腦電圖檢查在功能性大腦半球切除術(shù)中的應(yīng)用

崔晨晨,肖其華,崔桂云,唐 海,王小鵬,崔程程,龔向瑤,周曼莉（.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院功能神經(jīng)外科，江蘇 徐州 000；.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院癲癇中心，江蘇 徐州 000）

Dandy在1928年首次實(shí)施解剖學(xué)大腦半球切除術(shù)治療藥物難治性癲癇，效果滿意[1]。1974 年Rasmussen采用功能性大腦半球切除術(shù)代替解剖學(xué)大腦半球切除術(shù)，癲癇得到滿意控制，而且并發(fā)癥較解剖學(xué)大腦半球切除術(shù)減少[2]。至今該術(shù)式仍被用于一些特殊類型癲癇的治療，其治療藥物難治性癲癇患者的有效率為60%～90%[3]，而且多數(shù)患者術(shù)后智力障礙得到改善，精神癥狀好轉(zhuǎn)。但臨床上仍有一部分患者手術(shù)療效不佳，可能不適合行大腦半球切除術(shù)。腦電圖（electroencephalogram,EEG）檢查是癲癇術(shù)前評(píng)估、術(shù)中監(jiān)測(cè)、術(shù)后隨訪的重要手段，通過(guò)術(shù)前發(fā)作間期及發(fā)作期EEG 特征結(jié)合影像學(xué)檢查篩選出適合行半球切除術(shù)的患者非常重要。對(duì)比分析術(shù)中皮層及深部EEG檢查結(jié)果與術(shù)前頭皮EEG，可深入了解此類患者的EEG 特征。術(shù)后EEG 演變分析可從電生理角度觀察腦功能重塑，從而預(yù)測(cè)手術(shù)的長(zhǎng)期療效。半球病變癲癇患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的EEG 演變特征及EEG（與影像學(xué)結(jié)合）與手術(shù)療效的關(guān)系尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究通過(guò)回顧性分析行功能性大腦半球切除術(shù)患者的EEG 資料，探討各種病因所致半球病變引起藥物難治性癲癇患者的EEG 特征，分析術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后EEG在預(yù)測(cè)癲癇發(fā)作控制效果上的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2008 年1 月至2018 年9 月于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院功能神經(jīng)外科和癲癇中心行功能性大腦半球切除術(shù)的46 例患者的EEG 資料，其中男27例，女19例；年齡25個(gè)月至31歲，平均（16±3）歲；病程25～361 個(gè)月，平均（78±11）個(gè)月；先天性病因19 例，后天病因27 例；局灶性發(fā)作（伴或不伴意識(shí)障礙）8 例，全面性發(fā)作9 例，多種形式混合發(fā)作29 例。所有患者確診癲癇發(fā)作后規(guī)律服用抗癲癇藥（AEDs）均超過(guò)2 年，術(shù)前用藥種類平均（2.5±0.9）種，一線治療藥物為丙戊酸鈉、卡馬西平等，二線為奧卡西平、左乙拉西坦和拉莫三嗪等。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①規(guī)律服藥情況下發(fā)作頻率為2 次/月至25 次（或簇）/月；②發(fā)作間期檢測(cè)到節(jié)律性癲癇樣放電（尖波、棘波及尖慢波等），伴背景波幅低節(jié)律紊亂及慢波增多；③影像學(xué)檢查（磁共振癲癇序列、腦代謝PET-CT）可見(jiàn)異常。

1.2 手術(shù)方法

患者全身麻醉下取“U”形額顳瓣開(kāi)顱，打開(kāi)硬膜后使用顱內(nèi)電極進(jìn)行探測(cè)，采用功能性大腦半球切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，主要包括四個(gè)步驟：顳葉及其內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)切除；中央?yún)^(qū)及島葉皮質(zhì)切除；胼胝體全層切開(kāi)；額葉及枕葉皮質(zhì)離斷。

1.3 EEG檢查

術(shù)前行視頻腦電圖（video-electroencephalogram，V-EEG）檢查，46 例均在發(fā)作間期檢測(cè)到節(jié)律性癲癇樣放電（尖波、棘波及尖慢波等），伴背景波幅低節(jié)律紊亂及慢波增多，其中42 例監(jiān)測(cè)到3 次以上慣常發(fā)作，3例監(jiān)測(cè)到2次發(fā)作，1例1次發(fā)作。術(shù)中采用皮層及深部電極進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)皮質(zhì)用16導(dǎo)柵狀電極廣泛探測(cè)，對(duì)海馬及杏仁核行4 導(dǎo)深部電極監(jiān)測(cè)。于術(shù)后4 d（46 例）、3 個(gè)月（28 例）或6 個(gè)月（18 例）采用V-EEG 監(jiān)測(cè)24 h，均為發(fā)作間期EEG，未采集到發(fā)作期。

1.4 療效評(píng)價(jià)

術(shù)后門診隨訪2～12 年，平均6.2 年。根據(jù)國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟[4](International League Against Epilepsy，ILAE)2001 分級(jí)法，將癲癇術(shù)后療效分為6 級(jí)：1 級(jí)完全沒(méi)有發(fā)作，無(wú)先兆；2 級(jí)僅有先兆發(fā)作，無(wú)其他發(fā)作形式；3級(jí)每年有1～3 d的發(fā)作日，有或無(wú)先兆；4級(jí)每年有4 d的發(fā)作日，較基線發(fā)作日減少50%，有或無(wú)先兆；5 級(jí)較基線發(fā)作日減少不足50%，到增加100%，有或無(wú)先兆；6級(jí)較基線發(fā)作日增加超過(guò)100%，有或無(wú)先兆。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 EEG檢查結(jié)果

依據(jù)術(shù)前V-EEG 檢查EEG 側(cè)向性不同分為3 組[5]：A 組，同側(cè)EEG 異常9 例（19.6%），即發(fā)作起始于手術(shù)側(cè)半球或雖然起始無(wú)側(cè)向性但發(fā)作間期放電均位于手術(shù)同側(cè)半球；B 組，無(wú)側(cè)向性EEG 異常31 例（67.4%），即發(fā)作期及發(fā)作間期雙側(cè)半球均受累，無(wú)明顯側(cè)向性差別；C 組，對(duì)側(cè)EEG 異常6 例（13.0%），即發(fā)作起始于手術(shù)對(duì)側(cè)半球或雖然發(fā)作起始無(wú)側(cè)向性但發(fā)作間期放電均位于手術(shù)對(duì)側(cè)半球。術(shù)中皮層及深部EEG 結(jié)果顯示，46 例患者中，35 例（76.1%）在額頂區(qū)中央前后回附近監(jiān)測(cè)到持續(xù)癲癇放電，4 例（8.7%）在顳葉及海馬區(qū)放電，7 例（15.2%）未監(jiān)測(cè)到放電。V-EEG 監(jiān)測(cè)患者術(shù)后14 d、3 個(gè)月、6 個(gè)月放電情況見(jiàn)表1。

表1 患者術(shù)后EEG結(jié)果（例）

2.2 手術(shù)療效

術(shù)后癲癇發(fā)作消失37 例（ILAE I 級(jí)，占80.4%），癲癇仍有發(fā)作9 例（19.6%）。后天性患者無(wú)發(fā)作率明顯高于先天性患者（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 不同病因術(shù)后療效比較[例（%）]

2.3 EEG與療效比較

術(shù)前V-EEG：A 組8 例（88.9%）無(wú)發(fā)作，B 組24 例（77.4%）無(wú)發(fā)作，C 組5例（83.3%）無(wú)發(fā)作，3組無(wú)發(fā)作率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)中EEG：39例（35 例在額頂區(qū)，4 例在顳葉及海馬區(qū)）監(jiān)測(cè)到手術(shù)側(cè)放電的患者中，術(shù)后37例（89.7%）無(wú)發(fā)作；7例未監(jiān)測(cè)到放電的患者中，僅2例（28.6%）無(wú)發(fā)作，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后EEG：術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月對(duì)側(cè)放電的患者共9例，隨訪2年以上均出現(xiàn)癲癇發(fā)作。

3 討論

一側(cè)大腦半球的彌散性病變往往導(dǎo)致藥物難治性癲癇，功能性大腦半球切除術(shù)可有效控制癲癇發(fā)作，阻斷健側(cè)大腦的繼發(fā)性損害，從而改善患者的認(rèn)知功能。Kim 等[6]回顧了600 多篇行大腦半球切除術(shù)的文獻(xiàn)，得出先天性病因(如巨腦回、皮質(zhì)發(fā)育畸形、裂腦畸形等)患者術(shù)后癲癇發(fā)作的控制效果較后天獲得性病因(如腦出血與梗死、腦外傷、Rasmussen 腦炎等)差的結(jié)論。本研究9 例效果差的患者中有8 例是先天發(fā)育異常，與上述研究結(jié)果基本一致。

術(shù)前V-EEG 是癲癇評(píng)估的重要手段，但用其預(yù)測(cè)術(shù)后發(fā)作控制效果尚有爭(zhēng)議[7-8]。研究顯示，頭皮EEG在術(shù)前定側(cè)評(píng)估中價(jià)值不高[9]，本研究亦發(fā)現(xiàn)僅19.6%的患者能定位病變側(cè)，80.4%的患者側(cè)向性不明甚至在病變對(duì)側(cè)。半球病變EEG 定位側(cè)向性不準(zhǔn)確已成為其主要特征之一，但并不影響半球切除術(shù)的療效。越來(lái)越多的研究證實(shí)，EEG 表現(xiàn)為全面性或彌散性放電甚至對(duì)側(cè)獨(dú)立放電的患者術(shù)后癲癇控制效果與局限于病變側(cè)放電的患者沒(méi)有區(qū)別，癲癇發(fā)作都能得到良好控制[10-11]，本研究中A 組、B 組、C 組無(wú)發(fā)作率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，也證實(shí)了這一點(diǎn)。Young 等[10]就這種矛盾性EEG 起始特征的原因提出了以下觀點(diǎn)：①放電雖然起始于患側(cè)，但因?yàn)椴∽儌?cè)缺乏足夠數(shù)量的神經(jīng)纖維及神經(jīng)元，放電只有快速擴(kuò)散到健側(cè)才能被記錄到，因此頭皮EEG 表現(xiàn)為健側(cè)異常；②癲癇灶位于萎縮或損傷皮層的深處，出現(xiàn)一種低波幅、快節(jié)律發(fā)作起源模式，這種低波幅無(wú)法被常規(guī)EEG 檢測(cè)到；③起源空間分布形成切線偶極子或斜向偶極子，中線旁的斜向偶極子可定位在對(duì)側(cè)半球。但有研究發(fā)現(xiàn)，EEG 出現(xiàn)下列兩種情況術(shù)后癲癇控制效果差：其一，發(fā)作間期EEG 表現(xiàn)為雙側(cè)獨(dú)立的放電起源，同時(shí)發(fā)作期EEG 顯示雙側(cè)半球起始，提示對(duì)側(cè)存在獨(dú)立的癲癇灶；其二，健側(cè)半球EEG 背景慢波顯著增多，往往提示對(duì)側(cè)半球存在結(jié)構(gòu)性或功能性損害[9]。MR上往往顯示對(duì)側(cè)存在病變或PET 上有低代謝區(qū)。本研究并未發(fā)現(xiàn)這些情況，可能是納入的患者影像學(xué)檢查在對(duì)側(cè)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯病變，說(shuō)明術(shù)前EEG 與影像學(xué)檢查結(jié)合預(yù)測(cè)療效的價(jià)值更高。

本研究術(shù)中EEG 顯示，76.1%的患者癇性放電位于手術(shù)側(cè)額頂葉中央前后回附近，提示大多數(shù)半球病變癲癇發(fā)作起源于中央?yún)^(qū)。EEG 放電與手術(shù)療效對(duì)比結(jié)果顯示，7 例未發(fā)現(xiàn)癲癇放電的患者中，術(shù)后5 例仍有發(fā)作，而發(fā)現(xiàn)癲癇放電的39 例患者中，僅2 例存在術(shù)后發(fā)作。造成療效差異的原因可能是術(shù)中EEG未發(fā)現(xiàn)放電提示對(duì)側(cè)存在獨(dú)立的致癇灶，故術(shù)中EEG對(duì)手術(shù)療效有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。雖然功能性大腦半球切除術(shù)的手術(shù)步驟相對(duì)固定，但術(shù)中EEG 對(duì)具體手術(shù)方法的選擇仍然有一定的指導(dǎo)意義。

研究顯示，術(shù)后早期（2周內(nèi)）行頭皮EEG 檢查，除手術(shù)側(cè)慢波增多外基本與術(shù)前發(fā)作間期一致，只有極少數(shù)患者恢復(fù)正常[12]。我們認(rèn)為，術(shù)后晚期（3 個(gè)月或6個(gè)月）行EEG 檢查放電形式會(huì)發(fā)生明顯變化，大多數(shù)患者從對(duì)側(cè)放電演變成手術(shù)側(cè)放電，這往往提示預(yù)后較好。如果由無(wú)癲癇放電或手術(shù)側(cè)放電演變成對(duì)側(cè)放電，往往提示預(yù)后不佳。

綜上，EEG 檢查在下列情況下可能提示功能性大腦半球切除術(shù)治療癲癇療效不佳：術(shù)前EEG 發(fā)作間期健側(cè)存在背景慢波及發(fā)作期對(duì)側(cè)有獨(dú)立的癲癇起源灶，但要結(jié)合影像學(xué)檢查；術(shù)中皮層及深部EEG 未監(jiān)測(cè)到手術(shù)側(cè)放電；術(shù)后晚期EEG 發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)存在獨(dú)立的癇性放電。