jié)果表明，2組患者不同時(shí)點(diǎn)Harris評(píng)分以時(shí)間因素為源、以組別為源的主體間效應(yīng)及以時(shí)間與組別交互為源的主體內(nèi)效應(yīng)間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2 組患者術(shù)前Harris 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后1、2個(gè)月Harris評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 2組患者不同時(shí)點(diǎn)Harris評(píng)分比較（x-±s，n=106，分）

2.3 2組患者不同時(shí)點(diǎn)Barthel指數(shù)評(píng)分比較

重復(fù)測(cè)量方差結(jié)果表明，2 組患者不同時(shí)點(diǎn)Barthel 指數(shù)評(píng)分以時(shí)間因素為源、以組別為源的主體間效應(yīng)及以時(shí)間與組別交互為源的主體內(nèi)效應(yīng)間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2 組患者術(shù)前Barthel 指數(shù)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后1、2 個(gè)月Barthel 指數(shù)評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 2組患者不同時(shí)點(diǎn)Barthel指數(shù)評(píng)分比較（x-±s，n=106，分）

2.4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較結(jié)果[n=106，例（%）]

3 討論

隨著社會(huì)老齡化的加劇，股骨粗隆間骨折的發(fā)生率居高不下，已成為危害老年健康的重要疾病之一[9]。老年群體一旦出現(xiàn)骨折，若不及時(shí)采取干預(yù)措施將導(dǎo)致永久性后遺癥，影響其日常生活，威脅其生命健康[10]。對(duì)于股骨粗隆間骨折患者主要采取保守治療或手術(shù)治療，但保守治療效果有限，無(wú)法達(dá)到滿意的治療效果[11]。手術(shù)治療的效果更為理想，對(duì)患者生活質(zhì)量影響小。PFNA 內(nèi)固定術(shù)是目前應(yīng)用較為廣泛的手術(shù)方式，其使用的PFNA 具有穩(wěn)定支撐及抗旋轉(zhuǎn)的雙重作用，可提升骨折復(fù)位效果[12]。本研究在PFNA 內(nèi)固定的基礎(chǔ)上應(yīng)用了經(jīng)皮骨鉤技術(shù)，獲得了較好的治療效果。

本研究對(duì)比了單純PFNA 內(nèi)固定術(shù)與經(jīng)皮骨鉤PFNA 內(nèi)固定術(shù)治療股骨粗隆間骨折的療效，結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)，術(shù)后住院時(shí)間、開(kāi)始負(fù)重時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均較對(duì)照組短，表明雖然PFNA 內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮骨鉤技術(shù)輔助進(jìn)行復(fù)位導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，但并未影響患者術(shù)后康復(fù)的速度。分析認(rèn)為本研究納入的患者主要為冠狀位位移股骨粗隆間骨折患者，經(jīng)皮骨鉤技術(shù)能夠直接、有效復(fù)位，明顯提高冠狀位上骨折移位的矯正效果，在牽拉復(fù)位時(shí)盡可能達(dá)到解剖復(fù)位[13]；同時(shí)通過(guò)恢復(fù)患者內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)連續(xù)性，對(duì)其內(nèi)側(cè)柱支撐力進(jìn)行重建，能夠促進(jìn)愈合，因此患者的術(shù)后康復(fù)進(jìn)程迅速[14]。本研究重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果表明，2組患者不同時(shí)點(diǎn)的Harris評(píng)分及Barthel 指數(shù)評(píng)分差異均具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且觀察組術(shù)后1、2 個(gè)月Harris 評(píng)分及Barthel 指數(shù)評(píng)分均較對(duì)照組高，表明采取經(jīng)皮骨鉤PFNA 內(nèi)固定術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能及關(guān)節(jié)功能障礙改善效果更佳。這可能是因?yàn)楣钦蹚?fù)位效果是決定骨折內(nèi)固定后穩(wěn)定性的關(guān)鍵，骨折復(fù)位后恢復(fù)穩(wěn)定是患者盡早出院及盡快進(jìn)行功能鍛煉的基礎(chǔ)[15]，本研究納入的股骨粗隆間骨折患者復(fù)位滿足正位及側(cè)位皮質(zhì)間距離＜1 個(gè)皮質(zhì)厚度的標(biāo)準(zhǔn)，在加入了經(jīng)皮骨鉤技術(shù)后顯著提升了手術(shù)效果，復(fù)位效果理想，因此該組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能更佳，功能障礙改善更顯著。除此之外，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率較對(duì)照組低，提示經(jīng)皮骨鉤PFNA 內(nèi)固定術(shù)的安全性更好，這歸功于經(jīng)皮骨鉤技術(shù)的復(fù)位效果顯著，該技術(shù)有助于骨質(zhì)間形成穩(wěn)定的錨定，有效防止了髖內(nèi)翻畸形等發(fā)生，通過(guò)對(duì)骨折移位進(jìn)行矯正，提高了內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)連續(xù)性，使支撐力上升，從而降低了繼發(fā)性骨折等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，為患者康復(fù)創(chuàng)造了良好的條件。

綜上所述，經(jīng)皮骨鉤PFNA 內(nèi)固定術(shù)治療股骨粗隆間骨折的效果理想，能夠有效改善髖關(guān)節(jié)功能及功能障礙，加速患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。但本研究還存在一些不足，未對(duì)患者的遠(yuǎn)期臨床療效進(jìn)行評(píng)估，且納入的樣本量有限，在今后將會(huì)進(jìn)一步加大樣本量深入研究。